孫明，劉學(xué)鋒，趙文嫣，潘春雨，吳斌

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.泌尿外科，2.普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

射精管囊腫的診斷和治療

孫明1，劉學(xué)鋒1，趙文嫣2，潘春雨1，吳斌1

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.泌尿外科，2.普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

目的探討射精管囊腫的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)和治療方法。方法回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科收治的射精管末端囊腫患者15例，結(jié)合手術(shù)前后生化檢查和影像學(xué)資料分析手術(shù)療效，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)綜合評(píng)述射精管囊腫的診治進(jìn)展，探討最優(yōu)化的治療方案。結(jié)果13例行經(jīng)尿道射精管末端囊腫開(kāi)窗術(shù)，2例行射精管口切開(kāi)術(shù)。典型患者可見(jiàn)切開(kāi)囊腫后大量黃褐色或乳白色精液及積液涌出，6例見(jiàn)細(xì)小黃褐色結(jié)石，電切液沖洗取出。2例見(jiàn)血性沉積物，同法取出。精囊鏡探查見(jiàn)射精管管道暢通，利用精囊鏡體同期行射精管擴(kuò)張術(shù)。患者術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查精液生化檢查，均未見(jiàn)射精管囊腫復(fù)發(fā)。結(jié)論射精管囊腫臨床罕見(jiàn)，診斷困難，宜盡早手術(shù)。經(jīng)尿道電切術(shù)治療射精管末端囊腫具有創(chuàng)傷小、預(yù)后好等優(yōu)勢(shì)。術(shù)后應(yīng)定期隨訪，注意復(fù)發(fā)。

射精管；囊腫；精囊鏡；經(jīng)尿道電切術(shù)

射精管是由精囊的排泄管和輸精管匯合而成，自前列腺的底部進(jìn)入前列腺實(shí)質(zhì)，開(kāi)口于精阜兩側(cè)的粘膜，左右各一。射精管囊腫是由于精路梗阻，導(dǎo)致射精管腔擴(kuò)張、膨大所致，并且囊腫腔與尿道、輸精管和精囊相通。射精管囊腫病例在臨床上不多見(jiàn)，病因還不明確，治療不及時(shí)有可能引發(fā)不育。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科2012～2015年共收治射精管末端囊腫患者15例，均采取經(jīng)尿道路徑手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年10月于本院收治射精管末端囊腫患者15例，年齡22～41歲，平均26.9歲。臨床主要表現(xiàn)：排尿困難2例，會(huì)陰部不適3例，血精1例，射精疼痛2例，婚后不育7例。15例中4例既往有尿道炎病史；15例患者術(shù)前精液化驗(yàn)均存在異常，其中少精癥者8例，而無(wú)精癥者7例。直腸指檢2例患者可觸及質(zhì)軟囊性腫物，并且伴有觸痛。左側(cè)射精管末端囊腫2例，右側(cè)射精管末端囊腫3例，雙側(cè)射精管合并囊腫者10例。卵泡刺激素、促黃體生成素及催乳素未見(jiàn)異常。15例均行彩超和MRI檢查提示射精管末端囊性病變（見(jiàn)圖1）。13例膀胱鏡檢查可見(jiàn)精阜處囊性腫物（見(jiàn)圖2）。

1.2 方法

15例患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，選取截石位，直視下經(jīng)尿道置入電切鏡，探查尿道外括約肌、精阜位置、前列腺及膀胱頸等情況。其中，13例可觀察到精阜部位囊性腫物，行經(jīng)尿道射精管末端囊腫開(kāi)窗術(shù)。2例精阜區(qū)未見(jiàn)明確囊腫，則行射精管口切開(kāi)術(shù)。術(shù)中均可見(jiàn)乳黃褐色或白色液體涌出，其中6例可見(jiàn)細(xì)小黃褐色結(jié)石，質(zhì)軟，電切液沖出。2例見(jiàn)血性的沉積物，同樣方法沖出。創(chuàng)面確切止血，退出電切鏡后，改行經(jīng)尿道精囊鏡探查見(jiàn)射精管管道暢通，同期行射精管擴(kuò)張術(shù)，觀察輸精管壺腹部和精囊的腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。探查見(jiàn)精囊呈多囊分隔狀，內(nèi)壁見(jiàn)皺襞及小房小梁樣結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)淡黃色精漿樣液體，血精癥患者可見(jiàn)淡血性的精漿狀液體，反復(fù)沖洗干凈。手術(shù)時(shí)間15～75 min，失血量2～10 ml，術(shù)后留置導(dǎo)尿10～21d。術(shù)后給予抗生素3～5d。術(shù)后患者均禁欲3個(gè)月，之后復(fù)查精液癥狀分別隨訪，術(shù)后分別常規(guī)化驗(yàn)?；颊唠S訪6～36個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)中過(guò)程均順利，無(wú)失血，術(shù)后無(wú)排尿困難、尿失禁、附睪睪丸炎、陽(yáng)痿、直腸尿道瘺及逆行射精等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪效果滿意。其中1例血精患者術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始性生活時(shí)血精癥狀消失，3例術(shù)前有會(huì)陰部疼痛不適的患者癥狀好轉(zhuǎn)，2例排尿困難患者術(shù)后排尿暢通，2例射精疼痛患者術(shù)后癥狀消失。15例患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)開(kāi)始隨訪精液檢查，患者手術(shù)前后精液量和精漿果糖含量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后精液質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果好于術(shù)前（見(jiàn)附表）。7例不育患者中4例術(shù)后1年內(nèi)配偶自然妊娠，2例術(shù)后2年內(nèi)配偶均妊娠，1例隨訪3年仍未生育。

圖1 MRI提示射精管末端囊性腫物

圖2 膀胱鏡檢查提示尿道內(nèi)精阜處囊性腫物

附表 患者手術(shù)前后精液化驗(yàn)結(jié)果比較 （n =15，±s）

附表 患者手術(shù)前后精液化驗(yàn)結(jié)果比較 （n =15，±s）

時(shí)間 精液量/ml 精漿果糖/（mmol/L）術(shù)前 1.1±0.7 2.4±1.6術(shù)后 7.3±3.5 13.2±4.7 t值 6.601 5.943 P值 0.022 0.026

3 討論

目前射精管梗阻的具體病因尚不明確，多為先天性因素所致。先天因素包含輸精管結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，如輸精管先天缺如或先天閉鎖、精囊發(fā)育不良或先天缺如、射精管末端囊腫等[1]。后天性的原因包括生殖道感染、創(chuàng)傷和腫瘤壓迫等[2]。射精管囊腫在臨床上較為少見(jiàn)，大多數(shù)患者為婚后不育就診發(fā)現(xiàn)。射精管囊腫可由先天發(fā)育異?；蛞蚝筇煲蛩厝缑谀蛏车栏腥疽鹕渚荛_(kāi)口部位梗阻所致，另外一些醫(yī)源性因素如前列腺切除術(shù)后精阜處瘢痕形成導(dǎo)致射精管開(kāi)口狹窄梗阻，引起射精管內(nèi)壓力升高而形成囊腫[3-4]。射精管囊腫可有會(huì)陰部疼痛、血精等臨床表現(xiàn)，若未行進(jìn)行及時(shí)有效地治療可能會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性精囊炎、射精疼痛及不育等比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

正常成年男性精液容量的95%來(lái)源于前列腺液和精囊液，當(dāng)雙側(cè)輸精管發(fā)生梗阻時(shí)，精液量并不會(huì)減少，而單側(cè)或雙側(cè)射精管發(fā)生梗阻時(shí)，精液量可減少。精囊可以產(chǎn)生和分泌黃色粘稠狀的堿性分泌物，在每次射精的精液中約70%為精囊液。精囊液中含有果糖、山梨醇及前列腺素等數(shù)種蛋白質(zhì)成分，還有鈉、鋅等多種物質(zhì)，它們與精子的功能密切相關(guān)。精囊液中果糖含量較高，它可為精子提供運(yùn)動(dòng)和代謝的能量，當(dāng)射精管管腔梗阻時(shí)，精囊液無(wú)法參與構(gòu)成精液，使精子不能得到足夠的能源，從而導(dǎo)致精子活力下降[5]。因此，凡臨床遇見(jiàn)精子活力低下的患者均應(yīng)考慮存在射精管及精囊病變的可能性，以免誤診或漏診。

射精管囊腫多見(jiàn)于20～40歲性活動(dòng)旺盛期，發(fā)病通常比較隱匿，多數(shù)患者因出現(xiàn)血精癥、不育癥而就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。其最初的檢查目的主要是對(duì)前列腺炎和精囊病變等情況進(jìn)行評(píng)估，超聲檢查臨床較為常用，CT和MRI檢查發(fā)現(xiàn)多為偶然發(fā)現(xiàn)。超聲檢查可見(jiàn)囊性腫物位于前列腺內(nèi)，橫切面可見(jiàn)囊腫位于前列腺底部，探頭向上時(shí)多見(jiàn)囊腫逐漸偏向一側(cè)；縱切面見(jiàn)囊腫位于前列腺后上部、尿道的斜后方。囊腫長(zhǎng)軸沿射精管方向走形，尖端向前列腺部尿道精阜處延伸，囊壁薄，邊緣清晰，其內(nèi)部為無(wú)回聲，部分囊腫內(nèi)見(jiàn)弱回聲或強(qiáng)回聲如結(jié)石[6-7]。CT平掃表現(xiàn)為前列腺位置、精阜水平后上方類圓形水樣密度囊狀影，CT值8～19 Hu，境界清晰，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化征象；部分囊狀影內(nèi)可合并小結(jié)石影[8-9]。射精管囊腫沿射精管走行，MRI表現(xiàn)為均勻囊性結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，各序列信號(hào)變化與尿液相仿，合并出血或蛋白含量增高時(shí)T1WI呈稍高信號(hào)，囊壁光滑、邊界清楚，且與前列腺關(guān)系密切[10-11]。

射精管囊腫應(yīng)與先天性苗勒氏管囊腫、前列腺囊腫、囊性前列腺癌及前列腺膿腫等疾病相互鑒別。這些囊腫的共同特點(diǎn)是位置相似，表現(xiàn)相近。但是在病理生理變化及治療方法的選擇上卻截然不同，故應(yīng)該準(zhǔn)確鑒別。射精管末端囊腫通常位于前列腺中央?yún)^(qū)、稍偏一側(cè)的射精管道路徑上，病灶指向精阜，同側(cè)精囊常伴有膨大擴(kuò)張，可采用經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺檢查進(jìn)行鑒別，囊液多為褐色，化驗(yàn)常含精子，而苗勒氏管囊腫囊液常澄清，通常不含精子[12-13]。先天性的前列腺囊腫常為單發(fā)，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，但無(wú)前兩者較為特定的發(fā)病部位。繼發(fā)性的前列腺囊腫常多發(fā)，形態(tài)不規(guī)則，常呈腺管狀擴(kuò)張，體積偏小，常伴有前列腺增生等病變[14]。囊性前列腺癌臨床極為罕見(jiàn)，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)囊壁結(jié)節(jié)突向囊腔[15]。前列腺膿腫常繼發(fā)于細(xì)菌性前列腺炎，CT掃描見(jiàn)囊壁的強(qiáng)化或分隔樣強(qiáng)化，常伴有尿頻、尿痛、尿潴留和排尿困難等臨床表現(xiàn)[16]。

射精管囊腫的治療以手術(shù)切開(kāi)引流為主，輔以有效的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。常用的手術(shù)路徑有經(jīng)膀胱入路和經(jīng)尿道入路等[17]。本組15例患者均采取經(jīng)尿道路徑的治療方案，療效令人滿意。然而該方法可能損傷精阜，引起尿道狹窄，輸精管、精囊和附睪的炎癥[18]。經(jīng)尿道電切術(shù)同期聯(lián)合經(jīng)尿道精囊鏡射精管擴(kuò)張術(shù)可降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度地解決射精管梗阻問(wèn)題。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)病灶和精阜、尿道內(nèi)外括約肌及前列腺的關(guān)系；電切時(shí)注意深度范圍，密切觀察尿道外括約肌和膀胱鏡等解剖標(biāo)志，精囊鏡擴(kuò)張時(shí)應(yīng)盡量仔細(xì)輕柔。應(yīng)用經(jīng)尿道手術(shù)方式治療射精管末端囊腫具有術(shù)中損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療射精管末端囊腫的有效方法[19]。隨著新的軟性精囊鏡等新器械的出現(xiàn)，經(jīng)尿道電切聯(lián)合精囊鏡下射精管擴(kuò)張治療射精管囊腫將會(huì)有更廣闊的前景。

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Diagnosis and treatment of ejaculatoryduct cyst

Ming Sun1, Xue-feng Liu1, Wen-yan Zhao2, Chun-yu Pan1, Bin Wu1
(1.department of Urology, 2.department of General Surgery, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110004, China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics, imaging features,diagnosis and treatment of ejaculatoryduct cyst.MethodsFifteen cases of ejaculatoryduct cyst in Shengjing Hospital of China Medical University were reported and literature was reviewed.ResultsOf the 15 patients, 13 cases were treated by transurethral fenestration ofdistal ejaculatoryduct cyst and 2 cases were treated by transurethral incision of ejaculatoryduct. After incision of cyst, a large number of yellowish or milky white semen and effusion were seen in the typical patients. In 6 cases, small brown stones were rinsed out. In 2 cases there was bloody sediment which was removed by the same method. Seminal vesicle microscopic examination showed that the ejaculationducts were unobstructed. After operation, the patients recovered well. The patients were followed up for 6-36 months, and no recurrence was found.ConclusionsEjaculatoryduct cyst is rare and difficult todiagnosis before operation, and it hasdiverse imaging manifestations. The transurethral resection is effective for its treatment with the advantages of little surgical trauma, rapid recovery and satisfactory effect.

ejaculatoryduct; cyst; seminal vesiculoscopy; transurethral incision

10.3969/j.issn.1005-8982.2018.02.017

1005-8982（2018）02-0082-04

R697.26

A

2016-09-14

（李科 編輯）