張靚穎，韓慧，張蕾，孫海明，江海峰，蔡正宜，胡滿基，徐萍，趙敏，杜江*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030；2.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海200122；3.上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海200090；4.上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海200335）

·論 著·

成癮認(rèn)定中量表評估與醫(yī)生評定的一致性分析＊＊

張靚穎1，韓慧1，張蕾1，孫海明1，江海峰1，蔡正宜2，胡滿基3，徐萍4，趙敏1，杜江1*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200030；2.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海200122；3.上海市楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海200090；4.上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海200335）

目的：比較成癮認(rèn)定工作中量表評估與醫(yī)生問診評定結(jié)果之間的一致性。方法：選取2016年3月至7月于上海市接受成癮認(rèn)定的吸毒人員151名，分別收集醫(yī)生問診評定結(jié)果、量表評估情況（量表包括一般情況調(diào)查表、陽性陰性癥狀評分表、焦慮自評量表、抑郁自評量表），并另外邀請兩位醫(yī)生根據(jù)量表情況做出量表評估結(jié)果。運(yùn)用kappa檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析量表評估與醫(yī)生評定結(jié)果之間的一致性、差異性。結(jié)果：兩位醫(yī)生根據(jù)量表情況做出的成癮認(rèn)定一致性較好（kappa值=0.832，配對卡方檢驗(yàn)P=0.308＞0.05）；兩位醫(yī)生量表評估與醫(yī)生評定間一致性一般（Kappa值=0.416/0.524，配對卡方檢驗(yàn)P=0.006/0.000＜0.05）；兩位醫(yī)生的量表評估認(rèn)定率（66.9%/64.9%）顯著低于醫(yī)生評定的認(rèn)定率（78.8%）。結(jié)論：目前成癮認(rèn)定工作中量表評估仍難以取代醫(yī)生評定。

成癮認(rèn)定；物質(zhì)成癮；一致性

吸毒是全球性公共衛(wèi)生問題，據(jù)2016年全球毒品使用報(bào)告顯示在過去的一年中全球吸食毒品人數(shù)超過2.47億人[1]。2017中國禁毒報(bào)告[2]顯示我國現(xiàn)有登記在冊吸毒人員亦高達(dá)256.7萬名。吸毒引發(fā)的搶劫盜竊、自傷自殘、暴力傷害、駕車肇禍等案件事件不斷增多，嚴(yán)重危害社會(huì)治安和公共安全[3]。我國公安部、衛(wèi)生部于2010年11月通過《吸毒成癮認(rèn)定辦法》(公安部令第115號)規(guī)定經(jīng)鑒定為吸毒成癮的人員將接受為期三年以下的社區(qū)戒毒，成癮情節(jié)嚴(yán)重的還將處以為期兩年的強(qiáng)制戒毒。辦法還規(guī)定當(dāng)吸毒人員同時(shí)具備以下3種情形時(shí)認(rèn)定其吸毒成癮：（1）經(jīng)人體樣本檢測證明其體內(nèi)含有毒品成份；（2）有證據(jù)證明其有使用毒品行為；（3）有戒斷癥狀或者有證據(jù)證明吸毒史，包括曾經(jīng)因使用毒品被公安機(jī)關(guān)查處或者曾經(jīng)進(jìn)行自愿戒毒等情形。上海市從2012年開始由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對吸毒人員進(jìn)行成癮認(rèn)定，認(rèn)定方法以臨床醫(yī)生問診為主，缺乏一套相對客觀的成癮認(rèn)定的量化指標(biāo)。鑒于此，本研究對成癮認(rèn)定患者分別進(jìn)行醫(yī)生問診評定和量表評估，比較兩種成癮認(rèn)定結(jié)果的一致性，以待為后期制訂量化評估標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究對象

被試：選擇2016年3月至2016年7月于上海市接受成癮認(rèn)定的吸毒人員。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲及以上，自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，不能配合完成問卷調(diào)查患者；嚴(yán)重軀體疾病的患者。

醫(yī)生：本研究進(jìn)行成癮認(rèn)定的醫(yī)生要求（1）符合《戒毒醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定；（2）從事戒毒醫(yī)療工作不少于三年；（3）具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

1.2 研究工具

1.2.1 自制一般情況調(diào)查表

根據(jù)上海市吸毒成癮認(rèn)定要求并依據(jù)醫(yī)生進(jìn)行成癮認(rèn)定時(shí)收集的相關(guān)信息內(nèi)容，制訂一般情況調(diào)查表，包括個(gè)人一般情況、毒品使用及購買情況、毛發(fā)檢測（非必須）、尿檢結(jié)果以及毒品使用后不良后果。

1.2.2 陽性與陰性癥狀量表評分表( The Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)

由Stanley R. Kay[7]等人編制以衡量精神分裂癥癥狀，量表包含4個(gè)部分（陽性量表POS、陰性癥狀NEG、復(fù)合量表COM、一般精神病理量表GPS）共33道題目。采用7點(diǎn)計(jì)分，從1(無癥狀)到7(極重),由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇。經(jīng)何燕玲等人[8]引入我國并被證實(shí)PANSS中文版有較好的信效度[9]。

1.2.3 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale SAS）

由W. K. Zung 于1971年編制, 用于評價(jià)焦慮病人的主觀感受，包含20個(gè)項(xiàng)目, 采用4點(diǎn)計(jì)分, 從1（沒有或很少時(shí)間）到4（絕大部分或全部時(shí)間），由患者根據(jù)自己一周內(nèi)的情況進(jìn)行作答。將所有項(xiàng)目得分相加后得到粗分（20個(gè)項(xiàng)目中有4個(gè)反向計(jì)分在匯總分?jǐn)?shù)時(shí)需要將計(jì)分反轉(zhuǎn)），粗分乘1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。在中國常模中，50分為分界值，大于50分可視為具有焦慮癥狀。

1.2.4 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale SDS）

1965年編制的Zung Depression Scale(Zung抑郁量表),包含20個(gè)項(xiàng)目, 采用4點(diǎn)計(jì)分, 從1（沒有或很少時(shí)間）到4（絕大部分或全部時(shí)間），由患者根據(jù)自己一周內(nèi)的情況進(jìn)行自評。共10項(xiàng)反向計(jì)分的題目，粗分乘1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，中國常模中分界值為53分。

1.3 研究過程

第一、由一名成癮認(rèn)定醫(yī)師對吸毒人員進(jìn)行問診，了解相關(guān)信息，根據(jù)吸毒人員自述、尿檢毛發(fā)檢測結(jié)果，及DSM-5診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)對吸毒人員進(jìn)行成癮認(rèn)定結(jié)果判定，記為醫(yī)生評定結(jié)果；第二、研究者將吸毒人員請到單獨(dú)房間完成量表填寫；第三、吸毒人員完成量表評估后，另外邀請兩位從事成癮認(rèn)定工作的醫(yī)生（分別記為A、B醫(yī)生）根據(jù)上述量表的得分情況對吸毒人員的成癮狀況進(jìn)行判斷，分別記為A、B量表評估結(jié)果。每位吸毒人員均有1份醫(yī)生評定結(jié)果和2份量表評估結(jié)果。

1.4 數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)分析

使用SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，使用kappa檢驗(yàn)評估醫(yī)生評定和量表評估以及A、B兩位醫(yī)生的量表評估之間的一致性，使用配對卡方檢驗(yàn)評估各評定者評定結(jié)果的差異性。以P＜0.05為顯著性水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共有151例吸毒人員完成相關(guān)評估，平均年齡（37.0±11.1）歲，第一次使用毒品的年齡（34.4±11.1）歲，文化程度以初中以下為主（49%）。 其他人口學(xué)資料見表1。

所有吸毒人員中，提供尿液檢測結(jié)果的共有138例（91.4%），其中尿檢陰性者2例（1.4%），其毛發(fā)檢測結(jié)果分別為陰性和陽性。提供毛發(fā)檢測者 59例（39.1%），陰性結(jié)果6例（10.2%）。同時(shí)提供尿液和毛發(fā)檢測者有48例(1.8%)。

使用PANSS量表POS分量表評估患者是否存在陽性癥狀，只要符合其中一條癥狀就視為患者有陽性癥狀：有陽性癥狀者29例（19.2%）。

情緒評估結(jié)果：SAS大于50分者9例（5%），SDS大于53分者36例（23.8%）。

2.2 A、B兩位醫(yī)生量表評估之間的一致性檢驗(yàn)

表2顯示了A、B兩位醫(yī)生根據(jù)量表得分情況進(jìn)行成癮認(rèn)定的結(jié)果，應(yīng)用SPSS21.0計(jì)算兩位醫(yī)生量表評估之間的一致性，結(jié)果Kappa值=0.832，P=0.000＜0.05，兩位醫(yī)生的量表評估具有一致性, 參照評價(jià)原則（0.75＜ K ≤1,診斷一致性較好；0.40＜ K≤0.75,診斷一致一般; 0≤ K ≤0.40 時(shí),診斷一致性差）,說明A、B兩位醫(yī)生量表評估之間一致性較好。并且配對卡方檢驗(yàn)P=0.308＞0.05，也說明A、B兩位醫(yī)生量表評估之間差異不顯著。

2.3 量表評估與醫(yī)生評定之間的一致性

表3列出A、B兩位醫(yī)生的量表評估與醫(yī)生評定的結(jié)果，通過一致性分析計(jì)算得到Kappa值=0.416/0.524，P=0.000＜0.05，說明A、B兩位醫(yī)生的量表評估與醫(yī)生評定具有一致性，但是一致性一般。并且配對卡方檢驗(yàn)P=0.006/0.000＜0.05，說明A、B兩位醫(yī)生量表評估與醫(yī)生評定之間差異顯著，即A、B兩位醫(yī)生的量表評估認(rèn)定率（66.8%/64.9%）顯著低于醫(yī)生評定的認(rèn)定率（78.8%）。

表1 吸毒人員一般情況、毒品使用情況、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果和精神癥狀

表2 A、B兩位醫(yī)生量表評估結(jié)果/n（%）

3 結(jié)論

3.1 量表評估仍不可取代醫(yī)生評定，量表評估認(rèn)定率顯著低于醫(yī)生評定的認(rèn)定率

在本研究中，量表評估與醫(yī)生評定間一致性一般，這說明在未來的成癮認(rèn)定工作中，以現(xiàn)有的量表評估仍然難以取代醫(yī)生評定，對于成癮認(rèn)定仍需繼續(xù)依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。另外結(jié)果還顯示量表評估認(rèn)定率顯著低于醫(yī)生評定的認(rèn)定率。

本次研究選取了PANSS、抑郁自評量表、焦慮自評量表等來評估患者的功能狀況，而在實(shí)際作答過程中患者可能存在的信息隱匿行為讓一些應(yīng)該得到關(guān)注的信息未能進(jìn)入認(rèn)定主體的視野。比如在本次研究中PANSS量表陽性癥狀份量表的得分僅為7.6±2.1，張閔[7]也發(fā)現(xiàn)被抓捕人員為了逃避處罰堅(jiān)決否認(rèn)戒斷癥狀的現(xiàn)象。受試者出于逃避處罰的目的而隱藏重要信息，企圖蒙混過關(guān)，這可能是量表評估認(rèn)定率顯著低于醫(yī)生評定認(rèn)定率的原因之一。

醫(yī)生評定更多倚重生物學(xué)檢測結(jié)果可能也是其中的原因。本研究發(fā)現(xiàn)毛發(fā)檢測陽性時(shí)（共53例），A、B兩位醫(yī)生的量表評估認(rèn)定該對象存在吸毒成癮行為的分別為52例（98.1%），49例（92.5%）；醫(yī)生評定認(rèn)定該對象吸毒成癮53例（100%）。說明了毛發(fā)檢測結(jié)果在醫(yī)生問診認(rèn)定中的重要作用。而量表評估通過納入更多的指標(biāo)（毒品使用史、PANSS、情緒分量表等）使認(rèn)定主體得以關(guān)注除生物檢測結(jié)果之外的信息，比如在量表評估的依據(jù)中兩位醫(yī)生均多次提及的“是否初次吸毒、主動(dòng)購買、吸毒動(dòng)機(jī)（好奇）”等，這些問題在量表評估依據(jù)中均位列生物檢測結(jié)果之前。這也提示了量表評估在成癮認(rèn)定中的一項(xiàng)優(yōu)勢——綜合考慮了更多因素而非僅看重生物檢測結(jié)果。《辦法》中“經(jīng)人體樣本檢測證明其體內(nèi)含有毒品成份”也只是需要滿足的標(biāo)準(zhǔn)之一，還需要同時(shí)考慮是否有證據(jù)證明其有使用行為、戒斷癥狀或吸毒史等。

表3 量表評估與醫(yī)生評定結(jié)果/n（%）

這對未來的成癮認(rèn)定工作提出了新的問題：如何綜合考察更多信息而又不會(huì)受到被認(rèn)定個(gè)體的信息隱匿行為的影響？近年來不少研究開始探索成癮認(rèn)定的輔助手段。

3.2 成癮認(rèn)定的輔助手段

生物檢測是目前成癮認(rèn)定工作中應(yīng)用最為廣泛的輔助手段，其中又以毛發(fā)檢測作為代表。毛發(fā)分析首創(chuàng)于1954年,具有可反應(yīng)長程攝藥史、取樣方便、儲存信息穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，具備檢出時(shí)間須在72小時(shí)之內(nèi)且容易受到食物藥物新陳代謝干擾和出現(xiàn)假陽性結(jié)果的尿液檢測[8]、檢出時(shí)限在24小時(shí)內(nèi)的血液檢測、靈敏度低準(zhǔn)確性差的唾液檢測等其他檢測材料不可替代的優(yōu)勢而成為主要參考證據(jù)之一。但是毛發(fā)檢測也具有一定局限性，例如容易受到化學(xué)處理、個(gè)體間差異的影響[9]；毛發(fā)分析步驟繁多,容易產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)誤差[10]。所以目前也在探索其他的濫用藥物分析輔助手段。

例如近年來磁共振等影像學(xué)技術(shù)和腦電技術(shù)從大腦功能和結(jié)構(gòu)上的改變?yōu)槌砂a認(rèn)定提供新的思路；分子生物學(xué)、代謝組學(xué)等研究從生物學(xué)角度為成癮認(rèn)定提供新的視角。其中代謝組學(xué)將機(jī)體視為一個(gè)整體，各種代謝物組成一個(gè)共同的網(wǎng)絡(luò)，它通過定量研究網(wǎng)絡(luò)組成中的時(shí)空變化來推斷造成變化的影響。在我國張高勤等[11]曾探討代謝組學(xué)在成癮判定中的潛在價(jià)值，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也對成癮大鼠的生物標(biāo)記物進(jìn)行了探索[12][13]，吳明健等人[14]還在海洛因成癮患者血清和尿液中分別發(fā)現(xiàn)12種可能的潛在標(biāo)志物。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種新型研究手段的探索與引進(jìn)將為成癮認(rèn)定工作提供更為客觀和科學(xué)的評估輔助。

3.3 成癮認(rèn)定主體資質(zhì)存疑

辦法中第四條規(guī)定：公安機(jī)關(guān)在執(zhí)法活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)吸毒人員，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行吸毒成癮認(rèn)定；因技術(shù)原因認(rèn)定有困難的，可以委托有資質(zhì)的戒毒醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。這說明當(dāng)公安機(jī)關(guān)存在技術(shù)困難時(shí)才會(huì)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定。而辦法第十條規(guī)定公安機(jī)關(guān)承擔(dān)吸毒成癮認(rèn)定工作的人民警察應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：（1）具有二級警員以上警銜及兩年以上相關(guān)執(zhí)法工作經(jīng)歷；（2）經(jīng)省級公安機(jī)關(guān)、衛(wèi)生行政部門組織培訓(xùn)并考核合格。根據(jù)《中華人民共和國人民警察警銜條例》，以上成癮認(rèn)定民警的資質(zhì)設(shè)定條件基層公安機(jī)關(guān)任何一名已經(jīng)轉(zhuǎn)正并授銜的在職民警基本都能滿足[15]，但是否代表任何一位民警都具備成癮認(rèn)定的資質(zhì)呢？目前我國已經(jīng)將成癮視為一種“慢性復(fù)發(fā)性腦疾病”，而吸毒成癮認(rèn)定是指通過對吸毒人員進(jìn)行人體生物樣本檢測、收集其吸毒證據(jù)或者根據(jù)生理、心理、精神的癥狀、體征等情況，判斷其是否成癮以及是否成癮嚴(yán)重的工作。因此如果沒有相關(guān)的醫(yī)學(xué)背景，缺乏對成癮這一“腦疾病”的科學(xué)認(rèn)知，只會(huì)讓成癮認(rèn)定更加依賴于生物檢測的結(jié)果而減少成癮認(rèn)定工作應(yīng)該具有的科學(xué)和有效性。

辦法第十四條還規(guī)定了承擔(dān)吸毒成癮認(rèn)定工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備的條件：（1）符合《戒毒醫(yī)療服務(wù)管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定；（2）從事戒毒醫(yī)療工作不少于三年；（3）具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。可見醫(yī)師的認(rèn)定資質(zhì)要求明顯高于公安機(jī)關(guān)的認(rèn)定資質(zhì)要求。這提示我們在未來的成癮認(rèn)定工作中，需要以醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定為主，建立專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)水平都有所保障的成癮認(rèn)定隊(duì)伍，以提高成癮認(rèn)定的工作質(zhì)量。

3.4 未來啟示

現(xiàn)有認(rèn)定工作以醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)為主，不可避免會(huì)受到個(gè)人主觀因素的影響。在未來的成癮認(rèn)定工作中可以繼續(xù)探索客觀的評估指標(biāo)輔助醫(yī)生評定，將成癮認(rèn)定工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，減少認(rèn)定過程中來自認(rèn)定主體和被認(rèn)定個(gè)體兩方面的人為主觀影響，以建立統(tǒng)一的評估體系，提高鑒定質(zhì)量，更好地為我國禁毒事業(yè)服務(wù)。

[1]The United Nations Office on Drugs and Crimes, UNODC. World Drug Report 2016[R]. Vienna∶ UNODC,2017.

[2]國家禁毒委員會(huì)辦公室.2017年中國禁毒報(bào)告[R].北京：國家禁毒委員會(huì)辦公室，2017.

[3]國家禁毒委員會(huì)辦公室.2015年中國毒品形勢報(bào)告[R].北京：國家禁毒委員會(huì)辦公室，2016.

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10.15900/j.cnki.zylf1995.2017.06.004

★★基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(U1502228)；上海市教育委員會(huì)高峰高原學(xué)科建設(shè)計(jì)劃（20152235）；上海市衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（2014ZYJB0002）；上海市申康適宜技術(shù)聯(lián)合開發(fā)推廣應(yīng)用項(xiàng)目( SHDC12014212)。

張靚穎（1994-），女，研究生。主要研究方向：物質(zhì)依賴。E-mail：jingying_zhang77@163.com

★通訊作者：杜江，E-mail：dujiangdou@163.com

2017-05-30；

2017-06-16）

【致謝】

感謝上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心蔡正宜醫(yī)生、楊浦區(qū)精神衛(wèi)生中心胡滿基醫(yī)生、長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心徐萍醫(yī)生，以及成癮認(rèn)定門診工作人員和患者對本研究的支持與配合。