紀(jì) 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 廖清池,徐 冰, 張 晶, 張建秋

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

不同途徑注射前列腺素E1對急性非ST段抬高型心肌梗死行早期介入治療術(shù)的預(yù)后評價

紀(jì) 軍, 何勝虎, 陳 述, 徐日新, 劉曉東, 廖清池,徐 冰, 張 晶, 張建秋

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的探討經(jīng)冠脈和經(jīng)外周靜脈注射前列腺素E1對急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者早期(發(fā)病24 h以內(nèi))經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后即刻療效及主要心臟不良事件(MACE)的影響。方法選取本院136例診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死的住院患者，均于發(fā)病24 h內(nèi)行早期PCI治療。隨機(jī)分為經(jīng)冠脈注射組、經(jīng)外周靜脈注射組和常規(guī)治療組，隨訪9個月，比較3組患者PCI術(shù)中發(fā)生無復(fù)流或者慢血流的情況，住院期間和隨訪9個月期間發(fā)生心絞痛、心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建率、再發(fā)心肌梗死以及心源性死亡等主要心臟不良事件(MACE)的情況。比較PCI術(shù)后9個月左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)的變化情況。結(jié)果PCI術(shù)中校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù)(CTFC)、TIMI心肌灌注分級(TMP)為經(jīng)冠脈注射組顯著優(yōu)于經(jīng)外周靜脈注射組和常規(guī)治療組(P<0.05), 經(jīng)外周靜脈注射組顯著優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。隨訪9個月后查超聲心動圖, LVDd為經(jīng)冠脈注射組<經(jīng)外周靜脈注射組<常規(guī)治療組(P<0.05)。比較LVEF, 經(jīng)冠脈注射組>經(jīng)外周靜脈注射組>常規(guī)治療組(P<0.05)?？侻ACE發(fā)生率為經(jīng)冠脈注射組顯著少于經(jīng)外周靜脈注射組和常規(guī)治療組(P<0.05), 而經(jīng)外周靜脈注射組較常規(guī)治療組有減少(P>0.05), 3組均無死亡事件。結(jié)論對于NSTEMI患者早期PCI時，經(jīng)冠脈內(nèi)注射和經(jīng)外周靜脈注射前列腺素E1, 術(shù)中均能獲得更好的心肌微循環(huán)再灌注，經(jīng)冠脈內(nèi)注射可顯著減少心臟不良事件的發(fā)生。

急性非ST段抬高型心肌梗死; 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療; 校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù); TIMI心肌灌注分級; 前列腺素E1

急性心肌梗死(AMI)包括急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI), 其中急性非ST段抬高型心肌梗死約占所有急性心肌梗死患者的59.1%[1]。由于其發(fā)病病理基礎(chǔ)是富含血小板的白色血栓和混合性血栓形成，所以治療原則為早期積極介入治療(PCI)聯(lián)合抗血小板治療為主。即便如此，仍有約1/3的患者因心肌微循環(huán)灌注未得到有效改善，進(jìn)而發(fā)生無復(fù)流或慢血流[2], 而無復(fù)流或慢血流顯著增加急性心肌梗死患者病死率及再住院率。本研究通過不同途徑注射前列腺素E1, 評價急性非ST段抬高型心肌梗死早期介入術(shù)中心肌微循環(huán)改善情況及對發(fā)生心血管不良事件的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2016年10月本院診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死的住院患者136例，均于發(fā)病后24 h內(nèi)行PCI術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為3組，即經(jīng)冠脈注射組45例，經(jīng)外周靜脈注射組46例，常規(guī)治療組45例。所有患者均符合2012年中華醫(yī)學(xué)會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》中危險分層屬中、高?；颊邩?biāo)準(zhǔn)[3], 具體為有下列情況之一者: ① 肌鈣蛋白水平升高; ② 心電圖顯示有新的ST段壓低，或者一過性ST段抬高≥0.05 mV; ③ 出現(xiàn)左心功能減退(LVEF)≤40%; ④ 反復(fù)發(fā)作梗死后心絞痛，或者胸痛持續(xù)不緩解; ⑤ 出現(xiàn)危及生命的惡性心律失常，或者血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重的肝腎功能衰竭的患者; ② 血小板明顯減少(<10萬/L); ③ 合并急、慢性感染性疾病; ④ 入院時即出現(xiàn)頑固性心源性休克患者; ⑤ 惡性腫瘤。3組患者的臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者臨床資料比較[n(%)]

1.2 研究方法

患者于術(shù)前均給予氯吡格雷600 mg口服及腸溶阿斯匹林300 mg嚼服。術(shù)中使用普通肝素。根據(jù)血栓負(fù)荷情況，由術(shù)者決定是否行血栓抽栓及是否使用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均行藥物涂層支架植入。經(jīng)冠脈注射組在PTCA導(dǎo)絲通過病變后，球囊預(yù)擴(kuò)張前經(jīng)指引導(dǎo)管向冠脈內(nèi)給緩慢注射前列腺素E15 μg(商品名: 凱時，北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，注射前用10 mL生理鹽水稀釋)，推注完畢等待30 s后于病變冠脈處行球囊擴(kuò)張及支架植入術(shù)。經(jīng)外周靜脈注射組在PCI術(shù)前通過外周靜脈緩慢推注前列腺素E120 μg, 此后1次/d，至術(shù)后48 h。常規(guī)治療組直接行球囊擴(kuò)張并行支架植入術(shù)。術(shù)后均繼續(xù)口服氯吡格雷75 mg/d至12個月，長期服用阿司匹林100 mg/d。同時根據(jù)患者個體情況予相應(yīng)的降糖、調(diào)脂、擴(kuò)冠等藥物。所有患者入院后24 h內(nèi)查超聲心動圖。記錄介入術(shù)中發(fā)生無復(fù)流或慢血流的情況，住院期間及隨訪期間出現(xiàn)的不良事件，隨訪9個月超聲心動圖檢查結(jié)果變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

梗死相關(guān)冠狀動脈校正的TIMI血流幀數(shù)計數(shù)(CTFC)及TIMI心肌灌注分級(TMP)。如術(shù)后TMP分級<3級定義為心肌灌注不良。住院期間及PCI術(shù)后隨訪期間發(fā)生心絞痛、心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建率、再發(fā)心肌梗死以及心源性死亡等主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率，術(shù)后9個月左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.5統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者冠狀動脈支架植入術(shù)后即刻血流情況及隨訪期間主要不良事件發(fā)生情況比較見表2。入院24 h內(nèi)及隨訪9個月超聲心動圖檢查結(jié)果比較見表3。

表2 3組冠狀動脈支架植入術(shù)后即刻血流情況及主要不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

與經(jīng)冠脈注射組比較, *P<0.05。

表3 3組患者入院24 h內(nèi)及隨訪9個月超聲心動圖檢查結(jié)果比較

與經(jīng)冠脈注射組比較, *P<0.05。

3 討 論

急性心肌梗死主要發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板激活和聚集形成血栓阻塞冠狀動脈導(dǎo)致，急診介入治療可早期開通梗阻冠狀動脈，解除狹窄病變，降低急性心肌梗死患者的死亡率。臨床上很多患者雖解除了心外膜大血管的梗阻，且冠狀動脈遠(yuǎn)端TIMI血流達(dá)到3級，術(shù)中、術(shù)后仍然會發(fā)生梗死后心絞痛、心力衰竭、靶血管再次血運(yùn)重建甚至猝死等嚴(yán)重心血管不良事件，目前認(rèn)為主要原因與心肌微循環(huán)未得到充分灌注導(dǎo)致的無復(fù)流或者慢血流有關(guān)[4]。

NSTEMI與STEMI的病理基礎(chǔ)主要區(qū)別在于其形成的血栓以富含血小板的白色血栓以及混合性血栓為主，可引起更加嚴(yán)重的血小板活化，血管收縮及微血管痙攣。對于中、高危NSTEMI，早期介入手術(shù)開通病變血管是最有效的治療方案，病變血管再通率可達(dá)到90%以上[5]。由于NSTEMI患者的冠脈病變一般較復(fù)雜，常常合并心力衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，且由于發(fā)病病理基礎(chǔ)的特殊性，術(shù)中可出現(xiàn)更多的無復(fù)流或者慢血流，導(dǎo)致心肌組織微循環(huán)再灌注不良，出現(xiàn)心肌頓抑，心臟電生理活動紊亂，圍術(shù)期出現(xiàn)室顫、心跳驟停、低血壓休克等嚴(yán)重心血管風(fēng)險顯著增加，進(jìn)而導(dǎo)致心功能減退和預(yù)后較差[6-7]。積極改善微循環(huán)灌注，可降低急診介入術(shù)中無復(fù)流或慢血流的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

前列腺素E1是一種高效能生物活性物質(zhì)，具有擴(kuò)血管、改善心臟缺血區(qū)血供、抗血小板、增強(qiáng)心肌收縮力、抑制動脈粥樣硬化、改善微循環(huán)及心肌重構(gòu)、防止微血管痙攣及血栓形成、緩解心絞痛癥狀、減少心肌梗死面積的作用[8]。其生理機(jī)制包括: ① 抑制血小板釋放TXA2，促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷釋放，減少鈣離子在細(xì)胞內(nèi)釋放，抑制血小板激活和聚集，改善紅細(xì)胞的變形能力，降低血液黏滯度，抑制動脈粥樣硬化發(fā)展[9]。② 抑制血管交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，舒張血管平滑肌，使全身血管，特別是微循環(huán)血管擴(kuò)張[10]。前列腺素E1可以擴(kuò)張狹窄冠狀動脈，增加狹窄冠狀動脈所支配心肌的血供，減少“盜血現(xiàn)象”的發(fā)生率，對心肌有良好的保護(hù)作用。③ 前列腺素E1可抑制中性粒細(xì)胞趨化、聚集、釋放及氧自由基的產(chǎn)生，抑制超氧化物的生成，抑制炎癥反應(yīng)的激活，減輕微循環(huán)損傷。④ 前列腺素E1還有刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)及內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)的上調(diào)和表達(dá)[11]，下調(diào)炎癥相關(guān)基因的表達(dá)，減少細(xì)胞破壞，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)和血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，發(fā)揮細(xì)胞保護(hù)作用。有研究[12]表明，急性心肌梗死患者經(jīng)前列腺素E1治療后體內(nèi)超氧化物歧化酶(SOD)活性會顯著增加，氧自由基產(chǎn)生減少，說明前列腺素E1具有獨(dú)特的抗氧化作用，很大程度上減少了造影劑腎病的發(fā)生，有利于改善心肌梗死患者預(yù)后。

馮文偉等[13]研究表明，急性心肌梗死急診介入治療過程中給予前列腺素E1, 患者血液中的內(nèi)皮素、超敏C反應(yīng)蛋白、血清肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及校正的TIMI幀數(shù)均低于對照組，提示前列腺素E1可以減少急診介入術(shù)中心肌壞死面積，減輕心肌再灌注損傷，可使心肌細(xì)胞膜的電活動趨于穩(wěn)定，預(yù)防和減少惡性心律失常的發(fā)生，降低心血管不良事件的發(fā)生率。國內(nèi)有研究[14]顯示，NSTEMI患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)之上聯(lián)合使用前列腺素E1(前列地爾干乳劑)治療，可顯著降低血清BNP水平，提高LVEF，觀察者組再發(fā)心衰率明顯降低，提示前列腺素E1治療NSTEMI患者，可有效改善患者的心功能及預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)后CTFC幀數(shù)及TMP分級<3級患者比例為經(jīng)冠脈注射組<經(jīng)外周靜脈注射組<常規(guī)治療組(P<0.05); 隨訪9月，經(jīng)冠脈注射組MACE發(fā)生率顯著低于經(jīng)外周靜脈注射組及常規(guī)治療組(P<0.05)。超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)LVDd及LVEF在入院時均無顯著差異，但PCI術(shù)后隨訪9個月，LVDd為經(jīng)冠脈注射組<經(jīng)外周靜脈注射組<常規(guī)治療組(P<0.05)。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為經(jīng)冠脈注射組>經(jīng)外周靜脈注射組>常規(guī)治療組(P<0.05)。

綜上所述，在NSTEMI行早期介入治療時，經(jīng)冠脈內(nèi)使用前列腺素E1可以獲得更好的心肌灌注，無復(fù)流或慢血流發(fā)生率低，左心室功能明顯改善，中期MACE事件明顯減少。

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PrognosisevaluationofprostaglandinE1injectedbydifferentapproachesintreatingpatientswithacutenon-STsegmentelevationmyocardialinfarctionbypercutaneouscoronaryinterventioninearlystage

JIJun,HEShenghu,CHENShu,XURixin,LIUXiaodong,LIAOQingchi,XUbing,ZHANGJing,ZHANGJianqiu

(DepartmentofCardiology,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of prostaglandin E1injected by coronary or peripheral venous in early stage (within 24 h of symptom onset) in treating patients with acute non-ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) by percutaneous coronary intervention (PCI) and its influence on major adverse cardiac events (MACE).MethodsA total of 136 patients with NSTEMI underwent PCI within 24 h were divided into intracoronary injection group, peripheral vein injection group and control group. All the patients were followed up for 9 months, no reflow or slow blood flow, the incidence of angina pectoris, heart failure, and target vessel revascularization, recurrent myocardial infarction and cardiac death and major cardiac adverse events during hospitalization were compared between three groups. The changes of left ventricular end diastolic diameter (LVDd), left ventricular ejection fraction (LVEF) and other indicators were compared.ResultsAfter PCI, the corrected TIMI frame count (CTFC) and TIMI myocardial perfusion grade (TMP) were significantly better in intracoronary injection group than peripheral vein injection group and control group (P<0.05). All patients were followed up for 9 months, LVDd in intracoronary injection group was significantly lower than those in peripheral vein injection group and control group (P<0.05). LVEF in intracoronary injection group was significantly higher than that in peripheral vein injection group and control group (P<0.05). The incidence rate of MACE in intracoronary injection group was significantly less than that in peripheral vein injection group and control group (P<0.05). There was no significantly difference between the peripheral vein injection group and control group (P>0.05).ConclusionFor NSTEMI patients with early PCI, intracoronary injection and peripheral intravenous injection of prostaglandin E1can get a better myocardial microcirculation reperfusion during operation, and intracoronary injection can significantly reduce the incidence of adverse cardiac events.

acute non-ST segment elevation myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; corrected TIMI frame count; TIMI myocardial perfusion grade; prostaglandin E1

2017-06-11

何勝虎, E-mail: jijun12008@163.com

R 542.2

A

1672-2353(2017)23-004-04

10.7619/jcmp.201723002