顧慧媛，高欣，錢(qián)麗娟，許春芳

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006)

益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清炎性因子、腸黏膜屏障功能的影響

顧慧媛，高欣，錢(qián)麗娟，許春芳

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006)

目的探討益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者血清炎性因子、腸黏膜屏障功能的影響。方法選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科及重癥醫(yī)學(xué)科于2015年9月至2017年6月期間收治的34例SAP患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組17例，對(duì)照組予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用雙歧三聯(lián)活菌膠囊治療，療程均為14 d。比較兩組患者治療前后的血清炎性因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]和腸功能屏障指標(biāo)[內(nèi)毒素及二胺氧化酶(DAO)]的變化。結(jié)果治療后，觀察組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平分別為(69.27±21.42)mg/L、(33.47±12.45)pg/mL、(112.73±24.21)pg/mL，明顯低于對(duì)照組的(101.52±24.12)mg/L、(48.97±14.61)pg/mL、(143.76±27.28)pg/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者的血漿內(nèi)毒素及DAO水平分別為(3.25±1.12)EU/mL、(2.98±0.84)ng/L，明顯低于對(duì)照組的(4.78±1.28)EU/mL、(4.01±1.05)ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者的治療，可有效改善腸黏膜屏障功能、降低炎癥反應(yīng)。

益生菌；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；重癥急性胰腺炎；炎性因子；屏障功能

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上常見(jiàn)危重急癥，具有起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速的臨床特點(diǎn)，其病死率高達(dá)21%～36%[1]。全身炎癥反應(yīng)綜合征在SAP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中起著重要作用，另一方面SAP病程中的腸道缺血和缺氧可引起腸道通透性增加、腸道屏障功能障礙，引起細(xì)菌移位和繼發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展至多器官功能障礙綜合征而危及患者的生命。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠維持腸道正常的機(jī)械、生物及免疫屏障功能，刺激腸道收縮功能并釋放正常的免疫調(diào)節(jié)因子，并且更加符合生理[2]。近年來(lái)，益生菌在調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群的平衡及促進(jìn)腸道黏膜屏障功能恢復(fù)方面的作用越來(lái)越受到臨床重視。本研究旨在探討益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者血清炎性因子、腸黏膜屏障功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科及重癥醫(yī)學(xué)科于2015年9月至2017年6月期間收治的34例SAP患者為研究對(duì)象，其中男性20例，女性14例；年齡33～70歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組的《重癥急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；CT嚴(yán)重指數(shù)為D級(jí)或E級(jí)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胰腺炎病史者、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)導(dǎo)致的胰腺炎、胃腸道疾病無(wú)法行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；合并嚴(yán)重糖尿病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、肝腎基礎(chǔ)疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組17例，兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法兩組患者入院后均按照《重癥急性胰腺炎診治指南》要求進(jìn)行治療，包括禁食水、胃腸減壓、早期液體復(fù)蘇補(bǔ)充容量、維持電解質(zhì)平衡以及減少胰液分泌、抑制胰酶活性、抗生素抗感染等，均在入院48～72 h內(nèi)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，方法：經(jīng)胃鏡或X線透視下將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻腔置入空腸，置入后采用腹部X線攝影確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管是否位于屈氏韌帶下方30 cm左右處；緩慢少量開(kāi)始輸注預(yù)熱至37℃的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液[能全力，紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司]，保證每天的熱量約為83.74 kJ/(kg·d)，氮量約為0.2 g/(kg·d)，不足的部分進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。觀察組聯(lián)合應(yīng)用雙歧三聯(lián)活菌膠囊(商品名：培菲康，上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn))治療，用法：2粒水化后加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液中給藥，每12 h給藥一次。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法比較兩組患者治療前及治療后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及內(nèi)毒素、二胺氧化酶(DAO)水平。其中CRP采用免疫透視比濁法，血清TNFL-α、IL-6采用ELISA法測(cè)定；內(nèi)毒素檢測(cè)采用鱟試劑比濁法，DAO檢測(cè)采用酶學(xué)分光光度法，均由本院中心實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)、率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的血清炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的血清CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯下降，且觀察組下降較對(duì)照組更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

2.2 兩組患者治療前后的腸黏膜屏障指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的血漿內(nèi)毒素及DAO水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的血漿內(nèi)毒素及DAO水平均明顯降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

3 討 論

重癥急性胰腺炎指急性胰腺炎合并臟器功能不全或出現(xiàn)局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[4]。胰酶對(duì)胰腺的自身消化是引起急性胰腺炎的重要機(jī)制，而過(guò)度炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致胰腺炎加重和引起多臟器受損的重要原因。炎性因子如CRP、TNF-α、IL-6等在機(jī)體炎癥反應(yīng)中具有重要的橋梁作用，過(guò)量釋放可導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙、并增加血管通透性，進(jìn)而加劇了胰腺壞死及內(nèi)毒素的大量產(chǎn)生；內(nèi)毒素進(jìn)入外周循環(huán)可進(jìn)一步反饋性的促進(jìn)機(jī)體釋放大量炎性因子，造成炎癥“瀑布樣”級(jí)聯(lián)反應(yīng)[5-6]。吳朝陽(yáng)等[7]研究指出，SAP患者血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α濃度明顯增高，且其水平與患者預(yù)后關(guān)系密切。

SAP由于機(jī)體腸道黏膜屏障受損、腸內(nèi)菌群失調(diào)，腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素經(jīng)此進(jìn)入血液，進(jìn)而引發(fā)胰腺周?chē)植考叭硌装Y反應(yīng)綜合征，而臨床80%以上的死亡病例與胰腺壞死組織繼發(fā)感染有關(guān)[8]。同時(shí)患者由于氧耗增加、合成代謝減弱、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)而出現(xiàn)負(fù)氮平衡，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)而言，優(yōu)勢(shì)在于能夠維持腸道正常的機(jī)械、生物及免疫屏障功能，刺激腸道收縮功能并釋放正常的免疫調(diào)節(jié)因子。方喜等[9]研究指出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在維持腸道完整性的基礎(chǔ)上，可以有效地抑制機(jī)體氧自由基損傷及全身炎癥反應(yīng)，并能夠防止細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，其代謝方面液更符合生理。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于SAP患者盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。近年來(lái)，有研究指出益生菌制劑應(yīng)用于膿毒癥等危重疾病的治療對(duì)重建及維持腸道菌群的穩(wěn)態(tài)，維持正常腸道消化功能及降低腸源性感染的發(fā)生有利[10]，但是目前益生菌應(yīng)用于SAP的治療尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。本研究對(duì)觀察組患者在常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用益生菌(雙歧三聯(lián)活菌膠囊)治療，該藥由雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和腸球菌三種益生菌組成，進(jìn)入腸道后可以直接增加腸道正常菌群數(shù)量，進(jìn)而促進(jìn)腸道菌群達(dá)到平衡；能夠降低腸黏膜滲透性并增強(qiáng)腸黏膜上皮的修復(fù)能力，對(duì)腸道屏障作用的建立有利；代謝過(guò)程中還可以產(chǎn)生多種有機(jī)酸，進(jìn)而降低胃腸pH值抑制腐敗菌的生長(zhǎng)[11]；同時(shí)有研究證明，雙歧三聯(lián)活菌膠囊還可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，以及清除腸道內(nèi)的氧自由基、抑制炎癥反應(yīng)[12-13]。本研究結(jié)果研究表明，兩組患者治療后腸黏膜屏障指標(biāo)血漿內(nèi)毒素及DAO水平均有明顯降低，但是觀察組患者下降更加明顯；此外，兩組患者治療后，炎癥反應(yīng)指標(biāo)血清CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯下降，但是治療后觀察組明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明了益生菌對(duì)改善腸黏膜屏障功能、降低炎癥反應(yīng)有利。

綜上所述，益生菌聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于重癥急性胰腺炎患者的治療，可有效改善腸黏膜屏障功能、降低炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of probiotics combined with early enteral nutrition on serum inflammatory factors and intestinal barrier function in patients with severe acute pancreatitis.

GU Hui-yuan,GAO Xin,QIAN Li-juan,XU Chun-fang. Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of probiotics combined with early enteral nutrition on serum inflammatory factors and intestinal barrier function in patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsThirty-four SAP patients were selected in Department of Gastroenterology and ICU of the First Affiliated Hospital of Soochow University during September 2015 to June 2017 as the research objects.According to the random number table,the patients were divided into observation group and control group,with 17 cases in each group.The control group

early enteral nutrition therapy,and the observation group was given Bifid Triple Viable Capsules based on early enteral nutrition therapy.The course of treatment was 14 days.The serum inflammatory factor(C-reactive protein[CRP],tumor necrosis factor-α [TNF-α],interleukelin-6[IL-6])and intestinal barrier function index(endotoxin and diamine oxidase[DAO])changes before and after treatment were compared.ResultsAfter treatment,the levels of serum CRP,TNF-α,IL-6 were(69.27±21.42)mg/L,(33.47±12.45)pg/mL,(112.73±24.21)pg/mL,significantly lower than(101.52±24.12)mg/L,(48.97±14.61)pg/mL,(143.76±27.28)pg/mL in the control group(P＜0.05);plasma endotoxin and DAO levels in observation group was(3.25±1.12)EU/mL,(2.98±0.84)ng/L,significantly lower than(4.78±1.28)EU/mL,(4.01±1.05)ng/L in the control group(P＜0.05).ConclusionProbiotics combined with early enteral nutrition can effectively improve intestinal mucosal barrier function and reduce inflammatory response in patients with severe acute pancreatitis.

Probiotics;Enteral nutrition;Severe acute pancreatitis;Inflammatory factors;Barrier function

R657.5+1

A

1003—6350（2017）23—3793—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.003

江蘇省青年醫(yī)學(xué)人才項(xiàng)目（編號(hào)：QNRC2016722）

許春芳。E-mail：xcf601@163.com

2017-08-23)