閆益芬，戴峻

(遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院婦科，廣東 珠海 519000)

隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)深入發(fā)展，認(rèn)為合并輸卵管積水患者行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)術(shù)前切除雙側(cè)輸卵管可改善胚胎移植結(jié)局[1-4]。輸卵管與卵巢解剖毗鄰，二者在輸卵管系膜區(qū)形成吻合血管網(wǎng)，為輸卵管切除術(shù)后損傷卵巢血供提供理論依據(jù)，因此又有許多研究提出輸卵管手術(shù)可能影響卵巢儲備功能。但有關(guān)不同方式輸卵管切除手術(shù)對卵巢的儲備功能影響尚未達(dá)成共識。本文旨在歸納分析相關(guān)文獻(xiàn)資料,探討不同方式輸卵管切除手術(shù)對卵巢儲備功能的影響。

1 卵巢的血供與儲備功能

卵巢是一對性腺器官，借助骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶連接于骨盆壁及子宮之間，借卵巢系膜與闊韌帶后葉相連。由腹主動脈(部分人群左側(cè)卵巢動脈可來自左腎動脈)發(fā)出的卵巢動脈與子宮動脈上行分支—卵巢支，經(jīng)卵巢門進(jìn)入髓質(zhì)后呈輻射狀分布伸入皮質(zhì)，在卵泡膜及黃體內(nèi)形成毛細(xì)血管網(wǎng)，再由毛細(xì)血管網(wǎng)回流形成微靜脈，在髓質(zhì)區(qū)形成小靜脈后離開卵巢。有資料顯示卵巢支有四種臨床類型，這四種類型中超過80%的卵巢支與卵巢動脈幾乎以相等的血液供應(yīng)卵巢[5]，表明卵巢支在卵巢的血供方面作用不可忽視。

女性步入青春期后卵巢開始分泌雌孕激素及少量雄激素，這在維持正常女性特征及排卵方面極其重要。隨著年齡增長，卵巢內(nèi)的卵泡呈不可逆轉(zhuǎn)耗竭趨勢，表現(xiàn)為卵泡的數(shù)量及質(zhì)量下降，預(yù)示生育能力的下降以及圍絕經(jīng)期的到來。目前臨床常用預(yù)測卵巢儲備功能的相關(guān)指標(biāo)有抗繆勒氏管激素(AMH)、促卵泡刺激素(FSH)、抑制素B(INHB)、超聲測竇卵泡數(shù)(AFC)、卵巢體積及血流動力學(xué)、卵巢刺激試驗(yàn)等。AMH是由屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β超家族成員，由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌,可早期預(yù)測卵巢的儲備功能[6-7]，在體外受精(IVF)過程中能反映卵巢對促排卵的反應(yīng)[8]。輸卵管與卵巢解剖位置鄰近，卵巢動脈分支﹑子宮動脈上行分支的卵巢支在輸卵管系膜區(qū)相互吻合形成弓狀血管網(wǎng)。當(dāng)行輸卵管切除術(shù)時勢必會切除部分輸卵管系膜組織，而損傷此區(qū)域血管網(wǎng)，導(dǎo)致卵巢的血供、神經(jīng)、炎性因子等發(fā)生改變，從而影響卵泡發(fā)育及卵巢的儲備功能。

2 單側(cè)輸卵管切除術(shù)與卵巢儲備功能

在動物模型研究中發(fā)現(xiàn)[9]，切除雌性大鼠右側(cè)輸卵管后1個月，術(shù)側(cè)卵巢組織比非手術(shù)雌性大鼠右側(cè)卵巢中顆粒細(xì)胞的儲備和增殖細(xì)胞核抗原染色降低，細(xì)胞凋亡評分增高，認(rèn)為輸卵管切除術(shù)后通過缺血再灌注損傷機(jī)制增加細(xì)胞凋亡，使顆粒細(xì)胞減少，卵巢儲備功能下降。Orvieto R等[10]取15例IVF失敗行輸卵管手術(shù)治療的不孕女性作為研究對象，為了減少結(jié)果偏倚，以自身為對照，并且術(shù)前及術(shù)后近期采用相同的控制性超排卵方案，發(fā)現(xiàn)同一患者手術(shù)側(cè)與術(shù)前相比卵巢內(nèi)生長發(fā)育階段期卵泡數(shù)目減少，預(yù)示輸卵管切除手術(shù)在短期內(nèi)可影響卵巢功能。然Demir B等[11]在56例接受單側(cè)輸卵管切除術(shù)患者的研究中有不同的結(jié)果，同一患者手術(shù)側(cè)與對側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)、絨毛膜促性腺激素(hCG)注射日中10～17 mm的卵泡、大于17 mm的大卵泡數(shù)目及獲卵數(shù)目均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)對同側(cè)卵巢的促排卵反應(yīng)無影響，然而這一結(jié)論并未進(jìn)一步探討術(shù)后時間與促排卵結(jié)果之間的關(guān)系；并且顯示不論因輸卵管妊娠抑或積水而行單側(cè)輸卵管切除對術(shù)后促排卵各參數(shù)結(jié)果無影響。更多資料顯示單側(cè)輸卵管切除術(shù)后總體卵巢控制性超排卵的反應(yīng)無明顯影響。在未考慮術(shù)后時間的條件下，Ni LL等[3]比較26例單側(cè)輸卵管切除術(shù)及51例非手術(shù)組(X線攝影及超聲檢測輸卵管阻塞但無積水的不孕女性)發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)組的FSH值﹑促性腺激素用量及用藥時間大于非手術(shù)組，并且也有高的獲卵數(shù)，但這些差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因單側(cè)輸卵管切除可破壞同側(cè)系膜區(qū)血管網(wǎng)，影響該側(cè)卵巢血流狀態(tài)，使該側(cè)卵巢儲備功能下降，但更多研究認(rèn)為雙側(cè)卵巢儲備功能在術(shù)前及術(shù)后變化并不顯著，推測可能與單側(cè)輸卵管切除術(shù)后影響輕微或?qū)?cè)卵巢存在代償作用有關(guān)。

3 雙側(cè)輸卵管切除術(shù)與卵巢儲備功能

Ni LL等[3]發(fā)現(xiàn)接受雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的34例不孕患者[年齡(29.23±2.98)歲]，與51例經(jīng)子宮輸卵管X線攝影及超聲檢測輸卵管阻塞但無積水的不孕患者[年齡(29.18±3.36)歲]比較，發(fā)現(xiàn)非手術(shù)組AMH值、AFC、獲卵數(shù)目、二原核數(shù)目的中位數(shù)值雖高于雙側(cè)輸卵管切除手術(shù)組，但兩組之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不過雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后顯示高的移植率(51.0%vs. 28.0%，P<0.05)和IVF結(jié)局，認(rèn)為輸卵管積水患者行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后未顯著影響卵巢儲備功能，同時可達(dá)到改善IVF妊娠結(jié)局。有研究[12]選取年齡小于40歲且月經(jīng)規(guī)律的不孕女性，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管切除手術(shù)組與非手術(shù)組比較，年齡、雌二醇、孕酮、黃體生成素、AFC以及控制性超排卵周期中的促性腺激素用藥時間、總量、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、二原核及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是該研究顯示術(shù)后AMH值顯著下降(127.11vs. 183.48 fmol·mL-1，P<0.037)，F(xiàn)SH值上升(9.13vs. 7.85 mIU·mL-1，P=0.048)。同時為探討雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后是否存在卵巢動脈的代償作用，研究[12]分析發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后時間(年)與AMH值之間未見相關(guān)性(r=-0.049，P=0.076)。但是也有相反觀點(diǎn)認(rèn)為雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后不僅體內(nèi)性激素發(fā)生變化，同時卵巢對促排卵的反應(yīng)也有所下降。Fan MH、Ma L[13]通過對25個文獻(xiàn)資料行meta分析認(rèn)為雙側(cè)輸卵管切術(shù)后可致FSH值升高、促排卵周期中促性腺激素用量及獲卵數(shù)減少。有研究[14]將3年期間收治160例因輸卵管積水行手術(shù)治療不孕女性作為觀察組，另162例輸卵管阻塞無積水不孕女性作為對照組，分析不同年齡段(分為25～30歲、30～35歲及35～40歲)行輸卵管手術(shù)治療后卵巢儲備功能及體外受精胚胎移植結(jié)局發(fā)現(xiàn)：同一年齡段不同手術(shù)方式之間臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在大于35歲年齡組，雙側(cè)輸卵管切除手術(shù)與非手術(shù)組相比獲得低竇卵泡數(shù)(3.04±1.70vs. 4.42±2.37，P<0.05)，及hCG注射日低卵泡數(shù)(3.54±2.30vs. 4.42±2.37，P<0.05)，認(rèn)為35歲以后卵巢儲備功能自身呈下降趨勢，對卵巢血供變化敏感，增加卵巢儲備功能下降風(fēng)險(xiǎn)，建議卵巢儲備功能下降女性在行輸卵管積水手術(shù)時選用近端結(jié)扎+遠(yuǎn)端開窗方式能達(dá)到相應(yīng)的妊娠結(jié)局，并且對卵巢儲備功能影響小，尤其適用于擬行IVF-ET的高齡女性。

臨床研究結(jié)果顯示雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后可改善移植結(jié)局，因?yàn)檩斅压芊e水增加自發(fā)性流產(chǎn)及胚胎移植不良結(jié)局[15-16]，其潛在機(jī)制可能與輸卵管積液對胚胎的間接毒害及直接污染宮腔內(nèi)環(huán)境有關(guān)。但多數(shù)資料顯示雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢反應(yīng)性降低，并且對卵巢儲備的影響較單側(cè)切除手術(shù)明顯。需行輸卵管手術(shù)治療的女性，若已存在卵巢儲備功能下降風(fēng)險(xiǎn)時應(yīng)綜合評估。

4 腹腔鏡輸卵管切除手術(shù)與卵巢儲備功能

自1980年首次開展腹腔鏡異位妊娠手術(shù)以后，腹腔鏡技術(shù)廣泛用于婦科臨床工作。但手術(shù)中的熱損傷問題也是備受爭議話題之一。Hefermehl等[17]比較腔鏡手術(shù)中常用的四類電能器械的熱擴(kuò)散距離，發(fā)現(xiàn)單極電凝的熱擴(kuò)散距離最遠(yuǎn)，其次雙極電凝及血管閉合器械(等離子電切刀和結(jié)扎速血管閉合鉗)，超聲刀熱擴(kuò)散最近。Litta等[18]在22例因良性病變行子宮全切或次全切除手術(shù)中，分別使用冷刀、雙極電凝、超聲刀切除三段0.5 cm圓韌帶組織作為標(biāo)本，并通過實(shí)時定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)對相關(guān)細(xì)胞因子進(jìn)行分析，結(jié)果顯示使用超聲刀及雙極電凝可觸發(fā)炎性反應(yīng)的級聯(lián)反應(yīng)，尤其腫瘤壞死因子-a表達(dá)多于冷刀切除組，預(yù)示腔鏡中使用的止血電凝設(shè)備可導(dǎo)致周圍組織的炎癥反應(yīng)。Chan等[19]通過研究不同途徑輸卵管妊娠手術(shù)后術(shù)側(cè)與對側(cè)卵巢的儲備功能發(fā)現(xiàn)，18例腹腔鏡輸卵管切除患者手術(shù)側(cè)竇卵泡數(shù)及卵巢間質(zhì)血流信號顯著下降，而14例開腹輸卵管切除患者手術(shù)側(cè)與對側(cè)AFC、卵巢間質(zhì)血流信號無明顯差異，認(rèn)為這一結(jié)論與腹腔鏡手術(shù)過程中手術(shù)器械使用角度和熱損傷的深度擴(kuò)散有關(guān)。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，在輸卵管妊娠治療方面腹腔鏡術(shù)得到大幅度推廣[20]。但是輸卵管切除術(shù)中需控制熱能器械的作用時間及功率，將熱損傷降至最低，減少系膜區(qū)血管損傷及周圍炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，進(jìn)而減少對卵巢儲備功能的影響。

綜上所述，輸卵管切除手術(shù)對卵巢功能的影響并未達(dá)成共識。輸卵管單側(cè)切除后對卵巢的儲備功能及控制型超排卵反應(yīng)輕微，雙側(cè)切除術(shù)后的這一影響爭議頗大，而腹腔鏡手術(shù)更需警惕熱損傷所帶來的副作用。因此婦科醫(yī)生在輸卵管手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，緊貼輸卵管，遠(yuǎn)離卵巢，盡可能保留輸卵管系膜組織。在治療原有疾病的同時，更應(yīng)考慮到術(shù)后近期、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥及術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

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