安小平 王韶康 段永強(qiáng) 王道坤

摘要：脾泄是臨床常見的泄瀉病之一，因其病程較長，纏綿難愈，感邪易發(fā)，較為難治。王道坤教授認(rèn)為，脾胃陽虛、氣機(jī)不利、濕濁內(nèi)停是發(fā)生脾泄常見的病因病機(jī)，治療當(dāng)以溫中健脾、調(diào)暢氣機(jī)、滲濕止瀉為大法，并自擬溫中止瀉湯加減治療。本文闡述王教授運(yùn)用溫中止瀉湯治療脾泄經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王道坤；溫中止瀉湯；脾泄

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.11.026

中圖分類號(hào)：R259.74 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）11-0112-03

Abstract： Spleen diarrhea is one of the common diarrhea diseases. Because it has long course， lingering and difficult to cure， and easy to occur， it is difficult to treat. Professor WANG Dao-kun believes that spleen-stomach yang deficiency， disorder of qi movement， and dampness and internal stagnation are the common etiology and pathogenesis of spleen diarrhea. The treatment should be warming middle Jiao and tonifying spleen， regulating qi， and promoting diarrhea. Professor WANG has prepared modified Wenzhong Zhixie Decoction for the treatment of spleen diuresis. This article expounded Professor WANGs experience in treating spleen diarrhea with Wenzhong Zhixie Decoction.

Keywords： experience of famous doctors； WANG Dao-kun； Wenzhong Zhixie Decoction； spleen diarrhea

王道坤主任醫(yī)師系甘肅中醫(yī)藥大學(xué)教授，甘肅省首屆名中醫(yī)、教學(xué)名師，第三、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)、科研工作50余年，臨床診療涉及內(nèi)、外、婦、兒諸科，尤對(duì)脾胃系統(tǒng)疾病見解獨(dú)到，在診治脾泄方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸成為王教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，現(xiàn)將其運(yùn)用溫中止瀉湯治療脾泄經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

“脾泄”病名首見于《難經(jīng)》，是指以腹部脹滿、瀉下如水、進(jìn)食嘔吐為主要臨床特征的一類病癥，與《內(nèi)經(jīng)》“濡泄”及后世醫(yī)家所言之“濕泄”相似[1]。脾胃為氣血生化之源，承載五谷變化；脾胃氣虛，臟腑百骸弱而不強(qiáng)，水谷精微滯而不得布，完谷而下，即成脾泄。王教授認(rèn)為，脾泄主因脾胃陽虛、氣機(jī)不利、濕濁內(nèi)停所致，病位在脾，與胃、腎密切相關(guān)。脾胃陽氣虛弱，脾失健運(yùn)，使脾胃氣機(jī)升降失司，津液代謝失常，濕濁內(nèi)停，而濕濁內(nèi)停又影響脾運(yùn)，故脾胃陽虛與濕濁內(nèi)停相互影響，互為因果。

1.1 脾胃虛弱

調(diào)攝失宜，或久病，或年老體弱，均可導(dǎo)致脾胃虛弱、脾運(yùn)失常，或腎陽不足、命門火衰、脾失溫煦，不能受納水谷和運(yùn)化精微，水谷停滯，濕滯內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，升降失調(diào)，清濁不分，混雜而下，遂成脾泄。

1.2 飲食失節(jié)

長期飲食不節(jié)，貪食過量肥甘厚味，損傷脾胃，致食滯不化，宿食內(nèi)停，損傷脾氣，或恣食寒涼之物，寒食交阻，寒氣客于胃腸，均可使脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，腸道泌別、傳導(dǎo)失司，清濁不分，混雜而下，形成本病。正如《景岳全書·泄瀉》：“若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！?/p>

2 溫中止瀉湯方解

溫中止瀉湯是王教授化裁于理中丸合七味白術(shù)散。其中理中丸源于《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》，主治太陰脾虛寒證，太陰病以吐、利、腹痛、腹?jié)M為特征，治法是“當(dāng)溫之”；而七味白術(shù)散由錢乙創(chuàng)制，主要用于治療因脾胃久虛，濕濁內(nèi)停，津液內(nèi)耗所致嘔吐、泄瀉頻作、煩渴多飲等。溫中止瀉湯主要由干姜、炮姜、黨參、煨訶子、麩炒白術(shù)、茯苓、煨葛根、仙鶴草、藿香、木香、石榴皮、砂仁、炙甘草等組成。其中干姜性熱，味辛，溫中散寒，回陽通脈，主治脘腹冷痛、嘔吐泄瀉，炮姜辛熱，溫脾暖胃，配合干姜加強(qiáng)溫中止痛止瀉之力，《本草分經(jīng)》曰：“炮姜辛苦大熱，除胃冷而守中兼補(bǔ)心氣，祛臟腑沉寒痼冷，去惡生新。”二者實(shí)為治療虛寒性泄瀉之佳品；黨參補(bǔ)益脾胃之氣、鼓舞清陽、振動(dòng)中氣，《本草正義》云“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤肺生津，腱運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)。其尤可貴者，則健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼，養(yǎng)血而不偏滋膩，鼓舞清陽，振動(dòng)中氣，而無剛燥之弊”；茯苓、麩炒白術(shù)健脾益氣、淡滲利濕；藿香芳香而不燥烈，溫煦而不燥熱，能化里濕而醒脾開胃、芳化濕濁；木香、砂仁行氣消脹，煨葛根可使脾胃清陽之氣上升，使其既有生津止渴之功，又有止瀉痢之效；煨訶子、石榴皮、仙鶴草味澀收斂，功善澀腸止瀉；炙甘草補(bǔ)脾和中，調(diào)和諸藥。全方共奏溫中健脾、調(diào)暢氣機(jī)、化濕止瀉之功。主治因脾胃陽虛，氣機(jī)不利，濕濁內(nèi)停所致脾泄，癥見腸鳴泄瀉、腹部脹滿、脘腹冷痛喜溫喜按、嘔惡頻頻、煩渴欲飲、面色無華、氣短乏力、形體消瘦，舌淡或淡胖、邊有齒痕，苔白膩，脈沉遲或虛緩無力等。

3 辨治經(jīng)驗(yàn)

王教授認(rèn)為，臨床上病程較長，大便時(shí)溏時(shí)瀉，常呈水樣便，脘腹脹滿，惡心嘔吐，兼有食少納呆，神疲肢冷，面色萎黃，舌苔白膩，脈細(xì)弱或濡緩，證屬虛寒之泄瀉都可歸于“脾泄”范疇，相當(dāng)于西醫(yī)慢性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等。其治當(dāng)以溫中健脾、調(diào)暢氣機(jī)、化濕止瀉為基本法。脾虛久瀉必致胃陰耗傷，胃陰失滋，納化遲滯，可進(jìn)一步阻礙脾胃運(yùn)化，故治應(yīng)重視胃陰的養(yǎng)護(hù)。脾虛久瀉亦會(huì)累及腎，腎藏先天水火，水不足則干，火不足則濕。腎火不旺，不能溫化積水，蒸騰寒氣，導(dǎo)致腸中多水而成泄瀉，故臨證須顧護(hù)腎陽。腎中元陽可激發(fā)五臟六腑之陽，行使臟腑功能。若腎病寒，作強(qiáng)功能減退，伎巧難出，上不能助脾陽化飲食物，下不能司二陰之開合?！夺t(yī)貫》有“是腎虛失其閉藏之職也……故令人水瀉不止”。若見五更泄，日久不愈，腰酸膝冷屬脾腎陽虛者，酌加黑附片（久煎）、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、菟絲子、杜仲；腹部脹滿、冷痛屬陽虛氣滯者，酌加小茴香、烏藥；大便赤白相兼、里急后重、肛門灼熱、舌苔厚膩微黃屬濕郁而化熱者，酌加少量黃連、黃芩；若見胸脅脹悶、噯氣及矢氣頻作、腹瀉因情緒緊張或抑郁惱怒誘發(fā)而屬肝郁脾虛者，酌加柴胡、麩炒枳殼、炒白芍；若見噯腐吞酸、瀉下臭穢如敗卵屬食積腸腑者，酌加焦六神曲、焦山楂、焦檳榔；若見便血屬脾不統(tǒng)血者，宜加大仙鶴草、炮姜用量，酌加灶心土、棕櫚炭。

4 典型病例

案例1：患者，女，55歲，2017年5月23日初診。2016年3月，患者因胃癌行胃切除術(shù)（2/3切除）后飲食稍有不慎即出現(xiàn)腹瀉，尤以進(jìn)食寒涼后為甚、日行七八次，近1年體質(zhì)量下降近14 kg。刻下：水樣便、日行六七次，脘腹脹滿不適，腰酸膝冷，稍進(jìn)油膩、寒涼之物則加重，面色萎黃，精神萎靡，肢倦乏力，不思飲食，眠淺易醒，舌淡，苔白厚膩，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾泄），證屬脾腎陽虛，氣機(jī)不暢，濕濁內(nèi)停。治以溫補(bǔ)脾腎、調(diào)暢氣機(jī)、滲濕止瀉。方用溫中止瀉湯加減：干姜10 g，炮姜10 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，藿香（后下）30 g，木香（后下）12 g，煨葛根30 g，煨訶子（搗碎）15 g，杜仲15 g，菟絲子40 g，黑附片（先煎）15 g，生曬參（兌入）20 g，生姜3片，大棗3枚。15劑，每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h溫服。囑患者慎飲食，暢情志，避風(fēng)寒。

2017年6月13日二診：大便明顯好轉(zhuǎn)、日行三四次，仍噯氣、反酸，肢軟乏力，眠淺易醒，近日自覺口干、口渴，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)。守方加黃芪30 g以增強(qiáng)健脾益氣之功，麥冬20 g、五味子10 g以助生津止渴，酸棗仁20 g，茯神20 g以安神助眠。繼服15劑。

2017年7月2日三診：大便成形、日行三四次，脘腹脹滿明顯減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，食納增加，睡眠改善，仍口干欲飲，舌脈如前。守方加黃精12 g、蘆根15 g以加強(qiáng)生津止渴之力，神曲12 g、炒麥芽15 g以健胃消食。繼服15劑。

2017年7月22日四診：口干明顯緩解，余癥不顯，大便質(zhì)可、每日1次，食納可，睡眠可，舌淡紅，苔薄白。守方繼服7劑善后。半年后電話隨訪，已恢復(fù)正常。

按：本案乃久病損脾，脾氣虧虛則不能升發(fā)，水谷不化，清陽下陷，升降失調(diào)，清濁混雜而下，故見大便溏?。黄馓撊?，則油膩食品更不易消化，故稍進(jìn)油膩則便次增多；氣虛運(yùn)化失司，則脘腹脹滿不適、納差食少；久病不愈，耗傷腎陽，則現(xiàn)腰酸膝冷；精神萎靡、肢倦乏力、舌淡苔白膩、脈細(xì)弱，乃脾胃虛弱之象。王教授運(yùn)用溫中止瀉湯溫中健脾止瀉，又患者久病氣虛體弱，故二診加黃芪益氣健脾、固表，佐以酸棗仁、茯神安神助眠。藥證相符，故療效頗佳。

案例2：患者，男，86歲，2017年10月16日初診。4個(gè)月前，患者因腹瀉半月至外院就診，腸鏡示“慢性結(jié)腸炎，腸易激綜合征”。西醫(yī)治療半月，效果不顯?？滔拢撼科鹉c鳴、泄瀉，大便夾有不消化食物、日行四五次，腹部脹滿，腰膝酸軟，臍腹冷痛，喜溫喜按，睡眠尚可，舌黯，苔薄白、根厚膩，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾泄），證屬脾腎陽虛，濕濁內(nèi)停。治以溫補(bǔ)脾腎、固腸止瀉。方用溫中止瀉湯加減：干姜10 g，炮姜10 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)30 g，茯苓30 g，藿香（后下）30 g，木香（后下）12 g，菟絲子30 g，山藥20 g，山萸肉15 g，煨葛根30 g，煨訶子（搗碎）15 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每日1劑，水煎，早、晚飯后1 h溫服。囑患者慎飲食，暢情志，避風(fēng)寒。

2017年11月2日二診：腹瀉減為日行二三次，腸鳴減輕，臍腹仍覺冷痛，腰膝酸軟，乏力，睡眠可，舌脈如前。守方加牛膝、補(bǔ)骨脂各15 g，吳茱萸、五味子各12 g，菟絲子改為40 g，以加強(qiáng)溫補(bǔ)脾腎之功。繼服21劑。

2017年11月30日三診：腹瀉減為日行一二次，偶有夾雜不消化食物，腹痛明顯減輕，腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，睡眠可，舌脈如前。守方加黑附片15 g以補(bǔ)火助陽，繼服10劑。

2017年12月12日四診：大便成形、每日1次，臍腹冷痛及腸鳴皆不顯，睡眠可，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。守方去黑附片，繼服15劑善后。隨訪半年，患者病情平穩(wěn)。

按：本案患者年老體弱，腎陽不足，命門火衰，不能溫煦脾土，致脾運(yùn)失司，清晨陽氣未振，陰寒較盛，故見晨起腹痛腸鳴泄瀉；命門火衰，不能助脾腐熟水谷，故大便夾有不消化食物；腎陽虧虛，脾陽不足，故臍腹冷痛，喜溫喜按。因脾腎陽虛導(dǎo)致命門火衰，故溫補(bǔ)脾腎最為重要，遂在二診時(shí)加補(bǔ)骨脂、吳茱萸、牛膝、五味子。其中補(bǔ)骨脂辛苦大溫，補(bǔ)腎壯陽、暖丹田、固下元；吳茱萸辛熱，溫中止痛、理氣開郁，兼調(diào)肝，性既善上，鼓舞胃氣上騰，又善暖下焦；牛膝滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；五味子酸溫補(bǔ)腎，斂精強(qiáng)陰，能收腎中耗散之氣，且能助脾陽。本案脾腎同補(bǔ)，療效顯著。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張伯臾，董建華，周仲瑛，等.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1984：151-152.