陶曉冰, 郜順興, 劉曉慧, 張 楠, 郭 麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

不同術(shù)式治療髕骨下極骨折療效觀察

陶曉冰1, 郜順興1, 劉曉慧2, 張 楠1, 郭 麗3

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1. 骨二科; 2. 口腔科; 3. 藥劑科, 河北 滄州, 061000)

帶線錨釘; 克氏針張力帶; 髕骨爪; 髕骨下極骨折; Bostman評分

髕骨骨折是一種臨床常見的膝關(guān)節(jié)損傷，約占全身骨折的10%[1], 其中髕骨下極骨折是指發(fā)生于髕骨遠(yuǎn)端的骨折。對于髕骨下極骨折，目前臨床可用的內(nèi)固定物眾多，包括克氏針張力帶、縫扎固定、錨釘、髕骨爪等，但目前尚無內(nèi)固定物選擇的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-6]。本研究就不同術(shù)式治療髕骨下極骨折的療效進(jìn)行了對比，旨在為臨床內(nèi)固定物的選擇提供一定參考。

1 資料與方法

回顧性分析本院2013年2月-2015年2月收治的187例髕骨下極骨折患者，均為新鮮、閉合性髕骨下極骨折[4], 隨訪時間≥2年且未合并同側(cè)脛骨近端骨折或股骨遠(yuǎn)端骨折，排除合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、代謝性疾病及既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、精神病史者。按照患者治療術(shù)式，將接受克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎固定、錨釘內(nèi)固定、髕骨爪內(nèi)固定的患者分別納入聯(lián)合組、錨釘組、髕骨爪組, 3組患者年齡、受傷至手術(shù)時間、性別、致傷原因等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較 [n(%)]

患者均接受腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患側(cè)大腿部上止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，于患膝髕前取正中縱向切口，依次切開皮膚、筋膜，暴露髕前腱膜，清創(chuàng)后實施復(fù)位內(nèi)固定: ① 聯(lián)合組[7]: 首先采用Ethibond 2號2根對患者的髕腱以及髕前腱膜進(jìn)行編制，收攏患者髕骨下極碎裂的骨塊并形成一體，將尾線由骨折的斷端穿出，由于髕骨下極骨折患者髕骨近端一般保持完整，因此可采用1.5 mm克氏針在髕骨近端鉆孔，獲取3個縱行的骨道并將4條縫線穿入3個骨道，中間兩條尾線需要共用同一骨道，經(jīng)患者髕骨近端穿出，采用2根2.0 mm克氏針逆行刺入髕骨近端并固定于3個骨道的深方，近端出針點位于以上3個骨道的深層?？p線暫不打結(jié)且需要拉緊并復(fù)位遠(yuǎn)近骨折端。2根克氏針于編織縫線深方順行進(jìn)入遠(yuǎn)骨折端并穿出于髕腱，采用一道雙股鋼絲繞克氏針8字張力帶固定。將編織線尾端拉緊打結(jié)固定。將克氏針剪短，近端折彎。術(shù)畢被動伸屈活動膝關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折固定良好后，沖洗切口、逐層縫合，術(shù)后支具固定。② 錨釘組: 向近端翻折骨折斷端，選取合適的帶線錨釘，平行髕骨縱軸擰入骨折近端，左右各1枚，骨折遠(yuǎn)端以1.0 mm克氏針鉆孔，骨內(nèi)拉出錨釘尾線，復(fù)位骨折斷端，尾線打結(jié)、固定，剩余尾線以荷包縫合固定于髕骨周邊，術(shù)畢及術(shù)后處理同聯(lián)合組。③ 髕骨爪組: 直視下復(fù)位，復(fù)位鉗臨時固定后選取合適的髕骨爪，置無菌冰水內(nèi)撐直后垂直壓入髕骨上下極，而后以溫?zé)猁}水紗布熱敷，使其恢復(fù)原有形狀以固定骨折斷端，術(shù)畢及術(shù)后處理同聯(lián)合組。

整理3組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、恢復(fù)情況及臨床療效，比較3種術(shù)式的安全性和有效性。其中，手術(shù)情況包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量; 恢復(fù)情況包括切口愈合時間、骨折愈合情況、骨折愈合時間; 臨床療效評價根據(jù)Bostman髕骨骨折功能評分，分別于術(shù)后3個月、1年、2年進(jìn)行評價，并根據(jù)術(shù)后2年Bostman評分判定療效[8], 分為優(yōu)，良，可，差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口愈合時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。3組患者切口均甲級愈合，骨折均一期愈合。

聯(lián)合組、錨釘組、髕骨爪組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.03%(2/66)、2.74%(2/73)、2.08%(1/48), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 聯(lián)合組2例并發(fā)癥中, 1例為切口感染, 1例為克氏針刺激皮膚; 錨釘組2例術(shù)后并發(fā)癥均為切口感染; 髕骨爪組1例并發(fā)癥為關(guān)節(jié)僵直?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥均經(jīng)對癥處理后消失，且隨訪期間均未見骨折再移位、內(nèi)固定物松動、斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3組患者術(shù)后3個月Bostman評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 患者術(shù)后1年、術(shù)后2年Bostman評分均高于術(shù)后3個月評分，同時點組間比較，聯(lián)合組Bostman評分均高于錨釘組、髕骨爪組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。聯(lián)合組臨床優(yōu)良率為90.91%, 均高于錨釘組的73.97%及髕骨爪組的79.17%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表2 3組患者手術(shù)情況及恢復(fù)情況比較

表3 3組患者Bostman評分變化比較 分

與術(shù)后3個月比較, *P<0.05; 與聯(lián)合組比較, #P<0.05。

表4 3組患者臨床療效比較[n(%)]

與聯(lián)合組比較, #P<0.05。

3 討 論

髕骨下極是髕骨前方骨質(zhì)的延續(xù)，接髕韌帶，雖然不構(gòu)成髕骨關(guān)節(jié)且后方無軟骨覆蓋，但可將股四頭肌肌力傳導(dǎo)至脛骨粗隆，在伸膝功能的完成中扮演重要角色[8]。髕骨下極骨折約占髕骨骨折的5%[9], 手術(shù)治療的目的為恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性、重建髕骨長度和解剖形態(tài)，以促使膝關(guān)節(jié)生理功能恢復(fù)至受傷前狀態(tài)。目前臨床在髕骨下極骨折的治療中主張采取復(fù)位內(nèi)固定，以保證早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本研究就克氏針鋼絲張力帶聯(lián)合縫扎、錨釘、髕骨爪3種內(nèi)固定方式治療髕骨下極骨折的療效與安全性進(jìn)行了對比，結(jié)果表明, 3種內(nèi)固定術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異不大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，各組患者切口、骨折愈合時間相近，說明3種內(nèi)固定方式在安全性方面無明顯差別，而較短的手術(shù)時間、較低的術(shù)中出血量與較快的術(shù)后恢復(fù)速度，均有助于膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的早期開展[10-11]。

在臨床療效的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后3個月相比，各組患者術(shù)后1年Bostman評分均明顯升高，但錨釘組、髕骨爪組升高程度不及聯(lián)合組，其臨床優(yōu)良率亦不及后者，其缺陷在于: ① 帶線錨釘固定于近端松質(zhì)骨，垂直縱向加壓效果差，且如有骨質(zhì)疏松錨釘?shù)陌殉中Ч麜?，易出現(xiàn)錨釘?shù)乃擅揫12]。早期不夠堅強(qiáng)的固定只能以延緩屈伸鍛煉的進(jìn)度為代價，往往造成屈曲活動度的丟失。對于髕骨下極較小的粉碎骨折，帶線錨釘固定不能有效恢復(fù)髕骨下極的完整性，也不能有效預(yù)防內(nèi)固定自髕骨下極及髕腱的切出。本研究并未觀察到內(nèi)固定自髕骨下極及髕腱的切出等類似的嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮與隨訪時間較短有關(guān)。② 髕骨爪又稱聚髕器，其作用機(jī)制為產(chǎn)生縱向、側(cè)向壓力，牢固環(huán)抱髕骨骨折塊，達(dá)到堅強(qiáng)固定、促進(jìn)愈合的目的，雖然其彈性模量與髕骨更為接近，但其下極3爪往往無法完全包容髕骨下極骨折，易發(fā)生側(cè)向移位，加之髕骨爪型號選擇過大或過小均可造成脫出失效，進(jìn)一步增加了手術(shù)失敗風(fēng)險。

在本組研究中，聯(lián)合組患者首先應(yīng)用Ethibond縫線對患者髕腱、髕前腱膜進(jìn)行編制并歸攏骨塊為一體，能夠使患者髕骨周圍受力盡可能的保持均勻、平衡，可有效恢復(fù)患者髕骨下極的形態(tài)，并且能夠保留患者髕骨長度，有效避免術(shù)后患者髕骨其他相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而通過克氏針鋼絲張力帶與Ethibond縫線縫扎技術(shù)的結(jié)合能夠避免克氏針從遠(yuǎn)端切出而產(chǎn)生的內(nèi)固定失效。鋼絲呈8字形固定于髕前張力側(cè)，在骨折斷端，克氏針鋼絲張力帶與2根Ethibond縫線形成雙重軸向加壓固定，術(shù)中即刻被動反復(fù)屈伸活動膝關(guān)節(jié)達(dá)120°可見骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置穩(wěn)定，無移位?？耸厢樹摻z張力帶聯(lián)合髕韌帶縫扎固定，是針對髕骨下極骨折的治療特點，既保留髕骨完整性，恢復(fù)髕骨長度; 又堅強(qiáng)固定，達(dá)到骨-骨堅強(qiáng)愈合。術(shù)后早期系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉有利于改善膝關(guān)節(jié)活動度，提高關(guān)節(jié)功能。

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1672-2353(2017)24-075-02

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2017-06-28

河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃項目(20171185)