曾亮， 鄒海華， 崔燦， 王成， 袁永豐

肺少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT診斷(附38例分析)

曾亮， 鄒海華， 崔燦， 王成， 袁永豐

目的分析和總結(jié)肺少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(TC、AC、LCNEC)的臨床及CT征象，提高此類疾病的診斷準(zhǔn)確性。方法回顧性分析2011年3月—2017年2月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及江蘇省腫瘤醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的38例肺少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者的臨床及MSCT資料，其中典型類癌(TC)12例、不典型類癌(AC)11例、大細(xì)胞肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(LCNEC)15例。結(jié)果(1)臨床癥狀：三組TC患者的發(fā)病年齡最輕，LCNEC患者的發(fā)病年齡最大(P=0.000)；LCNEC多有長期大量吸煙史(P=0.034)。(2)瘤體征象：TC、AC均以中央型多見，TC好發(fā)于肺葉支氣管，AC好發(fā)于肺段支氣管；LCNEC以周圍型多見，好發(fā)于胸膜下肺實(shí)質(zhì)(P=0.000)；TC病灶最小，LCNEC病灶最大(P=0.021)；TC病灶以圓形或類圓形多見(P=0.032)，LCNEC病灶形態(tài)多樣，更易呈現(xiàn)狹長形改變(P=0.005)；TC病灶邊緣光滑銳利，LCNEC病灶邊緣多有分葉征(P=0.001)；TC強(qiáng)化程度最高；LCNEC壞死更多見(P=0.030)，強(qiáng)化程度最低(P=0.012)。(3)繼發(fā)征象：TC較AC及LCNEC更易繼發(fā)阻塞性肺不張(P=0.009)；LCNEC更易出現(xiàn)肺門和/或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.003)及胸膜受累(P=0.000)。(4)伴隨征象：LCNEC更易合并彌漫性肺氣腫等慢性肺部疾病改變(P=0.019)。結(jié)論肺少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的MSCT表現(xiàn)具有一定的特征性，MSCT有助于本病的診斷和鑒別診斷。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 肺腫瘤； 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤； 類癌

肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pulmonary neuroendocrine tumor，PNET)包括典型類癌(typical carcinoid tumor，TC)、不典型類癌(atypical carcinoid tumor，AC)、大細(xì)胞肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(large cell neuroendocrine tumor，LCNEC)和小細(xì)胞肺癌(small cell lung tumor，SCLC)[1]。這類腫瘤的形態(tài)學(xué)及生物學(xué)行為各異，臨床預(yù)后有較大差異。其中SCLC在PNET中發(fā)病率最高，惡性程度最高，預(yù)后最差，在本文中未做涉及。本文回顧性分析38例經(jīng)病理證實(shí)的肺少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(TC、AC、LCNEC)的臨床及CT資料，旨在進(jìn)一步提高對此類疾病的影像診斷水平。

表1 三組患者的基本臨床資料

注：*括號內(nèi)為年齡范圍。

材料與方法

1.臨床材料

將2011年3月-2017年2月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院及江蘇省腫瘤醫(yī)院經(jīng)支氣管鏡、肺穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的38例肺少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者納入研究，其中男21例，女17例，年齡30～77歲，平均56.1歲。16例患者無任何不適癥狀，僅為體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位；以咳嗽為首發(fā)癥狀者21例，伴咯血10例，伴發(fā)熱4例；僅1例患者以腰背部疼痛為首發(fā)癥狀來就診。

2.檢查方法

使用Philips Brilliance 64層和GE Discovery CT 750HD 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍自肺尖至肺底，常規(guī)掃描層厚為5 mm。增強(qiáng)掃描采用非離子型對比劑碘海醇，總量100 mL，注射流率2.5～3.0 mL/s，即注入對比劑后30、60及120 s時(shí)分別啟動(dòng)動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期增強(qiáng)掃描。將所有掃描數(shù)據(jù)發(fā)送至GE AD Volume Share 5工作站進(jìn)行圖像后處理。

3 統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel 2010和SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析。對于符合正態(tài)分布的定量資料采用ANOVA單因素方差分析，對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，對定性資料采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

38例PNET患者的臨床資料及統(tǒng)計(jì)分析見表1。三組患者的發(fā)病年齡和吸煙史的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而三組間男女發(fā)病率和臨床癥狀的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 三組中以TC患者的發(fā)病年齡較輕(30～58歲)，平均年齡45歲。SCLEC發(fā)病年齡最大。性別差異：TC以年輕女性多見，LCNEC以老年男性多見，AC患者男女比例接近。與吸煙的相關(guān)性：TC患者多無吸煙史，而LCNEC患者多數(shù)(73.3%)有超過20年的長期吸煙史。

瘤體主要CT征象及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2。

發(fā)生部位：三組間腫瘤發(fā)生部位的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。TC、AC均以中央型多見，且TC好發(fā)于肺葉支氣管，發(fā)生于主支氣管和肺段支氣管相對少見(圖1～2)；AC好發(fā)于肺段支氣管(圖3)；LCNEC僅有1例為中央型，發(fā)生在肺段支氣管(圖4)，其余14例均為周圍型、且有11例位于肺外周胸膜下。

病灶最大徑：三組間腫瘤最大徑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.021)。三組中TC病灶相對較小，LCNEC病灶相對最大，AC介于兩者之間。

形態(tài)特征：三組腫瘤的形態(tài)可分為4種類型，TC病灶形態(tài)規(guī)則，基本呈圓形或類圓形(圖1)；LCNEC病灶形態(tài)多樣，更易出現(xiàn)狹長形改變(圖4)；AC病灶以類圓形較多見，3例出現(xiàn)了特征性表現(xiàn)：2例呈典型冰山征(圖3)、1例呈狹長形。類圓形和狹長形這2種征象的出現(xiàn)率在三組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而冰山征或手套征及不規(guī)則形這2種征象的出現(xiàn)率在三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

邊緣特征：7例TC病灶的邊緣光滑(圖1)，5例可見淺分葉征(圖2)；5例AC病灶的邊緣銳利，6例有分葉征(圖3)；15例LCNEC病灶均可見分葉征(圖4)，與其它2組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

內(nèi)部特征：38例中有9例病灶內(nèi)(TC 2例、AC 3例、LCNEC 4例)出現(xiàn)散在粗大斑點(diǎn)狀鈣化灶(圖2)，鈣化發(fā)生率23.7%，3種類型之間鈣化發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TC病灶密度較均勻，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，明顯高于AC及LCNEC病灶；10例LCNEC病灶內(nèi)出現(xiàn)壞死，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度最低。三組間腫瘤內(nèi)壞死出現(xiàn)率和強(qiáng)化程度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 女，58歲，右主支氣管中央型TC。a) CT平掃肺窗圖像，示右主支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)(箭)，邊緣光滑，直徑約9mm； b) 縱隔窗圖像，顯示右主支氣管腔內(nèi)息肉狀軟組織影(箭)，密度均勻； c) CT增強(qiáng)掃描示病灶明顯均勻強(qiáng)化(箭)； d) 病理片鏡下示腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)見黃色顆粒，提示突觸素表達(dá)陽性(×100，免疫組化)。 圖2 女，51歲，左下肺中央型TC。a) CT平掃肺窗圖像，示左下肺背段支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)(箭)，最大徑約23mm； b) 縱隔窗圖像，顯示結(jié)節(jié)邊緣銳利(箭)，可見爆米花樣鈣化； c) CT增強(qiáng)掃描示病灶明顯強(qiáng)化(箭)； d) 病理片鏡下示腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一伴骨化，被纖維結(jié)締組織和血管分隔呈巢狀(×100，HE)。

表2 38例PNET瘤體征象的比較分析

注：括號內(nèi)為組內(nèi)構(gòu)成比(%)。

腫瘤周圍結(jié)構(gòu)及轉(zhuǎn)移征象的比較分析見表3。9例TC、6例AC和3例LCNEC瘤體遠(yuǎn)端出現(xiàn)了繼發(fā)征象。TC好發(fā)于肺段以上支氣管腔，較AC及LC-NEC更易繼發(fā)阻塞性肺不張，三組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。TC組無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸膜受累，而LCNEC組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胸膜受累的出現(xiàn)率最高，三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。TC組未見轉(zhuǎn)移征象，AC組有1例出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，LCNEC組有1例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。與TC和AC比較，LCNEC患者更常合并彌漫性肺氣腫慢性肺部疾病改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。

討 論

圖3 男，54歲，左下肺中央型AC。a) CT平掃肺窗圖像，示左下肺支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)并向腔外生長呈“冰山征”，最大徑約83mm； b) 縱隔窗圖像，示腫塊邊緣銳利，密度不均勻； c) CT增強(qiáng)掃描示病灶強(qiáng)化不均勻，內(nèi)有壞死； d) 病理片鏡下示腫瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)見黃色顆粒，提示嗜鉻素表達(dá)陽性(×100，免疫組化)。 圖4 男，68歲，右中肺LCNEC。a) CT平掃肺窗圖像，示右肺中葉外側(cè)段狹長形腫塊，最大徑約62mm，遠(yuǎn)端可見胸膜凹陷征(箭)； b) 縱隔窗示圖像，顯示腫塊邊緣分葉，可見鈣化灶(箭)； c) CT增強(qiáng)掃描示腫塊強(qiáng)化不均勻，內(nèi)有壞死； d) 病理片鏡下示大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，腫瘤細(xì)胞排列成實(shí)性巢狀，細(xì)胞較大，大小不一(×100，HE)。

表3 腫瘤周圍結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)移及伴隨征象的比較分析

肺少見神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，部分患者可無任何不適癥狀，有癥狀的患者多以胸部癥狀(咳嗽、咳痰、咯血和/或發(fā)熱)來就診。TC患者的發(fā)病年齡最輕，與吸煙無明確相關(guān)性，常見于無明顯吸煙史的年輕女性；LCNEC患者的發(fā)病年齡最大，常見于有長期大量吸煙史的老年男性，本次研究結(jié)果與臨床報(bào)道基本一致[2]。

本研究中TC以中央型多見，與臨床研究報(bào)道一致[3]。TC以肺葉支氣管為好發(fā)部位；AC以中央型稍多見，但與TC不同的是，AC好發(fā)于肺段支氣管及周圍肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，單純腔內(nèi)結(jié)節(jié)少見；LCNEC以周圍型多見，本組研究顯示LCNEC以肺周邊胸膜下更常見。

TC為低度惡性腫瘤，生長緩慢，多表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)息肉狀結(jié)節(jié)，瘤體直徑多為1～4 cm，基本均呈圓形或類圓形，邊緣光滑，少有淺分葉。AC瘤體較TC大，直徑為2～6 cm，多呈類圓形，非球形病灶可呈狹長形，即瘤體長軸與支氣管及肺動(dòng)脈走行一致。典型病例可見特征性的“冰山征”[4-5]，即表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)小結(jié)節(jié)但腔外瘤體較大，腔內(nèi)部分僅僅是類癌的冰山一角，在臨床讀片過程中容易忽視腔內(nèi)小結(jié)節(jié)而誤診為肺實(shí)質(zhì)腫瘤，本組有2例AC出現(xiàn)此特征性表現(xiàn)。LCNEC惡性程度高、預(yù)后差[6]，瘤體較大直徑在3～8 cm，平均直徑超過4 cm，瘤體可呈類圓形，也可呈形態(tài)不規(guī)則分葉狀軟組織影，毛刺征少見，可能與本病對周圍組織浸潤較輕，還與本病較少產(chǎn)生纖維瘢痕組織牽拉有聯(lián)系[2]。LCNEC也可表現(xiàn)為與鄰近肺支氣管走形一致的狹長形或手套征，究其原因，可能是與該類腫瘤雖然起源于支氣管黏膜或黏膜上皮，卻有沿黏膜下生長、并沿長軸浸潤支氣管周圍間質(zhì)的傾向。本組有7例(46.7%)LCNEC瘤體形態(tài)呈狹長形或手套征。

TC病灶的密度較均勻，壞死罕見，文獻(xiàn)報(bào)道30%肺類癌可發(fā)生鈣化[3,6-7]；本組TC病例中僅有2例(16.7%)可見鈣化：1例病灶邊緣出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，1例出現(xiàn)特征性爆米花樣鈣化。AC瘤體內(nèi)可有點(diǎn)狀或局灶性片狀壞死，少數(shù)病例可伴有鈣化，本研究中AC組有4例(36.4%)出現(xiàn)壞死、3例(27.3%)出現(xiàn)粗大斑點(diǎn)狀鈣化灶。LCNEC病灶內(nèi)密度不均勻，幾乎所有的瘤體內(nèi)可見壞死，且多為大片狀壞死，即使CT顯示無壞死的LCNEC病理光鏡下亦有壞死灶[2]。本組LCNEC有10例(66.7%)CT顯示病灶內(nèi)范圍較大的片狀壞死灶，但瘤體內(nèi)均無空洞形成，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]；有4例LCNEC瘤體內(nèi)可見多個(gè)散在粗大的鈣化灶。TC由支氣管動(dòng)脈供血，CT增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化。本組病例顯示TC在3種類型中強(qiáng)化程度最高，本組病例TC平均強(qiáng)化值約64.9 HU，這與文獻(xiàn)中報(bào)道相一致[8-9]。AC增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，但部分AC患者僅為輕度強(qiáng)化，本組有1例AC的CT強(qiáng)化值僅為10 HU；LCNEC強(qiáng)化程度偏低且強(qiáng)化不均勻，本組病例顯示LCNEC平均CT強(qiáng)化值僅為28.6 HU，可能是與病灶內(nèi)壞死成分較多有關(guān)[10-11]。因此，強(qiáng)化程度不能單獨(dú)作為AC及LCNEC鑒別診斷的依據(jù)。

周圍結(jié)構(gòu)：TC與AC常發(fā)生在較大支氣管腔，易引起阻塞性肺炎及肺不張。本組病例有8例TC(66.7%)、5例AC(45.5%)伴有阻塞性肺炎和/或肺不張；另各有1例TC和AC伴有瘤體遠(yuǎn)端的繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，上述征象可能與類癌(TC和AC)病情進(jìn)展緩慢，腫瘤倍增時(shí)間較長，逐漸引起支氣管腔狹窄所致瘤體遠(yuǎn)端的繼發(fā)征象。

轉(zhuǎn)移征象：TC屬分化較好的低度惡性腫瘤，生長緩慢，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為4%～5%，一般無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率可達(dá)100%[12]，本組TC均無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。AC屬中分化惡性腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，5年生存率可達(dá)70%～80%[13]，本組有2例AC出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1例AC合并有腎上腺轉(zhuǎn)移。LCNEC惡性程度最高，預(yù)后不良，本組有8例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例合并骨轉(zhuǎn)移并以腰背部疼痛為首發(fā)癥狀來就診。LCNEC好發(fā)于胸膜下，常侵犯鄰近胸膜[8]，本組12例(80.0%)LCNEC有胸膜受累。

伴隨征象：本組研究還發(fā)現(xiàn)TC患者不僅發(fā)病年齡最輕，且患者均無慢性肺部疾病。而LCNEC患者以老年男性多見，常合并慢性肺部疾病，本研究中有6例(40.0%)合并彌漫性肺氣腫病史、2例(13.3%)合并陳舊性肺結(jié)核，這可能與此類患者多有長期大量的吸煙史有關(guān)。

綜上所述，TC、AC和LCNEC的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性：(1)TC發(fā)病年齡輕，與吸煙無明確相關(guān)性，好發(fā)于肺段以上支氣管、以肺葉支氣管更多見，表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)，圓形或類圓形，密度均勻，邊緣光滑，TC多為富血供腫瘤，增強(qiáng)后CT強(qiáng)化值可>60 HU，可與支氣管腔內(nèi)的良性腫瘤(乳頭狀瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等)相鑒別；(2)AC好發(fā)于肺段支氣管及其周圍肺實(shí)質(zhì)，多呈類圓形，非球形病灶可呈狹長形，典型病例可出現(xiàn)特征性的“冰山征”，可與周圍型肺癌相鑒別；(3)TC和AC生長緩慢，侵犯支氣管壁少見，易合并阻塞性肺炎、肺不張及瘤體遠(yuǎn)端的支氣管擴(kuò)張，可與中央型鱗癌及小細(xì)胞肺癌相鑒別；(4)LCNEC多見于長期大量吸煙的老年男性，好發(fā)于肺外周胸膜下，典型病例可呈狹長形或“手套征”，瘤體邊緣銳利，常有分葉但毛刺征罕見，壞死多見增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻，可與肺腺癌相鑒別；(5)TC、AC和LCNEC瘤體內(nèi)可發(fā)生鈣化，且常為散在粗大鈣化灶，密度較高，CT值常>150 HU，可與肺癌的沙粒樣鈣化灶相鑒別。

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CTdiagnosisofrarepulmonaryneuroendocrinetumor

ZENG Liang,ZOU Hai-hua,CUI Can,et al.

Department of Radiology,the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China

Objective:To investgate the clinical and CT findings of rare pulmonary neuroendocrine tumor,in order to improve the accuracy of diagnosis.MethodsA retrospective study of 38 patients both in affiliated hospital of Nanjing university of TCM and Jiangsu cancer hospital from March 2011 to February 2017 was made.The clinical and MSCT findings were analyzed.Of the 38 patients,there were 12 cases with typical carcinoid tumor (TP),11 cases with atypical carcinoid tumor (AC),and 15 cases with large cell neuroendocrine tumor (LCNEC).Results(1) Clinical symptoms:the patient was the youngest in TC group,and the oldest in LCNEC group (P=0.000);the patients in LCNEC group had a long history of smoking (P=0.034).(2)Tumor signs:Most TCs and ACs were of central type,their predilection sites were lobar bronchi and segmental bronchi,respectively;while most LCNECs were of peripheral type,and were often found in subpleural pulmonary parenchyma (P=0.000).The lesions were the smallest in TC group,and the lesions were the largest in LCNEC group (P=0.021).Most TC lesions were seen in round or oval (P=0.032);LCNEC lesions had various shapes,and its occurrence rate of narrow and elongated changes was the highest compared with TCs and ACs (P=0.005).The edge of the TC lesions was smooth and sharp,and the edge of the LCNEC lesions was lobulated (P=0.001).After contrast administration,TC lesions had the most obvious enhancement,and the LCNEC lesions had the most necrosis (P=0.030) and little enhancement (P=0.012).(3) Secondary signs:TCs was more likely to cause secondary atelectasis than ACs and LCNECs (P=0.009);LCNEC had the highest degree of malignancy and was more likely to show hilar and/or mediastinal lymph node metastasis (P=0.003) and pleura invasion (P=0.000). (4)Accompanying symptoms:compared with TC and AC patients,LCNEC patients were more often combined with COPD (P=0.019).ConclusionRare pulmonary neuroendocrine tumors have certain characteristic imaging findings,MSCT is helpful in diagnosis and differential diagnosis.

Tomography，X-ray computed；Pulmonary neoplasm；Neuroendocrine tumor；Carcinoid Tumor

210029 南京，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(曾亮、崔燦、王成、袁永豐)；210029 南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(鄒海華)

曾亮(1975-)，女，湖南邵陽人，博士，副教授，副主任醫(yī)師，主要從事胸部影像診斷工作。

袁永豐，E-mail：yuanyf8@126.com

R734.2；R814.42

A

1000-0313(2017)12-1266-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.12.013

2017-08-03

2017-09-28)