角膜保護劑在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應用價值觀察

周凌霄邵蕾周金瓊魏文斌

目的探討角膜保護劑在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應用價值。方法設計隨機化臨床實驗。2015年12月至2016年6月在北京同仁醫(yī)院眼科由同一術(shù)者行玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)患者57例(57只眼)，隨機分為觀察組29只眼，對照組28只眼。觀察組術(shù)中使用角膜保護劑(CP)覆蓋并滋潤角膜表面，避免角膜干燥。對照組術(shù)中使用眼用平衡鹽液點眼保持角膜濕潤。主要指標術(shù)中記錄手術(shù)時間及使用角膜保護劑次數(shù)，術(shù)后第1天裂隙燈顯微鏡觀察角膜情況，行角膜熒光素染色檢查并評分。結(jié)果術(shù)后第1天觀察組角膜熒光素染色結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，評分兩組有顯著統(tǒng)計學差異。結(jié)論角膜保護劑可以在玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)中安全使用，能夠長效保持角膜濕潤，優(yōu)化手術(shù)進程，提升患者的舒適感。

角膜保護劑；玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)；角膜上皮功能障礙

近年來，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)已經(jīng)成為了治療眼后節(jié)疾病的重要治療方法，手術(shù)能夠顯著提高患者視功能，取得良好的治療效果。但由于需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的患者病情多較復雜，手術(shù)技巧難度較大，術(shù)中及術(shù)后常發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥，將直接影響術(shù)后視力及手術(shù)效果，所以如何減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者術(shù)中、術(shù)后不適感，提高手術(shù)效果引起了手術(shù)醫(yī)師的高度重視。其中因角膜上皮功能障礙所致的角膜上皮水腫與持續(xù)性上皮脫落不但可以導致術(shù)中手術(shù)野清晰度下降，影響手術(shù)醫(yī)師操作，也可導致患者術(shù)后眼痛、眼部異物感及視功能恢復不理想等結(jié)果。

角膜保護劑(cornea protect,CP)是透明、無菌、等張的粘性溶液，溶液含有(23±2.3)mg/ml羥丙基甲基纖維素(HPMC)溶液,以及NaCl、KCl、CaCl2、乳酸和注射用水，曾有試驗證明HPMC在眼內(nèi)使用是安全的。本研究中，我們將角膜保護劑用于眼球表面，對其在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的角膜保護等功能進行臨床觀察，為減少手術(shù)源性角膜上皮功能障礙等并發(fā)癥提供新的方法。

資料與方法

一、一般資料

選取2015年12月至2016年6月在北京同仁醫(yī)院眼科由同一術(shù)者行玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)患者57例(57只眼)，原發(fā)病包括視網(wǎng)膜脫離、糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑裂孔、黃斑前膜、硅油眼等，術(shù)前裂隙燈檢查排除嚴重眼表疾病。 所有患者隨機分為觀察組及對照組，其中觀察組29只眼，對照組28只眼。觀察組術(shù)中使用角膜保護劑覆蓋并滋潤角膜表面，避免角膜干燥。對照組術(shù)中使用眼用平衡鹽液點眼保持角膜濕潤。

二、方法

1.圍術(shù)期處理:術(shù)前3 d予以0.3%妥布霉素滴眼液眼液( 托百士) 點眼，麻醉使用鹽酸丙美卡因( 愛爾卡因) 點眼3次表面麻醉并聯(lián)合球后神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中聚維酮碘消毒結(jié)膜囊后生理鹽水沖洗后開始手術(shù)。主要手術(shù)均為玻璃體切除術(shù)或玻璃體腔硅油取出術(shù)，采用標準玻璃體切除三通道切口，可能聯(lián)合玻璃體注氣、硅油填充、視網(wǎng)膜光凝術(shù)等。術(shù)后涂妥布霉素地塞米松眼膏( 典必殊) 包眼。術(shù)后1 d解除包扎，給予抗感染、抗炎治療。

2.觀察指標:觀察組術(shù)中記錄手術(shù)時間及使用角膜保護劑次數(shù)，計算使用角膜保護劑平均間隔時間。對照組記錄手術(shù)時間，術(shù)中根據(jù)角膜干燥情況使用眼用平衡鹽點眼。術(shù)后第1天裂隙燈顯微鏡觀察角膜情況，行角膜熒光素染色檢查并評分：將熒光素鈉眼科檢查試紙用生理鹽水稀釋后接觸下瞼穹隆部，裂隙燈鈷藍光下觀察角膜熒光染色情況，評分標準為: 將角膜分為 4 個象限，每個象限為0～3分，0 分為無染色，1 分為 1～30個點狀著色，2分為>30 個點狀著色但未融合，3分為出現(xiàn)點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等?？偡譃?～12分[1]。常規(guī)行眼前節(jié)照相。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

觀察組與對照組均可以保持屈光間質(zhì)清晰，順利完成手術(shù)，手術(shù)時長無顯著統(tǒng)計學差異。觀察組術(shù)中平均使用角膜保護劑次數(shù)為3.3次，約13.3 min使用1次。術(shù)后第1天角膜熒光素染色評分兩組有顯著統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 觀察組與對照組手術(shù)時間、術(shù)后第1天角膜熒光素染色結(jié)果

討 論

良好的視野清晰度是眼科手術(shù)成功的關(guān)鍵，角膜上皮功能障礙所致的角膜上皮水腫與持續(xù)性上皮脫落不但可以導致術(shù)中手術(shù)野清晰度下降，影響手術(shù)醫(yī)師操作，也可導致患者術(shù)后眼痛、眼部異物感及視功能恢復不理想等結(jié)果[2]?？梢疳t(yī)源性角膜上皮功能障礙的手術(shù)幾乎涵蓋大部分的眼科手術(shù)，如：角膜移植術(shù)、眼瞼及結(jié)膜手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)、眼肌手術(shù)等。其中由于玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)導致醫(yī)源性角膜上皮功能障礙的原因可能有以下幾種[2，3]：(1)藥物對眼表的毒性作用：患者在手術(shù)前使用抗生素滴眼液點眼、聚維酮碘清潔結(jié)膜囊，術(shù)中使用表面麻醉劑，均可能損傷角膜上皮。(2)術(shù)中對角膜上皮保護不夠：玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)為了保持術(shù)野清晰及角膜濕潤，通常使用眼用平衡鹽沖洗保護角膜。傳統(tǒng)的眼底觀察系統(tǒng)為接觸鏡系統(tǒng)，反復取放接觸鏡和頂壓鞏膜導致角膜變形、皺褶時均會摩擦角膜上皮，有角膜上皮損傷的風險，甚至角膜上皮持續(xù)水腫時為保持屈光間質(zhì)清晰可能會刮除角膜上皮[4]?，F(xiàn)代非接觸式廣角鏡系統(tǒng)則對視野清晰度要求更高，需要助手頻繁沖洗角膜，一旦角膜出現(xiàn)干燥斑，淚膜前表面傾向于無規(guī)則地反射更多光線，術(shù)野中會出現(xiàn)角膜映光瑕疵，影響手術(shù)精細操作。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)一般難度較大，手術(shù)時間相對較長，術(shù)中做到良好的角膜上皮保護難度較大。(3)手術(shù)顯微鏡強光過度照射,反復沖洗角膜表面也可以導致眼表穩(wěn)定性下降、角膜上皮功能障礙，增加術(shù)后眼部的不適感。在所有引起醫(yī)源性角膜上皮功能障礙的原因中，術(shù)中對角膜上皮的保護最為重要，是手術(shù)助手的重要工作，曾有研究隨機對45例患者計算角膜干燥斑出現(xiàn)時間，平均為41.73 s，實際工作中助手大約1～2 min就會沖洗角膜1次[5，6]，頻繁沖洗不但會角膜影響術(shù)者的手術(shù)進程，造成手術(shù)中斷，并且會增加的助手的工作量，極大影響助手其他手術(shù)操作的配合，延長了手術(shù)時間。

角膜保護劑是一種透明、無菌、等張的黏性溶液 ，主要成分為2%的高純藥用級別羥丙基甲基纖維素，輔劑為NaCl、KCl、CaCl2、乳酸和注射用水 ，不含有防腐劑，是一款已經(jīng)被證明安全性的眼科用物質(zhì)。羥丙基甲基纖維素臨床中已廣泛用于前房內(nèi)保護角膜內(nèi)皮及眼內(nèi)組織或做為人工淚液應用于眼表疾病。

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)當中使用角膜保護劑涂抹于角膜表面替代以往的眼用平衡鹽沖洗角膜具備以下幾個優(yōu)點：(1)角膜保護劑具有良好的彌散性能，角膜上皮涂抹后約2 s即可全部覆蓋并均勻分布于角膜表面，形成平坦的液體界面，極少有氣泡的出現(xiàn)，且屈光狀態(tài)良好。在使用非接觸式廣角鏡時可改善成像質(zhì)量，有助于精細的手術(shù)操作。在使用傳統(tǒng)接觸鏡時角膜保護劑能夠減少鏡面和鏡環(huán)對角膜上皮的摩擦，放置鏡片時不容易出現(xiàn)氣泡，手術(shù)操作時結(jié)膜囊內(nèi)血液不容易進入鏡底與角膜之間，保證了視野的清晰，給手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。(2)角膜保護劑有良好的粘附性能，所以可以在眼表形成長效保護層。Chen[7]等曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)中角膜保護劑與眼用平衡鹽對角膜的潤滑程度相似，但角膜保護劑的使用頻率僅為眼用平衡鹽的1/10，這就極大減少了助手的工作量，減少因角膜沖洗造成的手術(shù)中斷，縮短了手術(shù)時間；對于那些特別敏感的患者，也可以減少頻繁沖洗角膜帶來的不適感。在本研究中觀察組術(shù)中約13.3 min使用1次角膜保護劑，較以往使用眼用平衡鹽的頻率大大降低。(3)角膜保護劑在預防術(shù)后角膜上皮功能障礙、維持角膜上皮的完整性上也有很大的優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后角膜熒光素染色平均得分差異有顯著性。角膜上皮功能障礙不但能增加患者術(shù)后眼部的不適感，也會增加感染的風險、延長修復期。角膜保護劑在術(shù)中對角膜具有良好的保護作用，且它本身已經(jīng)作為人工淚液安全應用于臨床，所以術(shù)后無需沖洗角膜，可以讓其繼續(xù)發(fā)揮持久滋潤角膜的作用，使術(shù)后發(fā)生角膜上皮功能障礙的風險大幅降低。

綜上所述，角膜保護劑可以在玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)中用于眼球表面，能夠長效保持角膜濕潤，優(yōu)化手術(shù)進程，提升患者的舒適感。

[1] 中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組: 干眼臨床診療專家共識( 2013年) : 中華眼科雜志，2013，49:73-75.

[2] 陳家祺, 袁進. 重視手術(shù)源性干眼及其治療. 眼科, 2008, 17:151-153.

[3] Garciavalenzuela E, Abdelsalam A, Eliott D, et al. Reduced need for corneal epithelial debridement during vitreo-retinal surgery using two different viscous surface lubricants.Am J Ophthalmol,2003,136:1062-1066.

[4] 趙巧丹. 玻璃體切割手術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析. 吉林大學, 2008.

[5] 周建義, 李華, 閆秀偉,等. 黏彈劑對白內(nèi)障術(shù)中保護角膜上皮的臨床觀察. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志, 2002, 24:96-96.

[6] Arshinoff S A, Khoury E. HsS versus a balanced salt solution as a corneal wetting agent during routine cataract extraction and lens implantation.J Cataract Refract Surg,1997,23:1221-1225.

[7] Chen Y A, Hirnschall N, Findl O. Comparison of corneal wetting properties of viscous eye lubricant and balanced salt solution to maintain optical clarity during cataract surgery.J Cataract Refract Surg,2011,37:1806-1808.

Valueofcorneaprotectionduringvitreoretinalsurgery

ZhouLingxiao,ShaoLei,ZhouJinqiong.

DepartmentofOphthalmology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,Xi’an,Shanxi710077;WeiWenbin.TongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

ObjectiveTo investigate the value of cornea protection in the vitreoretinal surgery.MethodsRandomized clinical trial. 57 eyes of 57 patients were included in the study. Patients

vitreoretinal surgery by a same surgeonbetween December 2015 and June 2016. they were randomly divided into observation group(29 eyes) and control group(28 eyes).Cornea protect agent (CP) was used to keep the cornea moist in thesurgery in observation group, and BBS was used instead in control group. Surgery operation time and frequency of CP were recorded. Fluorescein staining was used to assessthe cornea on the first postoperative day.ResultsA significant difference in fluorescein staining was observed between the two groups.ConclusionsCP can be safely used in vitreoretinal surgery to keep the cornea moist for a long time and to improve the patient's comfort.

Cornea Protect; Vitreoretinal surgery;Corneal epithelial dysfunction

[JClinOphthalmol,2017,25:447]

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.05.021

710077 西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科(周凌霄、邵蕾、周金瓊)；首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院(魏文斌)

魏文斌(Email:weiwenbintr@163.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：447]

(收稿：2017-03-25)