彭琳一，徐 東，趙 巖

作者單位：100730 北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 風(fēng)濕免疫病學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2018年4月18至21日，第14屆國(guó)際干燥綜合征研討大會(huì)(ISSS)在美國(guó)首都華盛頓舉行。ISSS會(huì)議于1986年創(chuàng)辦，是一個(gè)由風(fēng)濕科、 眼科、口腔科及藥物研發(fā)者共同參加的國(guó)際盛會(huì)，每2～4年定期舉行。本次會(huì)議的主要議題是關(guān)于藥物的研發(fā)和臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。此次ISSS由John Hopkins舉辦，NIH 協(xié)辦，邀請(qǐng)了30位國(guó)際知名講者進(jìn)行主旨發(fā)言，共收集220篇口頭發(fā)言論文及展板論文。

會(huì)議上介紹了多個(gè)國(guó)際上開展的多中心臨床注冊(cè)研究項(xiàng)目，其中包括目前納入病例數(shù)最多的干燥綜合征(Sj?gren syndrome,SS)國(guó)際合作臨床聯(lián)盟(SICCA)研究，這項(xiàng)研究由美國(guó)牙科和顱面研究所資助，旨在分析SS的臨床特征和基因表型，利用生物信息學(xué)技術(shù)從分子水平對(duì)疾病進(jìn)行分類，以改進(jìn)疾病的診斷和治療方法，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)和生物學(xué)標(biāo)本的共享。該項(xiàng)目是目前擁有國(guó)際多中心注冊(cè)數(shù)據(jù)及生物學(xué)標(biāo)本數(shù)最多的臨床注冊(cè)研究，自2003年創(chuàng)建至今已納入3 500例原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren syndrome，pSS)患者。另一項(xiàng)大型注冊(cè)研究是PRECISE-SADS(Systematic Autoimmune Disease)，這也是一項(xiàng)旨在利用生物信息學(xué)技術(shù)從分子水平進(jìn)行疾病分類，以改進(jìn)診斷和治療方法的研究，與以往將免疫病分為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等的方法所不同的是，該研究希望基于臨床表型、基因組學(xué)、表觀遺傳學(xué)、細(xì)胞學(xué)、蛋白組學(xué)、組織病理學(xué)研究建立系統(tǒng)性自身免疫病進(jìn)行的新的分組和分類方法，為發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)奠定基礎(chǔ)。

疾病的發(fā)病機(jī)制及生物學(xué)標(biāo)志物研究是大會(huì)的主要內(nèi)容之一，目前發(fā)現(xiàn)的pSS相關(guān)疾病的關(guān)鍵通路包括1型干擾素、2型干擾素、核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)通路、抗原遞呈、T細(xì)胞/白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-12信號(hào)通路、B細(xì)胞信號(hào)通路、淋巴細(xì)胞遷移、淋巴細(xì)胞穩(wěn)態(tài)等。來(lái)自俄克拉荷馬州的Scofield教授研究組報(bào)告了他們?cè)隗w外細(xì)胞水平的研究結(jié)果，即pSS患者的漿母細(xì)胞體外可分泌抗體，抑制毒蕈3膽堿受體(muscarinic cholinergic receptor，M3R)活性，導(dǎo)致唾液腺功能的減弱。此外，體外研究發(fā)現(xiàn)CXorf21在女性單個(gè)核細(xì)胞中(包括B細(xì)胞)的表達(dá)較男性增高1.5倍，可激活Toll樣受體7(Toll-like receptor 7，TLR7)和核苷酸結(jié)合寡聚域樣受體(nucleo-tide-binding oligomerization domain1，NOD1)，推測(cè)CXorf21 X-連鎖特性可能是造成pSS性別偏倚的原因之一。來(lái)自荷蘭的Versnel研究者利用微陣列蛋白組學(xué)(SOMASCAN)技術(shù)篩選和Elisa法進(jìn)行驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)與非疲勞的pSS患者相比3個(gè)蛋白質(zhì)差異表達(dá)顯著，分別是烯醇化酶(α和γ)和IL-36，可能通過(guò)血-腦屏障對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響。來(lái)自荷蘭的Radstake教授匯報(bào)了表觀定量法分析唾液腺中免疫細(xì)胞數(shù)目的研究，發(fā)現(xiàn)pSS患者較非SS患者唾液腺組織中的多種免疫細(xì)胞顯著增加，包括T淋巴細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、T 濾泡輔助細(xì)胞 (T follicular helper，Tfh) 及調(diào)節(jié)T 細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)，且炎性細(xì)胞的類型與淋巴細(xì)胞的灶性評(píng)分相關(guān)，Tfh細(xì)胞與IL17R和CXCR5 RNA表達(dá)相關(guān)且與抗SSA及唾液腺中樹突狀細(xì)胞中CD21表達(dá)相關(guān)。該技術(shù)應(yīng)用微量組織(<1 mm3)的分析方法，間接提示臨床病理過(guò)程，并與臨床參數(shù)相關(guān)，提出了新的唾液腺分析方法的標(biāo)準(zhǔn)化。

眾所周知，SS并發(fā)淋巴瘤的概率遠(yuǎn)高于其他結(jié)締組織病，是普通人群的18.9倍。Voulgarelis教授指出，SS相關(guān)非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)的預(yù)測(cè)因素包括臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和生物標(biāo)志物3個(gè)方面，其中臨床指標(biāo)包括反復(fù)和持續(xù)的腮腺腫大、淋巴結(jié)增大、脾臟腫大、皮膚血管炎及可觸性紫癜、外周神經(jīng)病變、腎小球腎炎及高ESSDAI評(píng)分；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括多克隆球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor，RF)升高、補(bǔ)體C3和C降低、中性粒細(xì)胞數(shù)較少、血清/尿M蛋白和CD4+T細(xì)胞減少、血清β2微球蛋白升高、κ/λ輕鏈升高；一些生物學(xué)標(biāo)志物可作為預(yù)測(cè)因子，包括A20基因突變、涎腺活檢出現(xiàn)生發(fā)中心樣結(jié)構(gòu)、血清B細(xì)胞激活因子(B-cell activating factor，BAFF)升高、BAFF/BAFF受體的基因變異、血清FMS樣酪氨酸激酶-3配體升高及維生素D水平下降。Kapsogeorgou教授研究發(fā)現(xiàn)SS相關(guān)NHL高風(fēng)險(xiǎn)組(平均隨訪3.67年發(fā)生NHL)和并發(fā)NHL患者唾液腺組織微小RNA(micro RNA，miR)200b-5p的表達(dá)較SS發(fā)生NHL低風(fēng)險(xiǎn)組(平均隨訪8.9年未發(fā)生NHL)顯著下調(diào)，其中14例配對(duì)研究發(fā)現(xiàn)SS進(jìn)展者并發(fā)NHL前長(zhǎng)期存在miR200b水平的下降，發(fā)生NHL時(shí)無(wú)顯著變化。Kaplan-Meimer分析提示miR200b≤0.4156 的SS患者發(fā)生NHL的風(fēng)險(xiǎn)較>0.4156組升高4.8倍；多變量分析發(fā)現(xiàn)miRNB-5P作為淋巴瘤發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(每單位變化的HR為0.10，95%CI：0.01-0.87，P=0.012)。miR-200是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，上述研究提示唾液腺體中miR200-5有望成為SS發(fā)生NHL的預(yù)測(cè)因子。

會(huì)議的另一主題是關(guān)于pSS的治療，其中一方面是分層治療理念。意大利的Baldin教授提出，目前的治療現(xiàn)狀仍是根據(jù)腺體及腺體外受累器官的不同進(jìn)行分層治療。對(duì)于難治性的臟器受累疾病可考慮利妥昔單抗注射液作為備選藥物，包括關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺炎、腎小球腎炎、血管炎、神經(jīng)病變。未來(lái)的分層治療途徑希望通過(guò)疾病的生物學(xué)表型進(jìn)行精準(zhǔn)治療，尤其是靶向治療。pSS治療研究的另一方面是新的臨床試驗(yàn)和新的治療方法探討。目前非常多的生物制劑治療pSS的臨床研究正在進(jìn)行中，大會(huì)上匯報(bào)了CD40單抗及小劑量IL-2治療SS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)。CD40單抗(CFZ533)治療活動(dòng)性pSS的國(guó)際多中心Ⅱ期RCT研究共納入32例活動(dòng)性(ESSDAI≥6)pSS患者，其中21例接受10 mg/kg CFZ533的靜脈注射，注射后12周對(duì)藥物的安全性進(jìn)行評(píng)估，主要終點(diǎn)指標(biāo)為ESSDAI評(píng)分，次要終點(diǎn)指標(biāo)包括多維度疲勞指數(shù)(multidimensional fatigue index，MFI)、患者整體評(píng)估、SF-36量表評(píng)分及醫(yī)生總體評(píng)分。研究提示患者對(duì)藥物耐受性良好，大部分患者治療后僅有輕中度不良事件，僅1例患者發(fā)生藥物無(wú)關(guān)的嚴(yán)重不良事件，表現(xiàn)為心房纖顫。療效評(píng)估發(fā)現(xiàn)各終點(diǎn)指標(biāo)均有改善，其中ESSDAI評(píng)分較對(duì)照組顯著降低(Δ=5.64分)，醫(yī)生VAS評(píng)分顯著下降。在生物學(xué)樣本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者體內(nèi)表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1)的B細(xì)胞的百分比下降，表明CFZ533通過(guò)CD40通路發(fā)揮藥效，應(yīng)用流式技術(shù)評(píng)估的各種免疫細(xì)胞類型沒(méi)有顯示枯竭；治療組患者體內(nèi)與生發(fā)中心相關(guān)的血清生物標(biāo)志物CXCL13和促炎基因表達(dá)均減少。北京大學(xué)人民醫(yī)院何菁大夫報(bào)告了小劑量IL-2治療活動(dòng)性pSS 的Ⅱ期RCT研究，共納入60例pSS患者，其中30例進(jìn)入IL-2組，給予1百萬(wàn)單位IL-2皮下注射，隔日1次，共持續(xù)2周，此后終止該治療兩周后再次進(jìn)入療程，共治療3個(gè)療程，主要終點(diǎn)指標(biāo)為治療后12和24周時(shí)ESSDAI評(píng)分和安全性評(píng)價(jià)，次要終點(diǎn)指標(biāo)是治療對(duì)Treg、Th17、Tfh和Breg細(xì)胞的影響。研究結(jié)果提示，患者對(duì)重組IL-2藥物的耐受性良好，實(shí)驗(yàn)組治療后12和24周ESSDAI及ESSPRI評(píng)分明顯下降，部分患者乏力(12/22)、白細(xì)胞減少(18/18)和關(guān)節(jié)炎(5/8)癥狀均得到改善。關(guān)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善方面，研究發(fā)現(xiàn)治療后患者抗SSA、抗SSB滴度及IgG水平、紅細(xì)胞沉降率均明顯降低。與對(duì)照組相比，重組IL-2可上調(diào)患者外周血Treg、Breg水平，下調(diào)IL-17和Tfh細(xì)胞水平。此外，荷蘭Roon教授研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者外周血B細(xì)胞哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)水平降低與B細(xì)胞的活化有關(guān)，唾液腺T、B細(xì)胞中mTOR活性增加。雷帕霉素通過(guò)抑制mTOR而抑制T、B淋巴細(xì)胞的增生，有望成為pSS新的治療藥物。英國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，IL27R缺陷的涎腺炎小鼠異位生發(fā)中心明顯增多，伴隨產(chǎn)生IL17的Th17細(xì)胞增多，提示IL-27在形成異位淋巴樣結(jié)構(gòu)中發(fā)揮重要作用，有望成為新的治療手段。

大會(huì)最后對(duì)臨床試驗(yàn)終點(diǎn)參數(shù)設(shè)計(jì)的問(wèn)題進(jìn)行了討論，美國(guó)Wallace教授對(duì)ESSDAI評(píng)分和ESSPRI評(píng)分在pSS臨床試驗(yàn)中的價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)。ESSDAI評(píng)分存在實(shí)驗(yàn)室權(quán)重系數(shù)低及臟器受累率低的限制(僅10%左右pSS患者存在腺體外受累)，故該評(píng)分作為研究的終點(diǎn)參數(shù)存在偏倚。ESSPRI評(píng)分有主觀性強(qiáng)，且受到纖維肌痛的影響，存在疲勞和疼痛癥狀不具備特異性的缺點(diǎn)。他認(rèn)為多個(gè)利昔單抗注射液治療pSS的臨床研究呈現(xiàn)陰性結(jié)果的問(wèn)題不在于藥物本身，而在于評(píng)價(jià)參數(shù)存在問(wèn)題，因此建議不要同時(shí)納入僅有腺體受累和存在腺體外臟器受累的患者，希望可以建立一個(gè)如ACR20/50/70類似的評(píng)分系統(tǒng)，將ESSDAI、ESSPRI作為次要終點(diǎn)指標(biāo)而非主要終點(diǎn)指標(biāo)，應(yīng)注重炎癥指標(biāo)的變化，期望出現(xiàn)新的生物學(xué)標(biāo)志物作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。荷蘭的Haacke教授認(rèn)為腮腺病理檢查比灶性指數(shù)能更好地反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，病理檢查中免疫細(xì)胞和生發(fā)中心的觀察與臨床參數(shù)相關(guān)，有望作為新的終點(diǎn)指標(biāo)。

本次SS研討會(huì)強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)醫(yī)療和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，希望進(jìn)一步闡明pSS的發(fā)病機(jī)制，實(shí)現(xiàn)pSS患者的分層管理，發(fā)現(xiàn)新的治療靶點(diǎn)和治療手段，建立更好的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。