趙國霞, 徐 娟, 徐福霞

(安徽省第二人民醫(yī)院, 安徽 合肥, 230011)

保留子宮的改良盆底重建術(shù)與陰式子宮切除術(shù)治療子宮脫垂療效比較

趙國霞, 徐 娟, 徐福霞

(安徽省第二人民醫(yī)院, 安徽 合肥, 230011)

保留子宮; 改良盆底重建術(shù); 陰式子宮切除術(shù); 子宮脫垂; 并發(fā)癥

盆腔器官脫垂為較常見的子宮脫垂，子宮脫垂常發(fā)生于老年婦女，妊娠、分娩、腹壓增高和盆腔手術(shù)等是其常見發(fā)病因素[1]。本研究對保留子宮的改良盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

將2014年8月—2016年9月本科收治的60例子宮脫垂患者隨機(jī)分為30例傳統(tǒng)陰式全子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)(傳統(tǒng)組)與30例保留子宮的改良盆底重建術(shù)(重建組)。治療過程中重建組有1例患者要求采用傳統(tǒng)手術(shù)方式，退出實(shí)驗(yàn)，最終納入29例。30例傳統(tǒng)組患者未經(jīng)過激素替代治療，就診時(shí)主要癥狀為外陰腫物脫出、控制不住小便、腰骶部下墜感等。2組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05), 見表1。

表1 2組患者臨床特征比較

術(shù)前準(zhǔn)備：材料準(zhǔn)備: 美國巴德公司生產(chǎn)的盆底重建手術(shù)器材，包括Aspide組織修補(bǔ)片等?；颊邷?zhǔn)備: 所有患者術(shù)前均行術(shù)前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如凝血功能、血型、感染免疫常規(guī)等; 行常規(guī)婦科檢查、行宮頸宮頸細(xì)胞學(xué)(TCT)、婦科超聲等排除宮頸惡性病變、子宮占位性病變等婦科其他疾病。重建組患者術(shù)前予雌三醇軟膏陰道及宮頸涂抹至少1周1次改善陰道環(huán)境，加陰道黏膜彈性和抗感染能力，利于切口的愈合。所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲。2組患者均在麻醉下取截石位進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管。

重建組采用沿陰道后或后壁各取一縱行切口，鈍性分離膀胱陰道間隙，上推膀胱，暴露恥骨降支; 選取4～6個(gè)穿刺點(diǎn)(外陰兩側(cè)各2個(gè)，第1切口平尿道外口水平兩側(cè)4～5 cm上1 cm, 第2切口位于第一切口下2 cm處; 重建后盆底的后部2個(gè)切口位于肛門兩側(cè)外下方3 cm)穿刺穿刺器，將4根吊帶引出，平鋪好網(wǎng)片，使網(wǎng)片走形于黏膜下，調(diào)整固定帶使補(bǔ)片前壁平鋪于膀胱陰道筋膜或陰道后壁，調(diào)整好各網(wǎng)片的張力后縫合切口。陰道內(nèi)放置碘仿紗條2 d[2]。

傳統(tǒng)組于宮頸膀胱溝下緣約0.5 cm環(huán)形切開宮陰道壁1周，鈍性分離陰道前壁直達(dá)膀胱底，上推膀胱后暴露反折腹膜，剪開進(jìn)腹，用同樣的方法分離開陰道后壁進(jìn)腹，將子宮牽向左側(cè)，顯露右骶與主韌帶，分次鉗夾，切斷, 7號絲線縫扎骶、主韌帶; 分離，縫扎子宮血管，同法處理對側(cè)，自陰道將子宮往外牽出，分次鉗夾兩側(cè)輸卵管近端，卵巢固有韌帶和圓韌帶，切斷、結(jié)扎; 取出子宮; 縫合盆腔腹膜; 修剪多余的陰道黏膜; 縫合陰道切口; 消毒后陰道放置碘仿紗條2 d[3]。記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等情況。囑出院后避免性生活3個(gè)月，同時(shí)保持大便通暢、避免重體力勞動(dòng)或劇烈咳嗽加重腹壓。隨訪內(nèi)容: 盆腔器官是否再次脫出(脫出者為復(fù)發(fā))、有無腰骶部墜脹感、便秘及尿失禁等情況，術(shù)后性生活的滿意度(性交痛、性交不適感等); 婦科檢查觀察手術(shù)創(chuàng)面補(bǔ)片侵蝕、脫出、白帶增多、縫線的排異等等。

2 結(jié) 果

重建組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。2組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較，重建組尿道癥狀0例，性交痛2例，性交不適感2例，脫垂0例，縫線排斥1例，補(bǔ)片侵蝕3例；傳統(tǒng)組尿道癥狀2例，性交痛1例，性交不適感3例，脫垂7例，縫線排斥2例，補(bǔ)片侵蝕0例。2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

與重建組比較, *P<0.05。

3 討 論

盆底功能障礙性疾病有較高的發(fā)病率，多見于中老年患者，超大于50%經(jīng)產(chǎn)婦可出現(xiàn)程度不一的盆腔器官脫垂，主要表現(xiàn)為下腹部墜脹感、臟器外陰脫出等，子宮脫垂為較為常見的一種類型。子宮脫垂原因多樣，如產(chǎn)傷、肥胖、重體力勞動(dòng)、習(xí)慣性便秘、慢性咳嗽等引起高腹壓及絕經(jīng)后異常分泌激素為其易感因素，然目前具體發(fā)病機(jī)制尚不明確[4-5]。

陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)是較為常用的術(shù)式，主要通過切除脫垂的子宮或部分脫垂的陰道粘膜，利用自身陰道壁修補(bǔ)盆腔，然此種術(shù)式未能完全恢復(fù)盆腔正常解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，復(fù)發(fā)率高，由于創(chuàng)傷較大，術(shù)后往往伴有性交不適感、尿失禁等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6-7]。保留子宮的改良盆底重建術(shù)借助固定補(bǔ)片提升骶韌帶和肛提肌韌帶使得盆腔臟器恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，從而降低復(fù)發(fā)率; 從而促使陰道保持正常的解剖學(xué)危重避免其他原因如負(fù)壓增高再次引起子宮脫垂的現(xiàn)象，降低復(fù)發(fā)率[8]。本研究結(jié)果顯示，重建組復(fù)發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)組。既往研究[9-10]顯示，保留子宮的改良重建術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小以及導(dǎo)尿管留置時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，生殖器再次脫出數(shù)量較傳統(tǒng)組明顯減少，這與保留子宮的改良盆底重建術(shù)恢復(fù)正常盆腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)，提示保留子宮的改良盆底重建術(shù)療效更顯著。

本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，重建組術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪無便秘、尿頻、尿失禁等尿道癥狀。2例患者于術(shù)后3個(gè)月陰道壁緊縮感明顯復(fù)查，性交時(shí)疼痛，婦科常規(guī)檢查時(shí)陰道前后壁瘢痕增生處陰道無明顯彈性，隨訪半年后陰道彈性基本恢復(fù)。1例患者白帶較以前增多，考慮可能切口處排斥組織縫線可能性較大，拆除縫線后癥狀基本消失。3例(包括1例性交痛患者、1例性交不適感患者)患者術(shù)后4個(gè)月因小腹部稍墜脹感主訴就診，體檢發(fā)現(xiàn)陰道少量流血和白帶增多，陰道常規(guī)檢查陰道前壁Aspide補(bǔ)片侵蝕，重新修剪補(bǔ)片、并雌三醇軟膏局部涂抹、保持該處清潔衛(wèi)生等，后未發(fā)生感染或補(bǔ)片脫出。2例性交不適感。

綜上所述，保留子宮的改良盆底重建術(shù)治療子宮脫垂手術(shù)時(shí)間短、出血少、住院時(shí)間及留置導(dǎo)尿管時(shí)間短、術(shù)后盆腔臟器脫垂及其他并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期效果更好。

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R 711.23

A

1672-2353(2017)23-136-02

10.7619/jcmp.201723051

2017-07-02