1.昆明市盤龍區(qū)鼓樓街道桃源社區(qū)衛(wèi)生服務站，云南 昆明 650031；2.保山中醫(yī)藥高等學校，云南 保山 678000

辨病辨證結(jié)合治療婦科疑難疾病的應用與思考

王志梅1陳林興2*

1.昆明市盤龍區(qū)鼓樓街道桃源社區(qū)衛(wèi)生服務站，云南 昆明 650031；2.保山中醫(yī)藥高等學校，云南 保山 678000

通過追溯中醫(yī)辨病、辨證論治的歷史淵源和現(xiàn)實應用，分析其在各種婦科疑難病診治中的優(yōu)勢與存在的不足，并從病名創(chuàng)新、理化檢查應用、名家臨床經(jīng)驗等方面客觀論述中西醫(yī)有機結(jié)合的必要性和方法。闡述中西醫(yī)在辨病、辨證、檢查、治療等方面的有機結(jié)合，為不斷出現(xiàn)的婦科疑難病提供了新的診治思路和方法。

辨病辨證；婦科疑難疾病；應用與思考

辨病就是明確診斷,確定病名。中醫(yī)的辨證論治是針對機體各個部分以及整體的主要功能狀態(tài)與病理活動綜合評定，制定合理的治療方案。即是根據(jù)病情，運用四診八綱，結(jié)合病因，加以歸納、分析，了解疾病所在的部位、寒熱虛實等屬性，辨識邪正盛衰，推測疾病的預后轉(zhuǎn)歸，從而確定治療原則和具體治療措施[1]?！氨孀C論治”的特點表現(xiàn)為以病為綱,以證為目。所以中醫(yī)的辨病與辨證是密不可分的，中醫(yī)婦科疾病的診治也是遵循這一原則的。

隨著近代西醫(yī)的發(fā)展和引入,針對日益增多的婦科疑難病癥，匯通各派醫(yī)家開創(chuàng)中西醫(yī)結(jié)合診療思路,先用西醫(yī)病名診斷疾病，再用中醫(yī)辨證，分型論治。這種診療模式看似結(jié)合了中西醫(yī)學之長,實則舍棄了對中醫(yī)婦科傳統(tǒng)的“辨病論治”方法的深入研究與應用，因此如何在婦科疑難病診治中實現(xiàn)合理的中西醫(yī)結(jié)合，如何充分利用現(xiàn)代西醫(yī)學發(fā)展成果，科學應用“辨病辨證”相結(jié)合的方法解決疑難病癥，是值得中醫(yī)婦科臨床工作者深入思考與探討的問題，并對豐富中醫(yī)婦科學理論，切實提高臨床療效具有重要的實用價值和深遠的學術(shù)意義。

1 中醫(yī)婦科辨病與辨證論證的淵源

中醫(yī)治病始于辨病論治，最早的醫(yī)方書《五十二病方》即體現(xiàn)了這一思想?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》構(gòu)建了中醫(yī)基本理論體系，提出了辨病的重要性和辨病論治的觀念，如《靈樞·五色》曰：“視色上下，以知病處”；《素問·至真要大論》云：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”等。東漢張仲景《傷寒雜病論》的六經(jīng)辨證與雜病診療方法,開創(chuàng)了辨病論治與辨證論治相結(jié)合的診療模式。其中《金匱要略》中論述婦人妊娠病、產(chǎn)后病、雜病的三篇，均冠以“辨……病脈證并治”之名，體現(xiàn)了辨病辨證結(jié)合診治婦科疾病的重要性，至今仍是指導婦科臨床的經(jīng)典。

2 辨病在治療婦科疑難病中存在的問題及思考

2.1 中醫(yī)病名的局限性影響準確辨病 病名的形成反映了醫(yī)家對疾病的病位、發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認知。中醫(yī)婦科歷史悠久，病名繁多，隨著疾病的發(fā)展變化也發(fā)生著演變。有些病名僅有名稱沒有癥候描述早已不用，有的是以病因病機命名，如臟躁、熱入血室等；有的是以疾病部位命名,如陰挺、陰瘡、乳癰等。多數(shù)是以主要癥狀命名，如月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、痛經(jīng)、閉經(jīng)、帶下、乳汁過少等[2]。因為時代的局限性和疾病譜的演變，中醫(yī)婦科病名有的已不能滿足現(xiàn)代疑難病的表述和研究，具體有以下幾類：①中醫(yī)病名描述的癥狀與西醫(yī)病名所述的癥狀類似，但不能完全等同。如“痛經(jīng)”在中醫(yī)是病名，在西醫(yī)是一個癥狀，可見于子宮腺肌病、原發(fā)性痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥等病中。中醫(yī)的帶下病，在西醫(yī)可見于陰道炎、盆腔炎、宮頸炎等病。此類中醫(yī)病名過于籠統(tǒng)，不能準確反映疾病的病因病位，不利于針對病因施治和開展科研時的精準描述。②有些西醫(yī)病名所涵蓋的癥狀在中醫(yī)醫(yī)籍中未見描述。如子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠、子宮破裂、多囊卵巢綜合征等屬于近代外科發(fā)展后分化出的病名在中醫(yī)婦科中缺如，這類情況可否考慮與西醫(yī)共用相關(guān)病名，以便臨床診治。

2.2 辨病論治有待完善 中醫(yī)病名可與西醫(yī)病名有機結(jié)合。辨病論治是從疾病的全局考慮，把握疾病基本矛盾變化的治療方法，但由于受歷史條件制約、生產(chǎn)力水平低下等因素的影響，許多中醫(yī)婦科病名存在局限性，制約了辨病論治的發(fā)展。隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，B超、介入、造影等檢查手段在婦科臨床得以普及，對疾病定位更加精準?，F(xiàn)代中醫(yī)婦科醫(yī)師診病模式也不是僅僅靠傳統(tǒng)中醫(yī)的望聞問切四診，而是在此基礎上還要充分應用現(xiàn)代醫(yī)學的理化檢查手段全面直觀了解疾病的病位、病性，疑難病尤其如此。例如不孕癥患者需要逐步通過B超、性激素測定、輸卵管造影等檢查明確導致不孕的原因，以指導治療。所以傳統(tǒng)中醫(yī)病名僅以某一癥狀描述疑難病，已遠遠不能滿足臨床診斷、治療及科研的需要，因此筆者認為，中醫(yī)病名是否在保留中醫(yī)特色的同時，融入現(xiàn)代醫(yī)學概念，在傳統(tǒng)中醫(yī)病名下分列西醫(yī)病名作為二級診斷名稱。例如子宮內(nèi)膜異位癥導致的痛經(jīng)則將痛經(jīng)作為一級診斷，子宮內(nèi)膜異位癥為二級診斷；如輸卵管阻塞導致的不孕，則不孕癥為一級診斷，輸卵管阻塞為二級診斷。

3 辨證論治在婦科疑難病診治中的優(yōu)勢與不足

陰挺多為中氣下陷，脾虛帶脈失約；而經(jīng)期延長如以經(jīng)后淋瀝、神倦乏力為主，則病機亦為脾虛中氣不足，其治則都是健脾益氣，補中固攝,用補中益氣湯加減，異病同治，收效明顯。

3.2 辨證論治的不足

3.2.1 證”的籠統(tǒng)不利于發(fā)病機制和中藥療效研究 中醫(yī)臨床上，“證”的確立多數(shù)依靠臨床表現(xiàn)的描述和四診合參的結(jié)果，比較籠統(tǒng)，對疾病轉(zhuǎn)歸預后，缺乏精確的客觀指標，不能準確反映不同疾病出現(xiàn)相同的“證”的具體機制，也難以用現(xiàn)代科學手段和數(shù)據(jù)描述該“證”。這給現(xiàn)代中醫(yī)對疑難病發(fā)病機制、病理變化的探討和臨床研究造成了一定的障礙。

3.2.2 無證可辨的局限性 臨床上很多沒有明顯癥狀的疾病，如盆腔腫瘤早期可無癥狀；許多不孕癥患者，夫妻雙方經(jīng)中西醫(yī)檢查均無陽性體征和臨床癥狀，無證可辨，但疾病卻是客觀存在的。還有中醫(yī)治病的最高境界是“上工治未病”，既然是“未病”，當然也沒有臨床癥狀，此種情況也不是辨證論治所能解決的。

4 辨病辨證結(jié)合的必要性和方法

病是證的根源，證反映了疾病發(fā)展的不同階段，因此“病”和“證”是一種因果關(guān)系，有著不可分割的聯(lián)系。而辨病辨證結(jié)合，中西醫(yī)有機結(jié)合，中主西隨,有利于對婦科疑難疾病,如功能性子宮出血、盆腔炎性疾病、不孕癥的臨床研究治療。筆者以為，在辨病辨證結(jié)合的過程中應注意以下幾點，以提高臨床療效。

4.1 中西醫(yī)病名有機結(jié)合 在保留中醫(yī)特色病名的同時，融入西醫(yī)病名，在傳統(tǒng)中醫(yī)病名下分列西醫(yī)病名作為二級診斷名稱，有利于更精確地描述疾病的病位病性，指導辨證論治。如中醫(yī)“婦人腹痛”可見于附件炎、盆腔炎、先兆流產(chǎn)、異位妊娠、盆腔包塊等多種疾病，若單純辨證論治則有可能貽誤病情，而借助西醫(yī)理化檢查確定西醫(yī)病名作為二級病名，就能準確診斷，避免誤診，及早采取處理措施。又如多囊卵巢綜合征所致閉經(jīng)，患者多痰濕郁滯證型，可在活血通經(jīng)基礎上加用燥濕化痰的南星、法夏等藥，能進一步增強療效。

4.2 合理應用西醫(yī)檢查手段 在中醫(yī)婦科疾病的臨床治療過程中，合理應用必要的西醫(yī)檢查方法，可使辨證有據(jù)、施治得當。如在保胎治療中，一定要配合B超、孕酮等檢查動態(tài)觀察胎元，若胎元存活，經(jīng)辨證論治后，腰酸、腹痛消失，陰道流血迅速停止，多能繼續(xù)妊娠；若胎元有缺陷或胚胎不能成形，則不宜進行保胎治療；若胎元已隕則立即下胎以益母。

中醫(yī)認為“久病入絡”，許多慢性疾病后期多正虛血瘀證型，慢性盆腔炎的治療后期也多采用益氣活血法。而通過對盆腔靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和血液流變的觀察，或者通過血管造影可以直觀反映盆腔內(nèi)的“瘀血”程度和形成機理。因此，無論是中醫(yī)理論的分析，還是現(xiàn)代醫(yī)學的研究，都得出“瘀血阻滯沖任胞脈”是盆腔炎性疾病的重要病機這一結(jié)論[3]。同時客觀地用理化指標描述了這一中醫(yī)的“證”，豐富了“證”的內(nèi)涵，也為“辨證論治”提供了現(xiàn)代科研依據(jù)。

4.3 整體治療配合中西醫(yī)局部治療 如慢性盆腔炎的治療，除了應用辨病辨證結(jié)合確定內(nèi)服中藥外，臨床多配合中藥灌腸、熱敷外治，或配合西醫(yī)物理療法如紅外線燈照射，綜合治療效果遠遠優(yōu)于單純中藥內(nèi)服。

4.4 運用單方、驗方和特效藥 臨床無證可辨時筆者常用穿山甲、王不留行活絡通乳，澤瀉、通草治療輸卵管積水。張良英教授治療排卵障礙性不孕癥無證可辨時，根據(jù)“腎藏精，主生殖”的一中醫(yī)理論進行分析，認為“腎虛”是該病的根本原因，自擬助孕Ⅰ號方(由首烏、熟地、菟絲子、覆盆子、女貞子、補骨脂、紫石英等組成)，溫腎填精，促進卵泡發(fā)育，調(diào)經(jīng)助孕；采用卵泡期和排卵黃體期服藥法，取得顯著臨床療效。

綜上所述，中西醫(yī)在辨病、辨證、檢查、治療等方面的有機結(jié)合，促進中醫(yī)辨病辨證的發(fā)展與創(chuàng)新，既凸顯中醫(yī)特色，發(fā)揮辨病辨證的優(yōu)勢，又彌補傳統(tǒng)辨病論治和辨證論治的不足，使辨病辨證有了新的發(fā)展和內(nèi)涵，為診治不斷出現(xiàn)的婦科疑難病提供新的思路和方法。

[1]朱良春.辨病與辨證相結(jié)合，提高臨床療效[J].中醫(yī)藥通報，2011,10(1)：1-3.

[2]易修珍.淺談婦科辨證與辨病[J].云南中醫(yī)學院學報，1989,12(1):12-16.

[3]王清.許三潤教授婦科常見疑難疾病臨證思辨特點[J].中華中醫(yī)藥雜志,2009,24(2):183-185.

ApplicationandThinkinginTreatingDifficuitDiseaseofGynecologybyDifferentiationTreatment

WANG Zhimei1CHEN Linxing2*

1.Taoyuan Community Health Service Station, Gulou Sub-district Panlong District，Kunming 650031，China；2.Baoshan College of Traditional Chinese Medicine, Baoshan 678000，China

Through review the history and application of TCM differentiation of disease and treatment, this thesis will analyze the advantages and existing deficiencies in diagnosis and treatment of various difficult gynecological diseasesand discuss necessity and method of combining TCM and western medicine objectively to differentiate disease and symptom from the aspects of innovation of diseases' names, application of physical and chemical inspection, and clinical experiences of well-known doctors. It also expound the dynamic integration of TCM and western medicine on theaspects of differentiation of disease and symptom,inspection, treatment and so on. It offers new thinking and methods for diagnosing the emerging difficult gynecological diseases.

Differentiation of Disease and Treatment;Difficult Gynecological Diseases;Application and Thinking

王志梅(1968-)，女，漢族，主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合婦科疾病的診治及研究。E-mail：954294570@qq.com

陳林興(1963-)，女，漢族，教授，研究方向為中醫(yī)婦科教學與臨床研究。E-mail：1021399096@qq.com

R271

A

1007-8517(2017)23-0010-03

2017-10-10 編輯：程鵬飛)