崔俊

[摘要]目的：比較保守方法與腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療小腿外傷后創(chuàng)面缺損，臨床療效。方法：回顧性分析2015年4月至2017年3月于我科收治的87例小腿外傷后小面積創(chuàng)面缺損患者，按照治療方法分為保守治療組33例和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)組54例，比較兩組患者臨床治愈率及術(shù)后恢復(fù)狀況。結(jié)果：本研究中，保守治療組24例瘢痕愈合良好；3例瘢痕愈合后的功能較差并接受瘢痕切除和植皮手術(shù)治療；7例形成肉芽創(chuàng)面并接受植皮手術(shù)治療，平均病程（5.7±1.9）個(gè)月，臨床治愈率為64.9%。腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)組，

50例一次修復(fù)，2例皮瓣發(fā)生壞死并經(jīng)植皮手術(shù)治療，1例皮瓣外觀臃腫并經(jīng)皮瓣削薄術(shù)治療，平均病程（1.0±0.3）個(gè)月，臨床治愈率94.3%。腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)組患者臨床治愈率顯著高于保守治療組，病程顯著短于保守治療組，P

[關(guān)鍵詞]腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管；皮瓣修復(fù)；創(chuàng)面缺損；療效

小腿外傷后軟組織缺損在骨科外傷疾病中較為常見(jiàn)，如何修復(fù)創(chuàng)面并保證較好的成活是臨床一直關(guān)注的重要問(wèn)題。目前，針對(duì)創(chuàng)面缺損面積小于3×3cm的小腿創(chuàng)面缺損，國(guó)內(nèi)外臨床上主要有保守治療和手術(shù)治療兩種方法，其中，手術(shù)治療病程較短，恢復(fù)較快，但也有部分患者恐懼手術(shù)導(dǎo)致自身其它局部組織缺損風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)治療。因此，臨床上對(duì)于此類患者采用哪一種治療方法存在一定困惑，也缺乏相應(yīng)的詢證依據(jù)。因此，課題組對(duì)保守方法和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療小腿外傷后缺損的臨床療效進(jìn)行比較，希望為臨床方案選擇提供一定理論依據(jù)：

1病例資料與方法

1.1病例資料

回顧性分析2015年4月至2017年3月于我科收治的87例小腿外傷后創(chuàng)面缺損患者，接受保守治療患者小腿創(chuàng)面缺損面積小于3×3cm。按照患者接受治療方案不同分為保守治療組34例和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)組53例。其中，保守治療組患者，男19例，女14例，年齡16～61歲，平均（37.4±11.4）歲，致傷原因：車禍傷22例，深度燒傷10例，機(jī)器壓傷2例；小腿創(chuàng)傷缺損部位分布：小腿脛前中上三分之一部位13例，小腿脛前中三分之一部位12例，小腿脛前中下三分之一部位9例。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)組患者，男29例，女24例，年齡16～64歲，平均（37.9±10.9）歲，致傷原因：車禍傷33例，深度燒傷18例，機(jī)器壓傷3例；小腿創(chuàng)傷缺損部位分布：小腿脛前中上三分之一部位24例，小腿脛前中三分之一部位20例，小腿脛前中下三分之一部位9例。兩組患者性別比例、年齡、致傷原因、創(chuàng)傷部位和類型基本大體一致（P均>0.05）。

1.2方法

保守治療組：按照治療原則，患者小腿局部骨外漏，消毒處理后，高滲鹽水處理醫(yī)用紗布，并輕輕覆蓋于患處，每隔1天進(jìn)行換藥處理，使小腿創(chuàng)面局部培養(yǎng)出肉芽組織，促進(jìn)愈合。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)組：首先進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，采用多普勒超聲儀器探測(cè)腘窩外皮動(dòng)脈、腓動(dòng)脈穿支并標(biāo)記，以其為皮瓣軸心線。根據(jù)創(chuàng)面位置選擇修復(fù)方法，小腿中上三分之一部位以內(nèi)采用近端蒂逆行皮瓣修復(fù)，其他采用遠(yuǎn)端逆行皮瓣修復(fù)。然后在硬膜外麻醉狀態(tài)下進(jìn)行皮瓣切除，常規(guī)擴(kuò)大創(chuàng)面并去除局部壞死組織，止血后分離皮瓣并注意查看腓腸外側(cè)神經(jīng)和腓動(dòng)脈支，而后選擇供血能力較好的皮支作為皮瓣供血蒂，離斷并結(jié)扎附近的穿支，最后將皮瓣經(jīng)明道放置于小腿的創(chuàng)面，并安置好硅膠引流管。手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)局部動(dòng)靜脈以利于皮瓣修復(fù)的供血和修復(fù)。皮瓣供區(qū)采用移植皮修復(fù)或者直接清創(chuàng)縫合。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪12個(gè)月，觀察并記錄2組患者病程和創(chuàng)面愈合情況。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X²檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)為組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本研究中，保守治療組患者34例：24例患者（64.9%）瘢痕愈合良好；3例患者（8.8%）瘢痕愈合后的功能較差并接受瘢痕切除和植皮手術(shù)治療；7例患者（20.6%）形成肉芽創(chuàng)面并接受植皮手術(shù)治療；該組患者病程為3～9個(gè)月，平均病程（5.7±1.9）個(gè)月，臨床治愈率為64.9%（24/34）。腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)組患者53例，所有患者植皮供給部位均生長(zhǎng)良好，50例患者（94.3%）一次修復(fù)，愈合良好，皮瓣功能與外觀均良好，患者滿意度高，2例患者（37.7%）皮瓣發(fā)生壞死并經(jīng)植皮手術(shù)治療，1例患者（1.9%）皮瓣外觀臃腫并經(jīng)皮瓣削薄術(shù)治療；該組患者病程為1～2個(gè)月，平均（1.0±03）個(gè)月，臨床治愈率94.3%。腓腸肌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)組患者臨床治愈率顯著高于保守治療組，病程顯著短于保守治療組，P均<0.05，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通和工業(yè)的進(jìn)步，車禍傷和機(jī)器致工傷越來(lái)越多，并且呈現(xiàn)出進(jìn)一步加重的趨勢(shì)。小腿脛前部位的組織面層較為脆弱，外傷后常導(dǎo)致骨質(zhì)和肌腱發(fā)生暴露，不但在生理上給患者帶來(lái)苦痛，還在心理上給患者造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，缺損修復(fù)一直臨床較為常見(jiàn)但又十分棘手的問(wèn)題。

針對(duì)創(chuàng)面面積小于3×3cm的小面積小腿缺損，臨床上主要有保守治療和手術(shù)治療方法。保守治療主要是采用常規(guī)創(chuàng)面處理后依靠患者自身創(chuàng)面愈合能力形成肉芽腫組織并瘢痕愈合的方法，該治療方法易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，并且在瘢痕愈合后功能和外觀上往往不盡人意。手術(shù)治療則是采用皮瓣修復(fù)治療，病程短并且愈合率比較高，但手術(shù)不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)效果差并且累及皮瓣供區(qū)功能和外觀。上世紀(jì)90年代，國(guó)外專家Masquelet與Bertelli采用皮膚神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療皮膚缺損取得較好療效，隨著技術(shù)進(jìn)步該手術(shù)方法也發(fā)生著重要演變，包括采用腓動(dòng)脈穿支、隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)等。本研究中分別采用保守方法和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療小腿外傷后創(chuàng)面缺損，結(jié)果表明后者臨床治愈率顯著高于前者，病程也顯著短于前者，患者對(duì)術(shù)后治療效果也較為滿意。接受手術(shù)治療的患者，盡管在理論上存在一定風(fēng)險(xiǎn)，但是風(fēng)險(xiǎn)較低。因此，對(duì)于小腿外傷后小面積缺損患者而言，臨床上應(yīng)盡量做好健康宣教工作，使患者對(duì)手術(shù)治療療效充分了解，打消其對(duì)于手術(shù)的恐懼感，從而選擇更為合適的治療方案。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手術(shù)治療小腿外傷后創(chuàng)面缺損臨床治愈率較高、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床上進(jìn)一步深入探討和推廣。