苗哲鋒

一、內部審計參與醫(yī)院風險監(jiān)管的必然性

（一）醫(yī)療機構的多元化，使內部審計參與醫(yī)院風險監(jiān)管成為必然

隨著醫(yī)療管理體制和醫(yī)院運行機制改革的進一步深入，醫(yī)院的所有權和經營權在逐步分離，醫(yī)院內部形成多種利益關系，醫(yī)療機構呈現(xiàn)多元化發(fā)展趨勢。醫(yī)療環(huán)境的改變，意味著醫(yī)院必須不斷完善其管理系統(tǒng)，否則將不可能有效地控制其資源；醫(yī)院的不斷發(fā)展，導致有些過去曾經令人滿意的控制規(guī)程，現(xiàn)在可能已失去約束力，醫(yī)院管理層必須進行風險監(jiān)管以完成其責任。同時，還要不斷地建立健全醫(yī)院風險監(jiān)管體系。完善的醫(yī)院風險監(jiān)管體系，并不僅僅是事后修修補補，更應在事前就建立防范體系，未雨綢繆，防患于未然。此時，作為醫(yī)院自身約束機制重要組成部分的內部審計，參與醫(yī)院風險監(jiān)管成為必然。

（二）醫(yī)院運行風險的日益增大，使內部審計參與醫(yī)院風險監(jiān)管成為現(xiàn)實需要

近年來，隨著社會經濟的快速發(fā)展，醫(yī)療運行環(huán)境日趨復雜，醫(yī)院運行風險大大增加，醫(yī)院盈利能力、償債能力和持續(xù)經營能力均出現(xiàn)了很大的不確定性，醫(yī)療機構破產、兼并、重組現(xiàn)象屢見不鮮，因此，能否減少醫(yī)院面臨的運行風險是醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展目標的關鍵。而運行風險在醫(yī)院內部具有感染性、傳遞性和不對稱性等特征，即一個部門造成的風險或疏于風險監(jiān)管所帶來的后果往往不是由其直接承擔，而是會傳遞到其他部門，最終可能使整個醫(yī)院陷入困境，因此對運行風險的認識、防范和控制需要從全局考慮。鑒于內部審計部門不直接從事具體的業(yè)務活動，獨立于業(yè)務管理部門之外，這就使得它可以從全局的高度、從客觀的角度對風險進行識別，并及時建議醫(yī)院管理層采取措施控制運行風險。因此，內部審計參與醫(yī)院風險監(jiān)管有其客觀必然性。

（三）醫(yī)院管理的艱巨性和復雜性，使內部審計參與醫(yī)院風險監(jiān)管刻不容緩

當前，有些醫(yī)院普遍存在以下問題：一是科室、部門過多，人浮于事，工作效率差，人員職責不清，崗位責任不明；二是藥品、設備、材料等回扣泛濫，要害部門通過訂購環(huán)節(jié)吃回扣，更為嚴重者，有回扣的設備及材料質量極差，嚴重地損害了醫(yī)療質量和醫(yī)療效果；三是有些醫(yī)生不管患者病情是否需要，給患者開一些較昂貴的藥，其目的就是為了自己能從藥品推銷員那里得到回扣，從而造成病人經濟負擔過重，嚴重損壞了醫(yī)院的形象；四是部分工作人員服務意識淡薄，服務質量不高，使醫(yī)院社會效益和經濟效益受到了很大影響；五是少數(shù)科室私自收費，損公肥私，醫(yī)院跑、冒、滴、漏現(xiàn)象時有發(fā)生。所有這些存在的問題都嚴重制約了醫(yī)院經濟效益的提高和醫(yī)療服務成本的降低，使醫(yī)院管理變得更加艱巨而復雜，而醫(yī)院內部審計的根本目的就是提高經濟效益和降低服務成本。因此，內部審計參與醫(yī)院風險監(jiān)管非常必要。

（四）醫(yī)院內部審計對自身發(fā)展的需求，使其參與醫(yī)院風險監(jiān)管有了內在動力

內部審計部門為了自身的不斷發(fā)展，并使其在醫(yī)院管理中擔當更重要的角色和發(fā)揮更重要的作用，總是在不斷尋找新的、對醫(yī)院又十分重要的工作領域。而醫(yī)院管理層對醫(yī)院風險監(jiān)管的空前重視，為內部審計提供了一個絕好的發(fā)展機遇，這是因為一方面內部審計部門屬于醫(yī)院的職能部門，對醫(yī)院所面臨的風險非常了解，思路清晰；另一方面內部審計人員是醫(yī)院工作人員，對防范醫(yī)院風險、實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標有著更強烈的責任心和使命感。因此，內部審計部門及其審計人員對醫(yī)院風險監(jiān)管領域的介入，將會使內部審計在醫(yī)院管理中成為一個非常重要的、不可缺少的重要角色，并在醫(yī)院風險監(jiān)管中發(fā)揮著積極作用。

二、發(fā)揮內部審計在醫(yī)院風險監(jiān)管中的作用

（一）提出建立風險監(jiān)管的意見與建議

在操作過程中，內部審計人員必須通過周密詳細的審前調查，收集到大量的第一手資料，從中發(fā)現(xiàn)存在風險的隱患環(huán)節(jié)，進行風險分析，才能根據(jù)重要性和成本效益原則制定出全面而且符合實際的審計工作計劃，并有針對性地提供相關的管理措施。

如果醫(yī)院尚未建立風險監(jiān)管過程，內部審計人員應該提請醫(yī)院管理層注意這種情況，并同時提出建立風險監(jiān)管過程的相關意見與建議，供管理層決策參考。如果醫(yī)院管理層正準備建立風險監(jiān)管過程，那么，來自各方面綜合性有關風險監(jiān)管過程的信息，則有助于內部審計人員更快地制定出風險藍管過程建立方面的審計工作計劃，提高工作效率。因此，內部審計使得促進風險監(jiān)管過程的建立和完善成為可能。

（二）協(xié)助醫(yī)院建立健全風險監(jiān)管體系

風險監(jiān)管是一個復雜的系統(tǒng)工程，在一個醫(yī)院內部應當明確職責分工，各司其職；院部負責制定戰(zhàn)略目標，各科室負責一個方面的風險監(jiān)管責任，其他管理人員由醫(yī)院管理層分配給一部分風險監(jiān)管工作，操作人員負責日常具體監(jiān)控，而內部審計人員則負責定期評價、提供咨詢服務和監(jiān)督保證工作。內部審計人員長期立足于醫(yī)院的具體監(jiān)督崗位，比較熟悉醫(yī)院的業(yè)務，并能夠隨時深入到醫(yī)療服務的全過程中了解掌握具體情況；如果醫(yī)院管理層提出建立風險監(jiān)管系統(tǒng)的要求，內部審計部門可以協(xié)助，但不能超出正常的保證和咨詢范圍，以免損害獨立性；內部審計可以有力地促進、協(xié)助醫(yī)院風險管理過程的建立和完善。

（三）把醫(yī)院風險監(jiān)管評價作為審計重點

1.評價醫(yī)院風險監(jiān)管主要目標的完成情況。重點評價醫(yī)院以及同行業(yè)的發(fā)展情況和趨勢，確定是否存在影響醫(yī)院發(fā)展的風險；檢查醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，了解醫(yī)院能夠接受的風險水平；與相關部門討論科室的目標、存在的風險，以及部門采取的降低風險和加強控制的措施，并評價其有效性；評價風險監(jiān)控報告制度是否恰當；評價風險監(jiān)管結果報告的充分性和及時性；評價管理層對風險的分析是否全面，為防止風險而采取的措施是否完善，建議是否有效；對管理層的自我評估進行實地觀察、直接測試，檢查自我評估所依據(jù)的信息是否準確；評估與風險監(jiān)管有關的控制薄弱環(huán)節(jié)，如果他們接受的風險水平與醫(yī)院風險監(jiān)管戰(zhàn)略不一致，應進行報告。

2.評價管理層選擇的風險監(jiān)管方式的適當性。由于各個醫(yī)院的文化氛圍、管理理念和工作目標不同，風險監(jiān)管的實施也有很大差別，每個醫(yī)院應根據(jù)自身活動來設計風險監(jiān)管過程。一般說來，規(guī)模大的、主要靠市場籌資的醫(yī)院必須用正式的定量風險監(jiān)管方法；規(guī)模小的、業(yè)務不太復雜的，則可以設置非正式的風險監(jiān)管機構定期開展評價活動。內部審計人員的職責是評價醫(yī)院風險監(jiān)管方式與醫(yī)院活動的性質是否適當。

（四）參與風險監(jiān)管過程并對其進行有效地管理和協(xié)調

在現(xiàn)代醫(yī)院制度下，醫(yī)院全面確立了風險監(jiān)管過程，內部審計因此應該擔負起風險監(jiān)管的職能。首先，內部審計可以從評價各部門的風險監(jiān)管制度入手，在醫(yī)療、教學、科研、財務、后勤、人力資源管理等各個領域查找管理漏洞，識別并防范風險，作出相關評價；其次，內部審計可以深入到醫(yī)院管理的極細微的環(huán)節(jié)上查找問題，分析其合理性；最后，內部審計人員更多的是以風險發(fā)生可能性大小為依據(jù)，深入到運行管理的各個過程，查找并防范風險。內部審計在各部門風險監(jiān)管中還起著協(xié)調作用。不僅各部門有內部風險，而且各管理部門還有共同承擔的綜合風險，內部審計人員作為相對獨立的第三方，可協(xié)調各部門共同管理醫(yī)院，強化內部控制，以防范宏觀決策帶來的風險。

（五）構建監(jiān)督與服務并重的醫(yī)院風險監(jiān)管模式

內部審計可以通過發(fā)揮自身優(yōu)勢，參與到醫(yī)院風險監(jiān)管過程中，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并評價重要的風險因素，促進醫(yī)院完善風險監(jiān)管體系；評價并改進醫(yī)院的風險監(jiān)管程序，為醫(yī)院的風險監(jiān)管做貢獻；同時繼續(xù)原有的對控制效率和效果的評價作用，幫助醫(yī)院保持有效的控制。內部審計人員是醫(yī)院風險監(jiān)管的行家，通過對風險的識別、排查、評估、應對與監(jiān)控，有效地防范和減少醫(yī)院風險，并促進醫(yī)院風險管理狀況的改善，從而實現(xiàn)對風險的掌握與駕馭。監(jiān)督與服務并重，在醫(yī)院風險監(jiān)管這個統(tǒng)一核心下，醫(yī)院風險管理與內部審計實現(xiàn)科學的整合，增加醫(yī)院的價值，充分發(fā)揮內部審計在醫(yī)院風險監(jiān)管中的重要作用。endprint