宋云娟+龍明照+辛太合

摘要：探討育齡婦女卵巢功能早衰的病因與病機、臨床表現(xiàn)及中醫(yī)辨治體會。

關(guān)鍵詞：卵巢早衰；雌孕激素；中醫(yī)辨證

中圖分類號：R711.75文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）12-0106-02

凡婦女發(fā)生在40歲以前的由于卵巢功能衰竭所致的高促性腺激素性閉經(jīng)稱為卵巢早衰（premature ouarian failure，POF）。POF是由于卵巢合成性激素功能低下，或者不能合成、降低了對下丘腦—垂體軸的負反饋作用，使得促性激素升高，雌激素水平降低的一種狀態(tài)。臨床可見月經(jīng)量減少，或者突然閉經(jīng)，潮熱，出汗等更年期癥狀。該癥屬于祖國醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)”之范疇?，F(xiàn)就此病癥的病因病機及臨床治療總結(jié)如下。

1病因與病機

祖國醫(yī)學(xué)認為，月經(jīng)的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)，以腎為根本，臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的正常生理活動是產(chǎn)生月經(jīng)的生理基礎(chǔ)。腎、天癸、沖任、胞宮是產(chǎn)生月經(jīng)的主要環(huán)節(jié)，所以凡引起臟功能失調(diào)、氣血失調(diào)，以至腎—天癸—沖任—胞宮軸中任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能失調(diào)或器質(zhì)性病損都可導(dǎo)致閉經(jīng)。歷代醫(yī)家對閉經(jīng)的病因論述頗多，不外虛實兩方面。正如《景岳全書·婦人規(guī)》以“血枯”、“血隔”、“分虛實立論”。虛者多因腎氣不足，沖任未充；或肝腎虧虛，精血匱乏；或脾胃虛弱，氣血乏源，或久病失血，沖任不能滿盈，血?？仗摚瑹o血可下。實者多因氣滯痰瘀或痰濕壅阻，經(jīng)隧阻隔，沖任不通而成?？傊I虛是閉經(jīng)的病機本質(zhì)，肝郁、脾虛及氣血失調(diào)亦是閉經(jīng)的重要病機。

到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對卵巢早衰的確切病因仍不清楚，常見的病因有：（1）自身免疫：臨床上多發(fā)現(xiàn)，多種自身免疫性疾病可合并卵巢早衰。如Addison病、紅斑狼瘡、橋本氏甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血等。所以，卵巢早衰常被認為是自身免疫性多腺體綜合征的一部分。（2）細胞與分子遺傳性因素：有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰可能為先天性生殖細胞數(shù)目減少，正常卵泡加速閉鎖，也可能為性腺發(fā)育不全包括染色體結(jié)構(gòu)的改變或者缺失。可以表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)，也可以表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)。（3）特發(fā)性卵巢早衰：為無明確因素的繼發(fā)性閉經(jīng)，染色體核型正常（46，XX），為卵巢早衰的最常見類型。（4）酶缺陷的性腺功能低下：因半乳糖磷酸鹽尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏所致的半乳糖代謝障礙，已被證實與性腺功能低下有關(guān)，同時存在肝、腎、豆狀核及神經(jīng)系統(tǒng)等異常。（5）醫(yī)源性卵巢早衰：因卵巢手術(shù)切除過多的卵巢組織，某些腫瘤患者在放療或化療后損傷卵母細胞導(dǎo)致卵巢早衰。（6）感染因素：女性兒童期、青春期患流行性腮腺炎可合并病毒性卵巢炎，導(dǎo)致卵巢功能部分或者全部喪失，造成卵巢早衰。（7）其他原因：如一些先天性代謝異常疾病如粘多糖代謝異常可使有害物質(zhì)蓄積于卵巢；環(huán)境污染如大量的使用殺蟲劑等[1]。

2臨床癥狀

2.1主要癥狀多發(fā)生在30～40歲婦女，無誘因而突然出現(xiàn)閉經(jīng)，或先有月經(jīng)過少而后漸成閉經(jīng)。

2.2伴隨癥狀陰道干澀、性交困難和不孕；面部潮紅、出汗、煩躁等更年期綜合征癥狀。

3治療

3.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（1）無生育要求者行雌孕激素替代治療：盡早給予適量雌激素消除更年期癥狀，預(yù)防骨質(zhì)疏松和心腦血管疾患。常用已烯雌酚加安宮黃體酮序貫用藥。（2）促排卵治療：大量應(yīng)用雌激素可以通過負反饋減少FSH的分泌，降低高促性腺激素對卵巢受體的調(diào)節(jié)作用，減少卵巢抗原的合成。應(yīng)用雌孕激素替代治療后，部分患者可恢復(fù)自然排卵。

3.2中醫(yī)辨證論治閉經(jīng)是血病，全實者少，虛而夾實者多，故治療時“勿以通經(jīng)見血為快”。切不可一見閉經(jīng)即謂血滯，濫用攻破通利之法，重傷氣血。也不可一見經(jīng)閉，經(jīng)少即謂虛損血枯，重用滋膩養(yǎng)血之品，以致脾胃受傷或腎陽被遏，化源不足反燥精血。此外，治療閉經(jīng)應(yīng)先分清經(jīng)病和他病之先后，標本兼治，病愈則經(jīng)水自通。

3.2.1肝腎虧損型主證：月經(jīng)后期量少，漸至閉經(jīng)，頭暈?zāi)繚?，腰膝酸軟，陰部干澀，帶下甚少，甚則全無，或失眼健忘，舌淡苔薄，脈沉細弱。治擬：滋腎養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)。方藥：歸腎丸（《景岳全書》）。如見喜嘆息，煩燥，不思飲食，加郁金、香附、黨參以調(diào)肝健碑；如見健忘，失眠，可加酸棗仁、五味子、夜交藤，以養(yǎng)血安神；如見足跟痛，脫發(fā)，可加何首烏、桑葚，以養(yǎng)血生精。

3.2.2氣血虛弱型主證：月經(jīng)逐漸后延，量少，經(jīng)色淡而質(zhì)薄，繼而停經(jīng)不行，或頭昏眼花，或心悸氣短，神疲肢倦，或不思飲食，或易脫發(fā)，消瘦萎黃，脈沉緩或濡細，舌淡苔少或白薄。治擬：補氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方藥：人參養(yǎng)榮湯（《太平惠民和劑局方》）。若因蟲積而致血虛閉經(jīng)，當先治蟲，繼以扶脾胃，補氣血而治經(jīng)閉。如見食欲不振，加黨參、木香、砂仁，以健脾益氣生血；如見惡寒，肢冷，便溏，加干姜、烏藥、扁豆，以溫中健脾益氣生血。

3.2.3陰虛血燥型主證：經(jīng)血由少而漸至閉經(jīng)，五心煩熱，潮熱汗出，面頰潮紅，舌紅苦少，脈弦數(shù)或細數(shù)。治擬：養(yǎng)陰清熱調(diào)經(jīng)。方藥：加減一陰煎（《景岳全書》）加黃精、丹參、枳殼。如見虛煩潮熱患者，加銀柴胡、鱉甲以清熱除煩；如見煩躁，或悶悶不樂，喜嘆息，加橘絡(luò)、香附、大麥芽，以舒肝解郁。

3.2.4肝郁脾虛型主證：月經(jīng)量少而漸至閉經(jīng)，精神抑郁，少言寡語，或煩躁易怒，納少，便溏，失眠，心悸，舌邊有齒印，脈細弦。治擬：舒肝健脾調(diào)經(jīng)。方藥：道消遙散（《局方·卷九治婦人諸疾》）。如見胸肋及少腹脹，加青皮、香附，以行氣解郁；如見郁而化火，口干，心煩，加黃芩、梔子，以清解肝熱；如見納呆，食后腹脹，大便稀溏，加豆蔻、扁豆，以健脾行氣；如見失眠，心悸，加郁金、香附、合歡皮，以解郁安神。

3.2.5痰濕阻滯型主證：月經(jīng)停閉，形體肥胖，胸脅滿悶，嘔惡痰多，神疲倦怠，或面浮足腫，或帶下量多色白，苔膩，脈滑，或濡。治擬：祛痰除濕調(diào)經(jīng)，方藥：蒼附導(dǎo)痰丸（《葉天士婦科》）。如見嘔惡，脘腹?jié)M悶甚，加厚撲、竹茹，以寬胸和胃止嘔；若痰濕郁久化熱，濕熱阻滯而經(jīng)閉者，可用四妙散加味，以清利濕熱，活血通經(jīng)；如四肢不溫，夜尿頻數(shù)，加用仙靈脾、仙茅、鹿角膏，以溫補脾腎。

4臨床體會

閉經(jīng)是一種臨床癥狀，它包括的疾病很多。從西醫(yī)學(xué)而言，閉經(jīng)多屬下丘腦-垂體-卵巢軸功能不成熟所致。西醫(yī)強調(diào)內(nèi)分泌方法治療，即服用外源性激素調(diào)經(jīng)，雖有一定效果，但副作用較大，并且長期服用，會使外源性激素對下丘腦-垂體產(chǎn)生負反饋作用，一旦停藥往往出現(xiàn)過度抑制現(xiàn)象，反而更進一步引起女性內(nèi)分泌失調(diào)而達不到治療目的。而中醫(yī)辨證治療則從整體觀念出發(fā)，結(jié)合卵巢周期性變化，調(diào)整腎陰腎陽間平衡，促進腎的功能，使失調(diào)的腎-心-子宮軸之間的陰陽平衡重新建立，從而調(diào)整內(nèi)分泌，促進月經(jīng)按期正常來潮，達到治療目的。為此，將中西醫(yī)有機結(jié)合，做到揚長避短，既可在近期獲得明顯效果，又可長期鞏固療效。

據(jù)現(xiàn)代研究證明：補腎中藥可以興奮垂體，如紫河車具有腦垂體激素類作用，甘草有腎上腺激素樣作用，人參、鹿茸、仙靈脾等具有性激素類作用，可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌腺功能，它們都具有興奮“下丘腦一垂體”的功能。但是從閉經(jīng)這個病證的主要方面來說，在于腎陰不足，癸水不充，因此解決腎陰不足，提高癸水水平，才是治療閉經(jīng)的主要方法。一般使用的方藥，可以選用歸芍地黃湯、歸腎丸等。具體的藥物有：丹參、白芍、熟地、懷牛膝、山藥、山萸肉、桑椹子、丹皮、鹿角膏等。但是在使用這類藥物時，還應(yīng)該考慮到以下幾個結(jié)合才能提高治療效果。[2]

4.1肝腎合治肝主疏泄，藏血，腎主收藏，育精血；精能生血，血能化精，精與血相互滋生、相互轉(zhuǎn)代，稱為“精血同源”，實則上是肝腎同源，在治療上為肝腎同治，養(yǎng)血與滋陰不可缺一。如歸芍地黃湯、歸腎丸等，屬于血中養(yǎng)陰的方劑，兩地湯、益經(jīng)湯、養(yǎng)精種玉湯等，均屬于血中補陰、肝腎兩補的方法。

4.2調(diào)補陰陽《景岳全書》曰：“無陽則陰無以生。”因此在治療閉經(jīng)過程中，在補陰的基礎(chǔ)上，加入補陽之品，以求水中補火，氣中補陽，更好地提高補陰的作用。臨床上可根據(jù)病情選擇巴載天、菟絲子、仙 靈脾等溫陽之品。

4.3注重后天脾為后天之本，脾之健運，化生精微。腎中精氣亦有賴于水谷精微不斷充養(yǎng)，才能保持充盈。同樣肝血有賴于脾的滋生，脾氣健運，生血有源，則肝有所藏。如脾失健運，形成肝脾不和，臨床上可見精神抑郁或急躁易怒，納差，腹脹，便溏等癥，日久則形成肝脾兩虛。

4.4寧心安神心屬水，為陽；腎屬水，為陰。從陰陽、水火的升降理論而言，心火必須下降于腎，與腎陽共同溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水必須上濟于心，與心陰共同涵養(yǎng)心陽，使心火不亢?！渡鼾S遺書》中說：“欲補腎者，須寧心，使心得降；心得降，則腎自實?！背Ｓ玫乃幬镉猩徸有?、炒棗仁、合歡皮、龍骨等。

4.5勿輕降火陰虛多火旺，火旺則陰更虛，在閉經(jīng)病證中，主要在于陰虛，癸水不足，因此也就容易出現(xiàn)火旺的證候。降火需滋陰，滋陰須降火，在朱丹溪所制大補陰丸以及知柏地藥丸中，均用知母、黃柏以降火。在《傅青主女科》的滋陰方中，應(yīng)用地骨皮、青蒿、丹皮之類降火而清虛熱。

參考文獻：

[1]李美芝.婦科內(nèi)分泌學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001，245-247.

[2]夏桂成.中醫(yī)婦科理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：261-263.

（收稿日期：2017-09-08）