■ 何平/東方航空技術(shù)有限公司武漢分公司

1 飛機(jī)維修系統(tǒng)的現(xiàn)狀及存在的問題分析

隨著各航空公司機(jī)隊(duì)規(guī)模擴(kuò)大，飛機(jī)維修系統(tǒng)存在機(jī)務(wù)人員缺口，雖不斷招收大專院校學(xué)生進(jìn)入維修領(lǐng)域，但機(jī)務(wù)維修行業(yè)培養(yǎng)合格的維修人員需要三至五年的周期，且在不斷擴(kuò)充和發(fā)展過程中大部分維修單位出現(xiàn)人員水平參差不齊、整體協(xié)同效率偏低的情況，不能跟上維修工時量增加和維修深度普遍延伸的趨勢。通過傳統(tǒng)的安全規(guī)章教育和口傳手教的技術(shù)帶教模式培養(yǎng)的維修人員，在面對日益繁重復(fù)雜的飛機(jī)維修工作任務(wù)時表現(xiàn)相形見拙，使人為差錯導(dǎo)致不安全事件的指標(biāo)不斷上升，在點(diǎn)多面廣的工作現(xiàn)場衍生出無法僅靠規(guī)章制度有效識別管控的動態(tài)風(fēng)險源情況，依賴規(guī)章筑起的安全文化顯得缺乏生機(jī)，反而讓維修人員出現(xiàn)部分畏難、死摳教條的借口，跟不上行業(yè)發(fā)展的腳步。

本世紀(jì)初引入的先進(jìn)SMS安全管理理念由于缺乏對機(jī)務(wù)維修安全管理規(guī)律的研究，收集到的不安全的信息和報(bào)告并不能全面透徹反映出基層員工在行動中衍生情景潛意識違規(guī)的動機(jī)和根源。因此，必須將SMS體系的大部分職能運(yùn)用到班組的日常管理工作中，不斷提高班組成員對SMS理論的認(rèn)識，用SMS思維對待每項(xiàng)維修工作，才能提升企業(yè)的安全管理水平。

2 基于SMS建設(shè)飛機(jī)維修班組

2.1 建設(shè)框架

針對目前SMS體系在飛機(jī)維修行業(yè)效能發(fā)揮不足的現(xiàn)狀，結(jié)合部門需求，在原來班組單一SMS報(bào)告管理制度的框架基礎(chǔ)上，增設(shè)班組SMS小組，強(qiáng)化SMS小組在班組單元的風(fēng)險分析管控和安全教育職能，對班組日常運(yùn)行期間出現(xiàn)的危險源進(jìn)行監(jiān)控，制定相應(yīng)的風(fēng)險管理措施和培訓(xùn)計(jì)劃，對班組成員進(jìn)行培訓(xùn)，把制定的措施應(yīng)用到實(shí)際工作中，構(gòu)建基于SMS系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)，如圖1所示。

2.2 具體實(shí)施流程介紹

班組SMS安全保證人員要從運(yùn)行過程中收集員工信息，對信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對分析結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)風(fēng)險評價，得出初步應(yīng)急解決方案，并在實(shí)行過程中不斷完善和細(xì)化。若確認(rèn)無新的風(fēng)險源，則制定相關(guān)的糾正措施對風(fēng)險實(shí)施預(yù)防糾正并驗(yàn)證；若發(fā)現(xiàn)不確定的危險源，則將風(fēng)險源提交班組風(fēng)險管理人員，轉(zhuǎn)入風(fēng)險管理流程，以加強(qiáng)安全監(jiān)管，同時尋求新的應(yīng)對措施，在之后的實(shí)際生產(chǎn)過程中繼續(xù)驗(yàn)證和完善，直到確認(rèn)得到不會面臨新風(fēng)險源的實(shí)施方案。具體流程如圖2所示。

安全質(zhì)量部門的風(fēng)險管理人員從SMS微信群、公司郵箱、內(nèi)部局域網(wǎng)獲取信息，召集車間風(fēng)險管理專家組成員討論，對收集到的信息進(jìn)行系統(tǒng)工作分析，依據(jù)實(shí)際情況判別是否為危險源。通過風(fēng)險分析和風(fēng)險評價，制定初步措施對風(fēng)險進(jìn)行控制，并在實(shí)施中進(jìn)一步完善。

圖1 SMS系統(tǒng)的組織結(jié)構(gòu)

圖2 風(fēng)險管理流程圖

2.3 實(shí)施中的困難及解決途徑

1)航線班組涉及工作深度不夠，信息收集的渠道較少

解決辦法：利用本部門質(zhì)量部門平臺與其他兄弟單位交流，獲取大修廠等系統(tǒng)分析報(bào)告，同時加強(qiáng)員工的共享匯報(bào)反饋機(jī)制，將大量信息匯總，建立數(shù)據(jù)充分的風(fēng)險資源庫，引入安全教育培訓(xùn)，通過不斷的調(diào)整和監(jiān)督來提高員工的作風(fēng)和安全意識等，形成良好的安全文化氛圍。

2)SMS小組人員的專業(yè)水平有待提高

解決方法：由于SMS本身是未臻完善的系統(tǒng)，需不斷研究理論和借鑒實(shí)際案例，另外，由于地域文化差異，國外的SMS在自主匯報(bào)機(jī)制和溝通交流方式上有不同的構(gòu)建方法，可利用東航總部技術(shù)力量和相同機(jī)型單位的資源，以郵件、研討會、培訓(xùn)等形式探討如何建立、發(fā)展和完善SMS。應(yīng)結(jié)合自身情況制定出更適合自己的SMS，從而在不斷的完善過程中提高整體水平，建立安全風(fēng)險班組管理體系。

3)個別專家小組成員需要承擔(dān)多個職責(zé)，對人員的要求較高

解決方法：SMS的建立是一個長期的過程，它的特殊性賦予了其隨環(huán)境、地區(qū)變化而變化的特點(diǎn)，因此，SMS的專家組成員要時刻面對突發(fā)情況。短期內(nèi)個別專家成員任務(wù)較重，既肩負(fù)技術(shù)骨干的責(zé)任，又承擔(dān)SMS管理建設(shè)者職責(zé)，因倒班制度不利于集中、精力容易分散等因素，導(dǎo)致信息交流不暢，需利用SMS微信平臺、郵件等途徑及時傳播信息，同時要注意培養(yǎng)新一批人員。

4)運(yùn)行程序方面的知識相對薄弱

解決方法：建立公司運(yùn)行風(fēng)險庫，對所有的工作風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行提示和匯總。對于個別有風(fēng)險點(diǎn)的不常用程序，在工作準(zhǔn)備初期，令PPC、質(zhì)量、維修等部門互相配合，將工卡、手冊、重大項(xiàng)目評估單等結(jié)合起來，對重點(diǎn)部分進(jìn)行提示和標(biāo)注，開展工作時加大監(jiān)管力度。對于風(fēng)險點(diǎn)較多、風(fēng)險危害級別較高的項(xiàng)目，必要時需向部門提出申請，選聘執(zhí)行該程序較多的同事進(jìn)行專題講解，讓所有員工了解和建立起相應(yīng)的警覺性。對于時令性的工作如冬季除防冰、放水、夏季空調(diào)的測試等，需向員工講解工作目的，告知風(fēng)險點(diǎn)，給出生產(chǎn)指令單，讓每一次工作都有理有據(jù)，有條例可依。

5)個別案例的風(fēng)險分析手段欠缺

解決方法：工作準(zhǔn)備應(yīng)到位，對于熟悉且成功實(shí)施的工作可通過研討會學(xué)習(xí)整理，將工作風(fēng)險固化。對于個別不熟悉的新工作新程序等，應(yīng)轉(zhuǎn)交給部門或公司級的SMS辦公室，請求高級專家進(jìn)行分析，或參考其他單位的風(fēng)險庫獲得更全面的資料，并請專家在班組工作的同時進(jìn)行指導(dǎo)，工作完成后進(jìn)行匯總，將資料內(nèi)部明傳，督促其他員工跟蹤學(xué)習(xí)。

6)員工主動報(bào)告風(fēng)險信息意愿不強(qiáng)

解決方法：主動的風(fēng)險匯報(bào)機(jī)制是公司安全風(fēng)險管理的基礎(chǔ)，公司一方面需要不斷加強(qiáng)風(fēng)險匯報(bào)意識，同時要強(qiáng)調(diào)互查機(jī)制。隱瞞不報(bào)往往源于僥幸心理，試圖隱瞞所犯的錯誤，對這類情況以往的做法是先處罰，但現(xiàn)在已不利于SMS主動匯報(bào)機(jī)制的建立，同時互查也可以減少差錯率。班組可以對主動匯報(bào)的人員進(jìn)行表彰，并向部門申請有效風(fēng)險信息的專項(xiàng)獎勵，如安委會可視情對確認(rèn)重大風(fēng)險源的員工追加獎勵，通報(bào)表揚(yáng)，讓其他員工學(xué)習(xí)借鑒。獎懲制度不是唯一和固定的，需要根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，應(yīng)為員工犯錯創(chuàng)造一個合適的空間，錯誤不可能完全消除，野蠻的“一刀切”的罰款方式不可取，會造成員工謹(jǐn)小慎微，也阻斷了主動報(bào)告的意愿，調(diào)整處罰尺度是SMS建設(shè)過程中非常具有挑戰(zhàn)性的一環(huán)。

7)涉及跨部門部分整改項(xiàng)目完成不及時

解決方法：部門與部門之間的配合要緊密，需要經(jīng)常交流溝通。風(fēng)險源的項(xiàng)目未完成整改前，溝通、告示等工作要做到位，在工作流程中建立臨時交接程序，并互相簽字確認(rèn)。如在換班交接期間，正在進(jìn)行的維修工作需專人跟蹤交接進(jìn)度，寫出詳細(xì)的工作交接表，將已完成的工作和未完成的工作清晰羅列，對于有時效要求的工作內(nèi)容，更需要持續(xù)監(jiān)視和督促。在獎懲制度方面，精神表彰或物質(zhì)獎勵應(yīng)以個人為主同時兼顧集體，彰顯團(tuán)隊(duì)合作精神，這樣才有利于部門之間協(xié)作配合，不互相推諉，建立共同進(jìn)退的意識。

3 對識別后的風(fēng)險源縝密量化及評價

日常典型案例介紹：2012年10月23日，三班組維修人員航前檢查發(fā)現(xiàn)B-5376飛機(jī)一個機(jī)載手提滅火瓶稱重標(biāo)簽丟失，維修現(xiàn)場不能及時追溯滅火瓶的稱重記錄狀態(tài)，無法補(bǔ)發(fā)標(biāo)簽，維修人員不得不重新對該滅火瓶進(jìn)行稱重工作后貼上標(biāo)簽并放行飛機(jī)，差點(diǎn)造成航班延誤。該事件發(fā)生后，班組SMS管理小組立即啟動了安全管理流程，對該事件進(jìn)行調(diào)查和管控。

3.1 運(yùn)行文件

本案例涉及程序有： 值班管理程序；安全保證工作程序；風(fēng)險管理程序。

3.2 運(yùn)行過程

2012年10月23日，航線維修人員航前檢查B-5376飛機(jī)時發(fā)現(xiàn)手提滅火瓶標(biāo)簽丟失。維修人員向車間值班干部報(bào)告，值班干部將該信息在值班工作日志上記錄。

3.3 信息收集

安全保證人員在2012年10月23日查看班組值班人員工作日志，在班組值班日志上收集了該信息，并填寫了《機(jī)務(wù)系統(tǒng)持續(xù)性監(jiān)控信息獲取和分析表》收集部分，如表1。

3.4 信息獲取和分析

班組安全保證人員立即與相關(guān)人員對該信息進(jìn)行了獲取和分析，認(rèn)為本事件中存在以下三方面的原因：

表1 機(jī)務(wù)系統(tǒng)持續(xù)性監(jiān)控信息獲取和分析表

表2 預(yù)防/糾正措施整改通知單

圖3 危險源分析與評估

1)S01維修現(xiàn)場對滅火瓶稱重信息獲取不暢；

2)H01滅火瓶稱重標(biāo)簽丟失；

3)L01維修人員航后未發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽丟失。

3.5 系統(tǒng)評價

班組風(fēng)險管理人員在分析后對信息進(jìn)行系統(tǒng)評價，認(rèn)為原因L01“維修人員航后未發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽丟失”屬于工作單卡制度執(zhí)行偏差，不屬于新的危險源。風(fēng)險管理人員制定了《預(yù)防/糾正措施整改通知單》（見表2)，報(bào)車間干部審批后，由各班組的培訓(xùn)小組和安全保證人員完成對本班組的人員培訓(xùn)和驗(yàn)證工作。

班組風(fēng)險管理人員在對原因S01“維修現(xiàn)場對滅火瓶稱重信息獲取不暢”和H01“滅火瓶稱重標(biāo)簽丟失”分析后，進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)該信息存在安全隱患。對比維修部現(xiàn)有危險源庫，確定這兩項(xiàng)未識別，疑似新危險源，班組風(fēng)險管理人員將危險源上報(bào)安全質(zhì)量部門。

3.6 危險源識別、風(fēng)險分析評估及評價

安全質(zhì)量部門風(fēng)險管理專家組按照事件推導(dǎo)法對危險源進(jìn)行了識別，認(rèn)為存在以下兩個新危險源：1)滅火瓶稱重標(biāo)簽未進(jìn)行使用有效期控制，標(biāo)簽使用時間過長。2)維修現(xiàn)場對滅火瓶稱重信息獲取不暢。需對風(fēng)險采取控制手段，制作風(fēng)險評估及管控，如圖3所示。

3.7 風(fēng)險控制（措施制定和審批）

風(fēng)險管理人員組織風(fēng)險管理專家組討論后，認(rèn)為需對目前的《裝機(jī)時控件的管理》工作程序進(jìn)行修訂。此職能已超出車間班組SMS管理小組范圍，故將前期風(fēng)險管理結(jié)果轉(zhuǎn)交至安全質(zhì)量部門審核，并交接了后續(xù)工作。車間風(fēng)險管理人員繼續(xù)參與后續(xù)的風(fēng)險控制工作。安全質(zhì)量管理部門完成風(fēng)險管控措施后將具體管控方式和整改措施下發(fā)車間及相關(guān)部門，完成措施驗(yàn)證環(huán)節(jié)，由此達(dá)到有效的班組SMS的維修風(fēng)險管控。

4 SMS飛機(jī)維修系統(tǒng)班組建設(shè)成果

通過對車間、班組的運(yùn)行中問題的統(tǒng)計(jì)分析，找出運(yùn)行中發(fā)生的相對集中問題，針對薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的培訓(xùn)和安全教育內(nèi)容，利用風(fēng)險管理降低同類問題的發(fā)生概率，有效提升車間對班組的精細(xì)化安全管理。結(jié)合武漢公司2013年一季度各類安全運(yùn)行信息，按原因分類，排名前兩位的是手冊規(guī)章和組織管理，分別占22%和20%，這說明車間、班組在手冊規(guī)章的使用、組織管理和工作安排方面存在較多問題。對此，車間、班組干部經(jīng)過商討和評估，制定了相應(yīng)的措施。2014年，通過SMS飛機(jī)維修系統(tǒng)班組安全文化的有效管理，經(jīng)過為期一年的針對性管理改進(jìn)，各方面發(fā)生問題的次數(shù)明顯降低，與安全生產(chǎn)密切相關(guān)的手冊規(guī)章、作風(fēng)紀(jì)律、業(yè)務(wù)能力等也維持在一個較低的比例，證明前兩年的系統(tǒng)分析數(shù)據(jù)起到了良好的預(yù)防指導(dǎo)作用。

5 結(jié)論

在基層班組建立SMS日常運(yùn)行管理，搭建培訓(xùn)培養(yǎng)機(jī)制，通過風(fēng)險管理員充分發(fā)揮傳幫帶的標(biāo)桿作用，使員工逐漸掌握并運(yùn)用SMS理論查找出身邊的風(fēng)險源，風(fēng)險防范成為工作的一部分，避免了人為差錯的發(fā)生，逐步形成良性循環(huán)。從過去的員工被動接受安全知識灌輸，轉(zhuǎn)變成全員懂安全，講安全，保安全；團(tuán)隊(duì)在安全工作認(rèn)識上思想統(tǒng)一，工作中標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，溝通用語標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。安全管理由被動式管理轉(zhuǎn)向主動式管理，保證了企業(yè)發(fā)展形成健康運(yùn)行的SMS安全體系，最終使公司的安全生產(chǎn)氛圍進(jìn)入動態(tài)、高效的狀態(tài)。