梁冬霞　麥志暉　王映芹

[摘要]目的：探討PDCA循環(huán)管理模式在ICU病人氣管插管非計(jì)劃性拔管中的效果。方法：對(duì)運(yùn)用PDCA管理前（2016年5月至2016年8月）ICU留置氣管插管的住院患者（對(duì)照組）進(jìn)行質(zhì)量回顧性分析；2016年9月至2016年12月ICU監(jiān)護(hù)室留置氣管插管的住院患者為觀察組，應(yīng)用PDCA循環(huán)模式進(jìn)行全面質(zhì)量管理，科室成立護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)小組，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理體系對(duì)ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管事件進(jìn)行調(diào)查分析，制定計(jì)劃、確定質(zhì)量改進(jìn)問題、實(shí)施、檢查、處理的管理循環(huán)。結(jié)果：PDCA循環(huán)管理模式實(shí)施后的ICU病人氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯低于實(shí)施前。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理模式，有效降低ICU患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]PDCA；非計(jì)劃性拔管ICU

非計(jì)劃性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。UEX是一種護(hù)理意外，發(fā)生UEX的患者有可能由于過早拔管而終止其所需要的機(jī)械通氣支持，使病情惡化甚至死亡。PDCA循環(huán)管理模式最早是由美國質(zhì)量管理專家戴明最先提出的，因此這個(gè)循環(huán)管理模式又被稱為“戴明環(huán)”，PDCA分別指的是計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和行動(dòng)（Action）4個(gè)部分。PDCA循環(huán)管理為當(dāng)前科學(xué)、高效的管理模式之一，PDCA管理模式在臨床護(hù)理的各項(xiàng)工作已廣泛應(yīng)用，并效果明顯。UEX在各ICU均時(shí)有發(fā)生，故運(yùn)用PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于ICU病房，以降低非計(jì)劃性氣管插管脫管例數(shù)，對(duì)于確保危重患者的安全，降低危重病人的死亡率，提高危重病人的護(hù)理質(zhì)量，并取得良好效果。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）指出：人工氣道時(shí)重癥患者呼吸路徑，一旦脫出可直接導(dǎo)致窒息并威脅生命，必須給予高度重視。由于后果嚴(yán)重，直接以發(fā)生的例數(shù)作為指標(biāo)而不是發(fā)生率，是評(píng)價(jià)患者安全的重要指標(biāo)。報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1計(jì)劃

1.1.1問題

2015年在廣州市番禺中心醫(yī)院ICU住院患者中，氣管插管非計(jì)劃性拔管例數(shù)為10例。2016年（1月-8月）為15例，其中有4例需要重新插管，11（占78.6%）例不需要重新插管。

1.1.2原因分析

2016年重癥醫(yī)學(xué)科患者氣管插管非計(jì)劃性拔管15例發(fā)生時(shí)間A班為2例（13%），P班為2例（13%），N班為11例（74%），N班發(fā)生拔管例數(shù)最多，N班為科室人力資源薄弱時(shí)間段，而且所有拔管事件發(fā)生時(shí)，護(hù)士均不在患者身邊。

2016年重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生患者氣管插管非計(jì)劃性拔管事件科齡情況：1年以下有3例，1-2年有3例，3-4年有2例，5-6年有6例，6年以上有1例。5-6年科齡護(hù)士發(fā)生拔管最多，這個(gè)科齡段護(hù)士經(jīng)驗(yàn)較足，護(hù)理患者較得心應(yīng)手，遇新收搶救有較多時(shí)間幫助他人從而忽略了自己所管患者的拔管傾向。

深入分析ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管相關(guān)因素：

（1）使用呼吸機(jī)情況：5例有使用呼吸機(jī)，9例沒使用呼吸機(jī)。考慮與醫(yī)生拔管時(shí)機(jī)有關(guān)。

（2）患者煩躁情況：5例患者煩躁，9例患者沒煩躁。

（3）使用鎮(zhèn)靜情況：5例有使用鎮(zhèn)靜，9例沒使用鎮(zhèn)靜。考慮與醫(yī)生未合理使用鎮(zhèn)靜藥物有關(guān)。

（4）約束情況：13例有約束，1例沒約束。有約束的均掙脫約束帶拔管，與護(hù)士約束不規(guī)范有關(guān)。

（5）心理護(hù)理情況：13例有心理護(hù)理，1例沒有心理護(hù)理（麻醉未醒），可能與醫(yī)生護(hù)士心理護(hù)理不到位有關(guān)，見圖1。

確定主因：護(hù)士人力不足；評(píng)估不足約束不規(guī)范；醫(yī)生未掌握拔管時(shí)機(jī)

1.1.3制定改進(jìn)計(jì)劃及措施

針對(duì)相關(guān)因素制定以下措施：

（1）解決人力不足：與大內(nèi)科及護(hù)理部協(xié)商溝通尋求解決辦法；根據(jù)拔管薄弱環(huán)節(jié)，適當(dāng)調(diào)整管床護(hù)士職責(zé)，新收搶救或做其他治療需離開高危拔管患者時(shí)，請(qǐng)另一人幫忙照看患者，新收搶救時(shí)由組長安排獨(dú)立一人巡視病區(qū)，確保病區(qū)安全；調(diào)整帶班組長職責(zé)，例如減少管床或所管病人病情較輕等，使其可發(fā)揮統(tǒng)籌全科作用。

（2）規(guī)范評(píng)估與約束：科室約束流程再次全員培訓(xùn)考核，開展重癥醫(yī)學(xué)科管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范約束；對(duì)約束工具進(jìn)行盤點(diǎn)，了解科室約束工具耗損情況，重新配備約束工具；制定重癥醫(yī)學(xué)科約束人文關(guān)懷措施：落實(shí)q2h放松病人，幫病人按摩約束肢體，增加病人舒適感，利用這個(gè)時(shí)機(jī)再次向病人宣教，把握好ICU黃金探視1小時(shí)，鼓勵(lì)家屬幫病人按摩肢體等。

（3）加強(qiáng)醫(yī)生拔管時(shí)機(jī)評(píng)估：醫(yī)護(hù)會(huì)議提出拔管后應(yīng)統(tǒng)計(jì)48小時(shí)重插例數(shù)，更能分析醫(yī)生拔管時(shí)機(jī)是否正確，從而制定《重癥醫(yī)學(xué)科患者氣管插管非計(jì)劃性拔管分析表》，對(duì)每一例拔管原因進(jìn)行詳細(xì)分析：規(guī)定上級(jí)醫(yī)生上午、下午及晚上均進(jìn)行患者停機(jī)或拔管評(píng)估。

1.2執(zhí)行計(jì)劃

于2016年9月起實(shí)施相關(guān)改進(jìn)措施，全員進(jìn)行培訓(xùn)及考核，使其充分了解氣管插管非計(jì)劃性拔管的原因、解決措施、科室約束流程等。護(hù)士長及組長定期檢查相關(guān)措施實(shí)施進(jìn)度。

1.3檢查階段

調(diào)動(dòng)所有醫(yī)護(hù)人員積極參與非計(jì)劃性拔管的預(yù)防和管理，共同尋找和發(fā)現(xiàn)計(jì)劃執(zhí)行過程中的問題并進(jìn)行改進(jìn)。質(zhì)量小組參與到執(zhí)行過程中，按照計(jì)劃對(duì)應(yīng)落實(shí)。護(hù)士長及組長定期督導(dǎo)抽查措施的落實(shí)情況。

1.4處理階段

形成了標(biāo)準(zhǔn)化管理與相關(guān)指引，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行原因分析，并告知當(dāng)事人，及時(shí)改進(jìn)。總結(jié)并歸納，后調(diào)整相關(guān)措施，完成新一輪的PDCA循環(huán)。

1.5觀察指標(biāo)

氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生例數(shù)比較：PDCA循環(huán)法實(shí)施前后對(duì)照組與觀察組氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生例數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行資料分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

PDCA循環(huán)管理后觀察組氣管插管非計(jì)劃性拔管的例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3討論

（1）PDCA循環(huán)管理模式是一種科學(xué)的工作方法，反映了人們“認(rèn)識(shí)一實(shí)踐一再認(rèn)識(shí)一再實(shí)踐”的認(rèn)識(shí)事物客觀規(guī)律。PDCA循環(huán)管理有利于各項(xiàng)工作目標(biāo)的完成，使工作有規(guī)律地運(yùn)行，保證分級(jí)護(hù)理順利實(shí)施；科學(xué)地安排工作內(nèi)容，提高工作質(zhì)量和護(hù)理效率，有利于護(hù)理教學(xué)和科研上作，更有利于護(hù)理人員素質(zhì)的提高；便于不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn).工作中的不足，并加以調(diào)整；是對(duì)整個(gè)工作進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析處理，肯定、推廣成功經(jīng)驗(yàn)，加以標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)加以分析總結(jié)，對(duì)未解決的問題，不能逃避，要積極面對(duì)，尋求解決的方法，將未解決的問題投入到下一個(gè)PDCA循環(huán)管理。

（2）此次研究運(yùn)用PDCA循環(huán)法應(yīng)用于ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的管理中，通過回顧性分析相關(guān)原因，制定相關(guān)措施，對(duì)PDCA循環(huán)法實(shí)施前后氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)比較顯示，PDCA循環(huán)法實(shí)施后，觀察組氣管插管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生例數(shù)有顯著下降。而PDCA應(yīng)用于ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管的管理能取得良好的效果，在于以下幾點(diǎn)：

①科室人力要充足合理，新收搶救時(shí)帶班組長要統(tǒng)籌整個(gè)病區(qū)，分配人力；

②規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，規(guī)范約束；

③加強(qiáng)醫(yī)生拔管時(shí)機(jī)評(píng)估，做好醫(yī)護(hù)合作。

綜上所述，PDCA循環(huán)管的實(shí)施有效減少了ICU患者氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)，提高了護(hù)理質(zhì)量，保證患者的安全。因此，PDCA循環(huán)法值得在臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。