許彬東,黃國忠,陳豪,張強

(莆田學院附屬醫(yī)院胸心外科，福建 莆田 351100)

臨床實習是醫(yī)學生由基礎(chǔ)理論知識學習過渡到臨床一線社會實踐的最重要階段。近年來，醫(yī)學生的臨床實習狀況不容樂觀，醫(yī)學生對整個實習階段思想上重視程度不夠，主動性欠缺，學習興趣淡薄，醫(yī)患之間的溝通技巧不足[1-2]。然而，胸心外科疾病?？菩詷O強，相關(guān)疾病的內(nèi)容與概念比較抽象，不容易理解透徹。因此，大多數(shù)臨床實習生輪轉(zhuǎn)到我科期間，出現(xiàn)學習盲目、興趣缺乏，收獲甚微的情況。為此，通過總結(jié)與分析我科近5年來實習生的臨床帶教情況，進一步探討其解決的辦法，以便實現(xiàn)進一步提高胸心外科實習生臨床教學水平。

1 胸心外科臨床實習帶教的現(xiàn)狀

胸心外科，不管是市級綜合性三級醫(yī)院，還是縣級綜合性醫(yī)院，大多數(shù)無法實現(xiàn)絕對專業(yè)上的分科診療。因此，常常都是聯(lián)合在統(tǒng)一的科室下，包括普胸外科與心臟大血管外科,其?？菩跃^強，風險亦較大。每年來我科實習的醫(yī)學院學生，來自全國各地，有大專院校、本科院校和極少數(shù)的研究生，每位在我科的時間平均1～2周，時間較短，但是我科的疾病內(nèi)容卻相當豐富。實習生在實習輪轉(zhuǎn)期間，常常出現(xiàn)實習期間不知所措，找不到合適的學習方法。同時臨床實習帶教老師，日常臨床工作繁重，每日上班除了查房探視患者、及時修改臨床醫(yī)囑，大部分的時間都要去完成相關(guān)的手術(shù)。一天下來，身心俱乏，本應該認真完成臨床實習帶教的工作，此時也只能草草了事。因此，胸心外科的實習帶教、教學質(zhì)量整體欠佳。

2 胸心外科的學科特點

首先，胸心外科包括食管、肺、縱膈、心臟、氣管、胸導管等，是一門解剖結(jié)構(gòu)及其復雜、專科性強的臨床學科。尤其是心臟和肺臟，理論學習階段介紹的解剖知識均為平面的解剖為主，與臨床上要求的三維解剖相差甚遠。因此，胸心外科的手術(shù)難度較大，特別是肺段解剖與心臟大血管的解剖尤為明顯。另外，如何將影像學與圖像在腦海里抽象成為直觀的手術(shù)圖譜，甚為重要，但是難度之大可想而知。這對于年輕的胸心外科?？漆t(yī)生都有一定的難度，更何況是實習生呢？

其次，胸心外科的專業(yè)性強，尤其是心臟大血管外科的圍手術(shù)期管理，涉及不同的專業(yè)學科，需要各不同專業(yè)學科的協(xié)作才能順利開展，如麻醉科、心血管內(nèi)科、新生兒科、小兒內(nèi)科、小兒外科、體外循環(huán)麻醉師、重癥醫(yī)學科等等。另外，胸心外科手術(shù)的對象為心臟、肺臟等，均為人體最重要的器官之一，涉及到體循環(huán)和肺循環(huán)，通常該類患者的病情變化較快，常常因為生命體征不穩(wěn)定而危及生命。因此，這就要求從事胸心外科臨床工作的一線醫(yī)生，不但要有扎實系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論知識，精湛嫻熟的手術(shù)操作技巧，而且還要有高尚健康的心理身體素質(zhì)。因此，胸心外科手術(shù)專業(yè)性強、創(chuàng)傷較大、風險較大、死亡率高。當然，一旦選擇充實胸心外科，則意味著成長周期較其他學科要長，更具有挑戰(zhàn)性。當然，一旦手術(shù)成功則更具有強烈的自豪感和成就感。

3 目前胸心外科臨床實習帶教中存在的問題

3.1現(xiàn)行的醫(yī)學課程設置模式相對落后現(xiàn)階段醫(yī)學課程設置模式，國內(nèi)大部分的醫(yī)學類院校均采用“三段式”結(jié)構(gòu)教學，也就是以各個學科為基礎(chǔ)的，采取“基礎(chǔ)、臨床、實習”的教學模式。這種醫(yī)學教學模式下，過分地強調(diào)學科的完整性與系統(tǒng)性，而且人為地割裂每個階段的內(nèi)容，顯然不同學科之間的相互聯(lián)系明顯缺乏。例如：消化內(nèi)科實習期間，幾乎都能接觸到食管惡性腫瘤的病例，但是如果該病例轉(zhuǎn)科到胸心外科進行手術(shù)后，實習生的實習教學內(nèi)容則自然終止，無法完成食管癌患者術(shù)前準備、書中手術(shù)注意事項、術(shù)后監(jiān)護管理、出院指導等系統(tǒng)的學習。因此，目前的課程模式，會導致實習生在實習階段出現(xiàn)每實習一個科室，僅僅是學習了一個疾病的“點”，而不是該疾病知識的“面”。

3.2臨床理論教學大綱不合理臨床基礎(chǔ)理論知識學習階段的學時方面安排十分有限，不管是五年制本科，七年制本碩連讀，還是八年制本碩博的醫(yī)學生，胸心外科這一學科的理論臨床教學僅為8學時左右。然而，胸心外科又可細分為胸外科和心臟大血管外科，作為一名?？频男匦耐饪婆R床醫(yī)生，學時的嚴重不足，使得教學大綱內(nèi)容設置出現(xiàn)了很大的傾重性。如提出一系列“了解、熟悉、掌握”三個不同要求的教學目標。使得專業(yè)的胸心外科知識淪為應試教學的犧牲品。掌握的內(nèi)容精讀，熟悉的內(nèi)容泛讀，了解的內(nèi)容略讀。當然，這也進一步造成部分臨床實習生對胸心外科失去學習的興趣，甚至出現(xiàn)胸心外科成為臨床實習生中的“選修學科”，這樣的氛圍與環(huán)境，更不利于臨床實習帶教。

3.3不同教學醫(yī)院胸心外科師資力量不平衡省級三甲醫(yī)院的教學點，均能較好的開展胸外科和心臟大血管外科。因此，這些教學醫(yī)院的師資力量雄厚，至少教師資歷方面有了保障。然而，縣一級甚至市一級三級醫(yī)院，由于胸心外科專業(yè)性強，手術(shù)風險大，圍手術(shù)期管理困難的特點，大部分沒能配置專科的師資力量。因此，臨床帶教教師常常出現(xiàn)無法全面系統(tǒng)地教學，進而出現(xiàn)實習生實習階段胸心外科帶教的不規(guī)范、不系統(tǒng)、不完善，從而無法提高臨床教學水平。因此，現(xiàn)階段，如何提高促進高等教育水平，特別是臨床教學水平的提高，并保證基層胸心外科師資力量，是一項急需解決的課題。

3.4實習生對胸心外科認識不足，自身定位不當現(xiàn)階段，醫(yī)學院校的培養(yǎng)模式均將臨床實習安排在最后一年。因此，臨床實習銜接著未來臨床工作的重要橋梁。大部分的實習生均將該階段認為是為未來工作找好目標，而忽視了真正目的是如何將基礎(chǔ)理論知識應用于臨床工作。胸心外科涉及呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)，手術(shù)涉及機體的主要生命器官。雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風險較大，極易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，另外在當前醫(yī)患關(guān)系日益緊張，缺乏信任的社會環(huán)境，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率較其他專業(yè)更高的情況下，很多實習生畢業(yè)后很少主動選擇從事胸心外科的工作。但是，心臟、肺等胸心外科常見疾病所涉及的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，是其它專業(yè)的基礎(chǔ)，更是決定其它相關(guān)科室疾病成敗的關(guān)鍵性因素。一旦真正掌握了胸心外科疾病圍手術(shù)期的管理后，其必會給日后的工作順利開展奠定了堅實的基礎(chǔ)，對急危重疾病的診治起到積極的作用。

另外，醫(yī)學院校的學生，大多在中學階段學習成績優(yōu)異，進入大學校園時都充滿自豪、自信，理論學習數(shù)年后，部分學生會出現(xiàn)優(yōu)越感，加上大多數(shù)為獨生子女，吃苦耐勞不足現(xiàn)象亦普遍存在。因此，對于工作強度異常強大的胸心外科，很多實習生都逃之、避之、棄之。而且，大部分一線醫(yī)生接受臨床帶教任務，臨床教學經(jīng)驗較為豐富，但基礎(chǔ)理論知識、臨床操作技能與表達能力欠缺。因此，在臨床帶教過程中，部分實習生會對帶教醫(yī)生的理論水平和臨床知識產(chǎn)生懷疑，甚至出現(xiàn)抵觸的心理。這樣心理環(huán)境條件下，臨床帶教的質(zhì)量很顯然會出現(xiàn)事倍功半、無法得到根本性的提高。

另一方面，每年畢業(yè)的醫(yī)學生日益增多，面對即將到來的嚴峻就業(yè)壓力和普遍的考研計劃亦對胸心外科的帶教產(chǎn)生一定的沖擊。據(jù)不完全統(tǒng)計，迫于就業(yè)壓力的影響，應屆本科生的考研比例高達65%～75%。而就業(yè)和考研這兩大因素，均處于實習期間完成，占用了絕大部分的臨床實習時間，作為實習生眼中“邊緣學科”“冷門學科”的胸心外科成為了犧牲品，這也會進一步影響了臨床教學的質(zhì)量。

4 胸心外科臨床帶教問題的解決方法

4.1完善臨床實習教學大綱，優(yōu)化臨床實習內(nèi)容“高等醫(yī)學教育面向21世紀教學內(nèi)容和課程體系改革《臨床醫(yī)學專業(yè)(本科)課程體系和教學內(nèi)容》”的研究顯示，雖然居民生活水平出現(xiàn)整體性的改善，但空氣污染的存在不斷加劇，肺癌的發(fā)生率及死亡率不斷升高，冠心病的發(fā)生率逐漸升高，因此心臟疾病和肺癌的綜合治療在臨床教學中應予以重視并加強實施[3]。因此胸心外科相關(guān)疾病教學大綱中的傳授，應順應當前時代的新形勢，予以不斷完善并加強。對胸外科和心臟大血管外科疾病，特別是常見病、多發(fā)病(如食管癌、肺癌、風濕性心臟病、先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等)的診斷與治療，應予以完整、系統(tǒng)的完成帶教。如實習結(jié)束后，實習生能獨立完成肺癌的診斷、鑒別診斷以及綜合治療中的原則與方法，即使畢業(yè)后不再選擇從事胸心外科的工作，亦對胸心外科的常見病、多發(fā)病有了系統(tǒng)的認識，提高綜合診斷治療的水平。

4.2突破傳統(tǒng)教學方法、探索新型臨床帶教模式傳統(tǒng)臨床實習教學方法，又稱為“問題解決式的教學”或者是“灌輸式的臨床教學”。它是以臨床實習帶教老師為主體，老師主動系統(tǒng)地傳授基礎(chǔ)臨床知識和臨床操作技能，實習生被動地機械地接受、掌握，從而達到臨床實習教學的目的。當然，該方法亦存在以下優(yōu)點：有利于醫(yī)學實習生較為系統(tǒng)的學習、掌握相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，更深刻的認識臨床操作技能，而且有利于教學過程中的統(tǒng)一管理。但其缺點也不容忽視。如教師為主導，臨床實習生為輔，這樣的教學方法，久而久之，養(yǎng)成了通過背書掌握醫(yī)學臨床知識，學習欠主動性，思維被動，不利于獨立思考等等，不利于胸心外科臨床實習帶教質(zhì)量的提高。

因此，由于傳統(tǒng)臨床實習教學方法的局限性，當前胸心外科臨床帶教老師急需研究適應時代需要，不斷努力探索新型的臨床帶教模式，進一步提高胸心外科臨床帶教教學的質(zhì)量。如PBL教學，亦稱為基于問題教學法，該教學方法是基于問題為基礎(chǔ)，學生為中心，借助具體臨床病例的啟發(fā)式的教學。它強調(diào)學生在教學過程中的主導地位，激勵發(fā)揮學生自身的各種潛力，從而調(diào)動臨床實習生的學習積極性，提高實習生對胸心外科臨床工作的工作熱情[4]，符合在有限的臨床實習階段，幫助實習生系統(tǒng)的掌握胸心外科常見病、多發(fā)病的綜合診斷治療，提高教學質(zhì)量。這類教學方法亦成為當前胸心外科臨床實習教學中的重要課題[5]。應用各種相關(guān)的模擬教學設備或者是相關(guān)的模擬實驗室，可以保證實習生能夠有充足的機會進行各項臨床技能的操作練習，進一步提高胸心外科臨床帶教水平[6]。張愛民等提出，賦能理論與臨床教學活動實現(xiàn)有機結(jié)合，能從根本上改變實習生的學習方式和習慣，有利于活躍實習生的臨床思維，提高臨床實習效果，有利于師生互動和臨床教學[7]。另外微課，作為當前信息時代的產(chǎn)物，以在線視頻作為主要的教學方式，亦可應用于胸心外科的臨床教學[8]。當然，任何單一的臨床教學方法均不能完美滿足當前的臨床帶教教學需要[9]。

4.3壯大師資隊伍、提高師資水平如何進一步提高臨床帶教教學質(zhì)量是臨床教學醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展的重要核心內(nèi)容之一，而提高臨床帶教教學的關(guān)鍵性因素仍然是不斷提升師資力量的水平。同樣，胸心外科實習帶教水平的提高，沒有師資力量的發(fā)展，一定沒有實習臨床專業(yè)知識和操作技能的提高。因此，教學水平與能力的提高可以采取以下措施予以實現(xiàn)。

4.3.1提高學院(系)領(lǐng)導的整體素質(zhì) 作為實習教學工作的第一負責人，同時也是實習帶教教師師資隊伍建設工作的領(lǐng)導者，必須首先身體力行，提高自身的整體素質(zhì)。通過創(chuàng)建和諧的教學環(huán)境，提供完善的教學設備，推動帶教水平的提高，同時充分尊重臨床胸心外科帶教教師的教學改革與課程改革，從理論高度提高帶教水平。

4.3.2胸心外科帶教教師進行師德、臨床專業(yè)技能與教學教育能力的培訓 作為胸心外科臨床帶教老師，正確的道德觀、人生觀、價值觀和教師的職業(yè)觀，對于建立良好的師生關(guān)系，提高自身修養(yǎng)水平具有極其重要的作用。思想上覺悟不端正，抱著應付的態(tài)度進行臨床帶教教學，談何教學任務。另外，定期組織胸心外科專業(yè)知識、臨床技能的規(guī)范化培訓，組織觀摩國家級優(yōu)秀臨床帶教老師的教學視頻，談談觀后感，結(jié)合自身的不足和優(yōu)點展開討論，努力提高胸心外科的實習帶教教學水平。在當前醫(yī)療服務要求越來越高的環(huán)境下，良好的醫(yī)患關(guān)系與崇尚的醫(yī)療道德，更能促進醫(yī)患之間的相互信任，對臨床帶教水平的提高有著充分的保障[10]。

4.3.3新老交替，新舊教學理念相互結(jié)合，互取長短，提高胸心外科臨床帶教水平 常年從事臨床教學帶教的教師，年資較老，其臨床教學經(jīng)驗極其豐富，擅于發(fā)現(xiàn)實習生的問題，并逐一解決，而年輕的帶教老師，帶教教學時間有限，經(jīng)驗相對欠缺，但另一方面，思維新穎，干勁十足。為此，年老的帶教老師及時、熱心、細心傳授教學帶教經(jīng)驗就顯得極其重要，有利于年輕的帶教老師迅速進入教學角色，提高臨床帶教水平。

4.3.4設立獎懲制度 教學醫(yī)院定期組織臨床帶教老師考評機制，評選出優(yōu)秀的帶教老師，并依此作為臨床專業(yè)職稱、職務晉升的參考指標之一。從而進一步調(diào)動臨床帶教老師的積極性，進而提高胸心外科實習帶教水平。

4.4糾正實習生對胸心外科的錯誤認識，提高學習興趣食管癌及食管胃交接部癌作為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率均位居第4位，遠高于世界各國的平均水平。據(jù)Krasna[11]測算，21世紀以來全球每年新增食管癌總數(shù)達310 400例，其中超過50%位于中國。21世紀以來，隨著人類疾病譜的改變，肺癌的發(fā)生率與死亡率已躍居各類惡性腫瘤的第一位。另外，21世紀以來，伴隨著居民生活水平的不斷提高，冠心病已逐漸成為危害我國居民(特別是城市居民)健康的“頭號”殺手。同時各種先天性心臟病是導致新生兒死亡的重要原因之一。因此，胸心外科的常見病、多發(fā)病仍然是目前危害我國人民健康的主要疾病之一。所以，當前的醫(yī)療環(huán)境下，胸心外科?？漆t(yī)生的缺乏日益明顯，時刻需要大批優(yōu)異的醫(yī)學生畢業(yè)后投身到這一行業(yè)中來。系統(tǒng)全面地掌握胸心外科常見疾病的診斷與治療方法，不管是對五年制本科生、七年制本碩連讀，還是八年制本碩博連讀畢業(yè)生來說，在自己未來的醫(yī)療衛(wèi)生生涯有著重要的作用。即使，未來就業(yè)不選擇胸心外科專業(yè)，也讓自己從內(nèi)心認識到胸心外科知識對其他?？婆R床工作亦有重要的指導意義。對于這一極其短暫的胸心外科實習學習機會，亦予以重視。另外，將來大部分實習生就業(yè)將會在市一級、縣一級，甚至是衛(wèi)生院一級的醫(yī)院工作，這些醫(yī)院通常專業(yè)分科不明顯，因此，盡可能學好胸心外科的基礎(chǔ)理論知識和臨床操作技能，對日后的工作百利而無一害。同時，臨床實習帶教教學中，實習生本身注意力無法集中，收到外界各種因素的影響，亦不利于提高臨床教學質(zhì)量[12]。

考研、考博，當然是當前時代不斷發(fā)展的需要，也是整個社會對醫(yī)學工作者整體素質(zhì)提高的需要，教學醫(yī)院、帶教老師應予以積極鼓勵和充分支持。然而，大部分實習生認為，考研、考博期間，選擇放棄臨床實習，其實這是極不明智的。目前研究生招生的規(guī)模不斷擴大，將來的就業(yè)同樣困難重重，各大院校招收的研究生或博士生，不但要有扎實的理論知識，還要有嫻熟的臨床操作技能。因此，只重視考研的理論知識學習，忽視臨床技能的培養(yǎng)，勢必會影響研究生的升學率，不利于自身的深造。

因此，成為一名優(yōu)異的胸心外科實習帶教老師，不但要求自身整體素質(zhì)的提高，不斷學習，將自己所學的臨床知識和操作技能應用于臨床教學中，與實習生共同探討實習期間的各種困惑、問題，及時糾正錯誤認識，提高學習興趣。通過有效的師生交流，積極開展臨床實習帶教教學工作，努力培養(yǎng)出合格的醫(yī)學生。

[1] 程琳, 李飛, 王龍光, 等. 醫(yī)學生臨床實踐技能培養(yǎng)存在的問題及對策[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2014,12(10):142-143.

[2] 程艷香, 周利梅, 丁錦麗. 醫(yī)學生的培養(yǎng)現(xiàn)狀及培養(yǎng)策略的探討[J].西北醫(yī)學教育,2014,22(4):671-672.

[3] 張君邦, 肖衛(wèi)國, 趙丹楓, 等. 疾病譜變化與臨床醫(yī)學教學內(nèi)容優(yōu)化的研究[J].醫(yī)學教育,2002(3):28-30.

[4] 冉青, 郭琦. PBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學法在超聲科臨床教學中的應用體會[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2017,9(2):13-14.

[5] 張宇峰,洪江,薛乾，等.胸心外科實習教學工作的幾點體會[J].西北醫(yī)學教育,2014,22(2):379-381.

[6] 馮妍, 曾汝園, 王以新, 等. 模擬教學在全科醫(yī)師培訓中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2017,9(2):5-6.

[7] 張愛民, 徐靄賢, 鄭迅風, 等. 基于賦能理論的病例討論教學模式的效果評價[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(12):2389-2392.

[8] 李紅燕, 丁萍, 宋真, 等. 微課在護理教學模式與實踐中的應用進展[J].安徽醫(yī)藥,2017,21(2):204-207.

[9] 張宇峰, 薛乾, 李偉, 等. PBL與LBL教學法在胸心外科實習教學實踐中的應用研究[J].大學教育,2015,(12):161-162.

[10] 陳小楠, 李世杰, 譚書韜, 等. 醫(yī)德及醫(yī)患溝通技巧教育在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育,2017,9(2):1-2.

[11] KRASNA MJ. Multimodality therapy for esophageal cancer [J]. Oncology (Williston Park),2010,24(12):1134-1138.

[12] PUCHER PH, AGGARWAL R, SRISATKUNAM T, et al. Validation of the simulated ward environment for assessment of ward-based surgical care[J]. Ann Surg, 2014,259(2):215-221.