王秀娟 廉 富 蘇景深 封繼宏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300251)

中西醫(yī)結(jié)合治療急性呼吸窘迫綜合征療效分析※

王秀娟 廉 富 蘇景深 封繼宏

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300251)

目的總結(jié)急性呼吸窘迫綜合征的救治經(jīng)驗(yàn)。方法分析2014-12—2017-01應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療的急性呼吸窘迫綜合征30例的臨床資料。結(jié)果本組30例，其中死亡17例，存活13例，死亡率56.7%，其死亡原因依次為多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克、腎衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭。結(jié)論快速診斷，合理使用呼吸機(jī)，聯(lián)合多種呼吸支持方法,積極改善胃腸功能，重視重要臟器的保護(hù)，是提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

呼吸窘迫綜合征；急性??；中西醫(yī)結(jié)合療法

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病,以肺部嚴(yán)重炎癥反應(yīng)伴肺泡上皮和血管內(nèi)皮通透性增高為特點(diǎn)的急性肺損傷,是多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與發(fā)病，失控的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺水清除能力下降，肺含水量增加，形成肺水腫,氣體交換障礙,從而導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥[1]。ARDS占全球ICU入院患者的10%，病死率持續(xù)超過(guò)40%[2]。臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥、雙肺炎性浸潤(rùn)伴順應(yīng)性降低。目前多采用支持治療為主，沒有針對(duì)ARDS致病機(jī)制的特異性治療。我們回顧性分析2014—2017年收治的ARDS患者30例，從病例特點(diǎn)、療效、結(jié)局等角度分析影響ARDS患者預(yù)后的因素，為今后ARDS的診療提供有價(jià)值的臨床資料，以期最大程度減少病患不良結(jié)局的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014-12—2017-01，我院ICU收治的ARDS 30例，男18例，女12例；年齡40～85歲，平均(61.25±15.32)歲；其中重癥肺炎16例，誤吸5例，多發(fā)性創(chuàng)傷5例,急性心肌梗死2例,吸毒1例，皮肌炎1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)2011年提出關(guān)于ARDS的柏林定義[3]。①在1周內(nèi)的已知臨床損傷及新發(fā)或進(jìn)展的呼吸系統(tǒng)癥狀；②胸部X線片或胸部CT表現(xiàn)出不能完全用滲出解釋的雙肺透光減低，以及肺泡或肺組織的萎縮、塌陷或結(jié)節(jié)影；③不能完全用心功能不全及液體負(fù)荷過(guò)重所解釋的呼吸衰竭；④氧合指數(shù),輕度:氣道正壓通氣(PEEP)或持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)≥0.67 kPa(5 mmHg)，200<氧合指數(shù)≤300；中度:PEEP≥0.67 kPa，100<氧合指數(shù)≤200；重度:PEEP≥0.67 kPa，氧合指數(shù)≤100。

1.3 治療方案 ⑴針對(duì)原發(fā)病的合理用藥，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理使用抗生素，營(yíng)養(yǎng)支持，限制液體等。⑵所有患者均采用機(jī)械通氣治療并聯(lián)合使用激素甲潑尼龍，連用5 d后逐漸減量至停藥。其中1例皮肌炎患者期間予甲潑尼龍沖擊治療。⑶根據(jù)患者個(gè)體化特性，采用不同聯(lián)合治療策略。①鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛20例：包括俯臥位通氣、呼吸機(jī)不同步、躁動(dòng)不配合，以咪達(dá)唑侖小劑量維持，其中1例吸毒患者對(duì)咪達(dá)唑侖不敏感，而采用丙泊酚鎮(zhèn)靜。②俯臥位通氣18例：機(jī)械通氣效果不理想，臨床上無(wú)明顯禁忌證，聯(lián)合采用俯臥位通氣。③體外膜肺氧合(EC-MO)6例：6例重癥患者(無(wú)嚴(yán)重顱腦損傷)在使用上述呼吸支持效果不顯著的情況下，因其無(wú)抗凝禁忌聯(lián)合采用EC-MO。④通腑瀉肺方19例：患者因胃腸功能紊亂結(jié)合中醫(yī)辨證，采用通腑瀉肺方。藥物組成：大黃、厚樸、枳實(shí)、葶藶子、桑白皮。

1.4 觀察指標(biāo) ①入院時(shí)患者平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APECHE Ⅱ)、臟器損傷數(shù)目、白蛋白、年齡；②不同治療策略對(duì)治療前后動(dòng)脈血氧分壓[p(O2)]的效果。

2 結(jié) 果

2.1 基線水平 本組30例，其中死亡17例，存活13例，病死率為56.7%；其死亡原因依次為多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克、腎衰竭、呼吸衰竭、循環(huán)衰竭；死亡組與存活組基線水平比較見表1。

存活組(n=13)死亡組(n=17)年齡(歲)60．15±14．3261．95±13．67APECHEⅡ評(píng)分(分)19．56±7．6825．67±6．73?臟器損傷數(shù)(個(gè))2．02±0．013．63±0．53?白蛋白(g/L)30．43±10．3223．17±9．63?

與存活組比較，*P<0.05

由表1可見，2組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，APECHEⅡ評(píng)分、臟器損傷數(shù)、白蛋白比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前后動(dòng)脈p(O2)比較 見表2。

治療方案病例數(shù)(例)治療前治療后機(jī)械通氣3045．36±13．6775．13±10．21?鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2055．79±11．4362．63±10．67?俯臥位通氣1859．64±10．4570．82±9．59?EC-MO657．64±12．2778．18±8．49?通腑瀉肺方1945．42±8．5655．78±10．85?

與治療前比較，*P<0.05

由表2可見，所有患者均采用目前推薦的呼吸支持方式，以機(jī)械通氣為主，根據(jù)患者個(gè)體差異，聯(lián)合不同治療方案，治療后對(duì)患者動(dòng)脈p(O2)具有不同提高，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

ARDS不是一種獨(dú)立的疾病,是急性肺損傷的嚴(yán)重階段,晚期多誘發(fā)或合并多臟器功能障礙綜合征,其發(fā)病急，預(yù)后差，病死率高。隨著近年來(lái)對(duì)其研究的深入和推廣，ARDS的診療越來(lái)越成熟，診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善，可以對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別、早期預(yù)防、早期治療。同時(shí)多種治療策略聯(lián)合應(yīng)用，為ARDS患者提供多方面、多角度的保駕護(hù)航，從而改善患者的預(yù)后，并一定程度地降低了病死率。回顧既往研究資料，結(jié)合現(xiàn)有病例，對(duì)ARDS的治療的得失體會(huì)進(jìn)行如下分述。

現(xiàn)代常用的治療方法：(1)機(jī)械通氣治療：小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓這種“肺保護(hù)性通氣”是臨床上采用廣泛且惟一被證實(shí)可有效減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生與改善ARDS預(yù)后的通氣策略[4]。(2)俯臥位通氣：優(yōu)勢(shì)在于改善右心室功能障礙，提高肺通氣血流灌注，減少肺內(nèi)分流，保持肺單位開放，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷[5]。有研究顯示俯臥位通氣是減少重度ARDS病死率有效的治療方法，特別是結(jié)合其他肺損傷保護(hù)策略時(shí)效果更顯著。(3)EC-MO是運(yùn)用血泵或自身動(dòng)靜脈壓力差將靜脈內(nèi)導(dǎo)管的靜脈血引出至體外，輸送至膜式氧合器中進(jìn)行氣體交換，再將血液回輸至體內(nèi)，以達(dá)到完全或部分替代心和(或)肺功能的目的。與機(jī)械通氣相比，患者能夠應(yīng)用更低潮氣量的同時(shí)為PEEP的上調(diào)提供空間，改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，改善患者預(yù)后[6]。EC-MO可以不依賴肺功能本身而有效清除體內(nèi)二氧化碳，因此能夠最大限度地降低潮氣量。(4)藥物治療：現(xiàn)階段他汀類藥物、β2受體激動(dòng)劑、一氧化氮、肺泡表面活性物質(zhì)、前列腺素E、N-乙酰半胱氨酸等已在臨床上得到應(yīng)用，但多被證實(shí)無(wú)法改善疾病的預(yù)后，而皮質(zhì)類固醇激素具有抗炎和抗纖維化作用，雖然已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用在ARDS的治療中，但是尚缺乏足夠的證據(jù)支持，其有效性需要進(jìn)一步研究。Wang L等[7]通過(guò)Meta分析顯示抗血小板治療能夠降低危重癥患者ARDS的發(fā)病率和病死率，尤其在手術(shù)、創(chuàng)傷、肺炎、膿毒癥等高危人群中，結(jié)果令人振奮。干細(xì)胞可以抑制脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷(ALI)，調(diào)節(jié)肺部炎癥，降低氧自由基的損傷，減少中性粒細(xì)胞壞死物質(zhì)的釋放[8]，為ARDS的救治提供了新的思路。神經(jīng)肌肉阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑的使用，可以降低氧耗及肺動(dòng)脈壓，增加利尿效果[9]。在臨證中將通腑瀉肺方藥運(yùn)用到重癥肺系疾病中，重視肺腸相關(guān)的表現(xiàn)，提高了重癥肺系疾病患者的預(yù)后。ALI/ARDS的患者往往伴有便秘、腹脹等腑氣不通，大腸失于傳導(dǎo)的病理變化，其證候表現(xiàn)體現(xiàn)了中醫(yī)“肺腸相關(guān)”的特點(diǎn)[10]。劉恩順等[11]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的前期研究中發(fā)現(xiàn)通腑瀉肺方可以明顯減輕ALI/ARDS大鼠炎癥因子水平的表達(dá)，減輕肺部的炎癥反應(yīng)。通腑用小承氣湯，方中大黃破積聚，蕩滌腸胃；厚樸行氣散滿；枳實(shí)破氣消痞。瀉肺用葶藶子，性大寒，味辛、苦，歸肺、膀胱經(jīng)，瀉肺平喘，行水消腫；桑白皮，甘寒，入肺經(jīng)，瀉肺平喘，利水消腫。二者合用為通腑瀉肺方，既可瀉肺平喘，又能通腑瀉熱，肺腸同治。

近年來(lái)，在ARDS救治工作的進(jìn)行中，體會(huì)日益加深：(1)ARDS強(qiáng)調(diào)早期診斷，ARDS發(fā)病快,進(jìn)展迅速，臨床診斷具有局限性，影響早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。ARDS是一種嚴(yán)重威脅人類健康的肺部損傷綜合征,目前尚無(wú)可靠的方法或生物標(biāo)志物以預(yù)測(cè)疾病發(fā)生、發(fā)展。1994年歐美共識(shí)會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)因其有一定的局限性，X線胸片改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)模糊，肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)監(jiān)測(cè)的有創(chuàng)性且操作復(fù)雜，心功能不全患者發(fā)生ARDS對(duì)PAWP監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響，最終導(dǎo)致臨床診斷困難[12]。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)界進(jìn)一步完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，剔除了PAWP對(duì)心功能不全的診斷，強(qiáng)調(diào)其可以與心源性肺水腫并存，同時(shí)對(duì)低氧血癥程度進(jìn)行了劃分，最終使臨床上對(duì)其診斷更加容易掌控[13]。近年來(lái)有研究將血漿蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為評(píng)價(jià)肺血管通透性和肺損傷的指標(biāo)[14]。研究者提出通過(guò)研究ARDS表型特征有利于更好地掌握ARDS遺傳基因和蛋白水平的危險(xiǎn)因素,早期預(yù)測(cè)識(shí)別,進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療[15]。(2)聯(lián)合、有效的生命支持是治療的關(guān)鍵,ARDS的治療不能孤立地著眼于肺本身,首先要重視原發(fā)病因的治療，控制原發(fā)病,遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng),是預(yù)防和治療ALI/ARDS的前提。其次，采取有效的呼吸支持，無(wú)創(chuàng)通氣、高流量鼻導(dǎo)管氧療、高頻通氣等僅限于輕中度ARDS，且臨床效應(yīng)不肯定。其中機(jī)械通氣肺保護(hù)性通氣策略、俯位臥通氣、EC-MO等臨床技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，為提高患者的生存率起到不容忽視的作用。(3)患者人群異質(zhì)性大，多數(shù)患者并非死于ARDS本身，因此很難單純以病死率作為判斷預(yù)后的指標(biāo)[16]，臨床治療過(guò)程中為了提高氧合指數(shù)，采用多種藥物聯(lián)合應(yīng)用以及非保護(hù)性呼吸支持手段所帶來(lái)的相關(guān)副損傷，導(dǎo)致肺、肝、腎等臟器的功能惡化，是臨床病死率增加的重要因素。臨床治療中要切記對(duì)重要臟器的保護(hù)。(4)中醫(yī)藥在臨床研究中的深入，楊英偉等[17]通過(guò)204例樣本病例搜集及證型分析，進(jìn)一步探析中醫(yī)在ARDS方面的優(yōu)勢(shì)，基于通腑瀉肺法的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究指導(dǎo)臨床應(yīng)用，為中醫(yī)治療ARDS提供了更強(qiáng)大的理論依據(jù)。ARDS肺、腸證候間具有明顯的相關(guān)性，并且這種相關(guān)性具有特定的表現(xiàn)形式并隨病情發(fā)展呈現(xiàn)一定的演變規(guī)律[18]，突出了中藥改善胃腸功能在ARDS救治中的優(yōu)勢(shì)。(5)患者的預(yù)后、死亡率與APECHE評(píng)分、臟器損傷數(shù)目、白蛋白數(shù)值有密切聯(lián)系。ARDS患者在入院初期APACHEⅡ評(píng)分越高，預(yù)后越差。臟器損傷數(shù)目越多，其死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，提示ARDS的病死率與多器官功能障礙綜合征密切相關(guān)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道基本一致[19]。其中患者體內(nèi)白蛋白水平,對(duì)患者預(yù)后亦有影響，白蛋白水平低下，是增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素。

ARDS是一種極其嚴(yán)重的疾病，沒有特定的實(shí)驗(yàn)室檢查可以快速作出ARDS的診斷。患者出現(xiàn)不明原因的喘憋、呼吸困難、低氧血癥應(yīng)想到ARDS的可能，快速診斷基礎(chǔ)上立即啟動(dòng)治療方案,及時(shí)到位的救治能最大程度減少不良結(jié)局的發(fā)生。根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)并采取針對(duì)性的綜合治療方案，尋找特異性生物標(biāo)志物和多重治療機(jī)制的藥物，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，是ARDS未來(lái)的研究方向。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.11.021

R563.805.8

A

1002-2619(2017)11-1684-04

※ 項(xiàng)目來(lái)源：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：81303090)

王秀娟(1978—)，女，主治醫(yī)師，碩士。研究方向:危重癥的臨床研究。

2017-08-18)

董軍杰)