趙文奎 祝 斌 劉曉光

（北京大學第三醫(yī)院疼痛科 北京100191）

神經(jīng)根型頸椎病 (cervical spondylotic radiculopathy, CSR) 是常見的退行性疾病的一種，其發(fā)病率約占頸椎病的 60%～70%，通常表現(xiàn)為神經(jīng)根管狹窄，神經(jīng)根受壓所致的根性疼痛、麻木、無力等癥狀。而頸椎間盤的退行性改變是該病的主要原因，頸椎間盤退行性改變可以引起 一系列繼發(fā)性病理改變，如椎間盤側(cè)后方突出，相鄰椎體后緣及外側(cè)緣的骨贅形成，小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)的骨性增生肥大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置異常，椎間隙狹窄，黃韌帶的增厚及向椎管內(nèi)形成褶皺等，這些因素可單獨存在，也可共同存在，均可對頸神經(jīng)根形成壓迫，產(chǎn)生相應的臨床癥狀。大多數(shù)病人經(jīng)嚴格的保守治療均可治愈，僅有少部分癥狀重、影響病人生活和工作，或者出現(xiàn)了肌肉運動障礙 ；保守治療無效或療效不鞏固、反復發(fā)作的神經(jīng)根型頸椎病需行神經(jīng)根管切開減壓[1]。

Spurling[2]等在1944年首次提出了經(jīng)后路椎間孔切開成形術(shù) (posterior cervical laminoforaminotomy,PCL) 可以安全有效的治療神經(jīng)根型頸椎病，此類手術(shù)雖可松解神經(jīng)根，保留頸椎的運動節(jié)段，但是對椎旁肌廣泛的剝離，造成椎旁肌的去血管神經(jīng)化，術(shù)后出現(xiàn)潛在頑固性軸性痛、肌肉痙攣及功能障礙，甚至導致神經(jīng)功能受損等并發(fā)癥[3,4]。 Smith[5]等于1958年報道了頸椎前路融合固定術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion, ACDF) ，并取得了良好的臨床療效，該術(shù)式成為神經(jīng)根型頸椎病治療的“金標準”[6]，但頸椎活動受限、鄰近節(jié)段退變、椎間隙高度喪失、植骨不融合導致假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥也引起了國內(nèi)外學者的高度重視[7,8]。Fernstrom[9]等于1966年首先進行了人體的頸椎間盤置換術(shù)，并先后進行了125例共計191個頸椎間盤假體置換，此術(shù)式短期內(nèi)療效較好，但存在假體松動，假體周圍骨化形成等并發(fā)癥[10,11]。

近年來，隨著脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的不斷發(fā)展和成熟，創(chuàng)傷小、恢復快、功能保留較好的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)已成為臨床熱點， 現(xiàn)就脊柱內(nèi)鏡在神經(jīng)根型頸椎病治療的應用，分前、后兩種入路方式，綜述如下：

一、經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎前路間盤切除術(shù) (anterior percutaneous endoscopic cervical discectomy, APECD)綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻，APECD又有兩種入路：經(jīng)椎間隙入路和經(jīng)椎體入路。

1.前路經(jīng)椎間隙入路技術(shù)

Ahn[12]等于 2004 年率先報道了采用經(jīng)皮內(nèi)鏡頸椎間盤切除術(shù)，前路經(jīng)椎間隙入路，治療111例頸椎間盤突出癥病人，術(shù)后平均隨訪時間為 49.4 個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn) 88.3%的病人癥狀得到改善，無嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。Tzaan[13]等報道了經(jīng)皮前路頸椎間盤切除術(shù)治療107例神經(jīng)根型頸椎病病人，平均術(shù)后隨訪時間為22.4個月，優(yōu)良率為91%，僅有2例出現(xiàn)了頸動脈損傷和術(shù)后頭痛的并發(fā)癥。陳亮[14]等國內(nèi)學者報道了28例前路經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸神經(jīng)根減壓治療的神經(jīng)根型頸椎病病人，其中25例獲得18～24個月（平均19個月）的隨訪，術(shù)后病人均獲得滿意效果，未出現(xiàn)術(shù)后感染、神經(jīng)損傷或腦脊液漏的并發(fā)癥。Oezdemir[15]等報道了120例前路頸椎內(nèi)鏡病人的手術(shù)療效，隨訪時間為2年，無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)優(yōu)良率89%。

手術(shù)方法[16]為：病人全麻后取仰臥位，經(jīng)鼻插入內(nèi)含金屬絲的胃管，胃管插入深度約15 cm，安置好神經(jīng)電生理監(jiān)測裝置。肩下墊軟墊，以使頸部中立位為宜，雙上肢可向下牽拉固定，C形臂透視經(jīng)椎正側(cè)位確定手術(shù)節(jié)段并標記，用手指在氣管和胸鎖乳突肌之間向椎體前面推壓觸及椎體表面，把喉和氣管推向內(nèi)側(cè)，頸動脈推向外側(cè)， 在 C 臂機影像監(jiān)視下將 18G 穿刺針沿食指緣以 25°角穿入椎間隙中央，然后置入導絲，退出穿刺針，用2.5～3.5 mm 擴張?zhí)坠軘U張皮膚，在C形臂透視引導下，將擴張器準確放置到椎間盤病變處，然后置入工作套管至椎間隙髓核突出位置，連接內(nèi)鏡系統(tǒng)，鏡下適當清除干擾視野的椎間盤組織后，可以觀察到椎體后外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)。C形臂透視下再次確認已到達靶點后，使用神經(jīng)探鉤探查鏡下周圍結(jié)構(gòu)，再使用特制的咬骨鉗和鏡下高速磨鉆處理鉤椎關(guān)節(jié)，處理過程中必須密切觀測神經(jīng)電生理系統(tǒng)的反應。待磨除鉤椎關(guān)節(jié)后，可暴露位于其后方的神經(jīng)根，使用雙極電凝對出血部位進行止血，如出血量大視野模糊，可暫停操作或短時間內(nèi)增加水壓尋找出血點對其電凝止血，對破損的纖維環(huán)進行溫控熱凝處理，神經(jīng)根自主搏動，明顯松弛的狀態(tài)下考慮減壓充分，移除內(nèi)鏡系統(tǒng)，縫合切口，覆蓋無菌敷料。若切口周圍頸部腫脹嚴重，可留置一皮下引流管。術(shù)中懸掛灌洗水袋位于手術(shù)床平面以上約60 cm。

ACDF術(shù)式的主要弊端在于手術(shù)入路及融合相關(guān)的并發(fā)癥較多[7,8]，如聲音嘶啞、吞咽困難、血腫引起的氣道梗阻、食管損傷，頸部血管的損傷等，融合術(shù)引起的椎間不融合、假關(guān)節(jié)形成以及臨椎病等并發(fā)癥的報道也較多。 而APECD下椎間盤摘除、椎間孔成形、纖維環(huán)成形、椎管減壓等技術(shù)具有創(chuàng)傷小、非融合、保留頸椎運動節(jié)段、費用低、恢復快、并發(fā)癥少、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用少等優(yōu)點，無器械失敗風險、無假關(guān)節(jié)形成、無術(shù)后吞咽不適、無融合手術(shù)后相鄰節(jié)段病變等并發(fā)癥。但是APECD是經(jīng)椎間盤至椎體后緣外側(cè)椎間孔處進行椎間盤突出物的摘除，其對椎間盤的影響一直飽受爭議[17,18]。Ahn[19]等評估了 36 例APECD的臨床預后及影像學改變，平均隨訪 28.6 個月，雖然發(fā)現(xiàn)平均椎間盤高度降低了11.2%，但并沒有出現(xiàn)頸椎矢狀位失衡和局部運動單元的喪失，手術(shù)優(yōu)良率為86.1%，并不影響手術(shù)效果。Ruetten[20]等研究APECD術(shù)后頸椎X線表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后2年隨訪時，發(fā)現(xiàn)椎間高度顯著降低并且12%的病人出現(xiàn)后凸進展，平均約5度。 Lee[21]等評估了37例APECD臨床預后及影像學改變，平均隨訪時間為45.5個月，發(fā)現(xiàn)椎間高度顯著降低和間盤退變加速，但是并不影響療效。國內(nèi)外研究尚缺乏對APECD術(shù)后進行大樣本的長期隨訪，由于頸椎間盤容量較腰椎間盤量小，工作通道和操作工具對頸椎間盤的破壞，會加速其退變及高度丟失，長期隨訪是否能保持療效需要進一步研究，但就短期而言， APECD治療CSR安全，療效確切。

2.前路經(jīng)椎體入路技術(shù) (transcorporeal anterior cervical microforaminotomy, TACM)

George[22]等于1993年首先報道了斜行經(jīng)椎體入路治療由骨贅或神經(jīng)鞘瘤導致的頸椎管狹窄，該入路在臨床逐漸推廣，避免了椎間盤的醫(yī)源性損傷。Choi[23]等于2007年報道了改良經(jīng)椎體頸前路椎間孔成形術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病20例的早期臨床效果，病人術(shù)后均立刻或早起獲得癥狀解除，并沒有出現(xiàn)椎動脈損傷、Horner 綜合征、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，同時有效避免了對椎間盤的損傷，尤其對椎間盤巨大脫出游離類型的治療具有優(yōu)勢[24]。陳亮[25]等于2014年選取4具新鮮冰凍尸體對TACM神經(jīng)根減壓進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后CT椎體無塌陷，頸椎間盤摘除操作順利，該術(shù)式值得推廣。楚磊[26]等于2016年報道了9例TACM治療頸椎間盤突出病人，術(shù)后1例出現(xiàn)一過性四肢肌力減退，2例出現(xiàn)鉆孔椎體塌陷，但6個月后隨訪時9例病人骨隧道均已愈合，手術(shù)效果滿意，無食管血管損傷，無喉返神經(jīng)損傷，無術(shù)后感染等并發(fā)癥。

手術(shù)方法[23～26]: 病人平臥于可透 X 線的手術(shù)臺上，氣管插管全身麻醉，仰臥位，頸下墊枕， 經(jīng)口腔置入顯影胃管。C形臂透視下確認病變椎間隙，椎體鉆孔的位置高于間盤上 4～6 mm， 通道的軌跡由所摘除的目標位置所決定,做一長約 1 cm 的橫行皮膚切口，鈍性分離。在“兩指技術(shù)”的輔助下將穿刺針插入椎體內(nèi)，根據(jù)術(shù)前椎間盤突出的位置適當調(diào)整穿刺角度，正位達到突出部位附近，側(cè)位接近椎體后緣。 置入導針，用 5.1 mm 的導桿擴張，放置工作通道。 內(nèi)鏡監(jiān)視下，使用磨鉆磨出骨性通道，抵達靶向的突出位置。摘除突出髓核組織，進行椎管減壓，如看到硬膜囊，及其搏動，考慮減壓充分，對于出血可使用雙極電凝止血，對于減壓充分，仍出血的病人，可在術(shù)畢留置引流管1根，切口縫合一針，術(shù)后密切觀察病人呼吸幾肢體活動情況等。

以往對于游離的頸椎間盤突出，多采用前路椎體次全切植骨融合術(shù) (anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF)，但術(shù)中出血量較大，術(shù)后繼發(fā)的融合相關(guān)的并發(fā)癥較多[27]。而TACM術(shù)后鉆孔隧道可自行愈合，椎間高度的丟失率低，但此類手術(shù)的開展例數(shù)仍少，學習曲線陡直，同時要求術(shù)者具備頸前路開放手術(shù)經(jīng)驗，缺乏長期隨訪，因此手術(shù)方式值得進一步研究，但從目前病人短期效果上看，療效肯定。

二、經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路間盤切除術(shù) (posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy, PPECD)

對于神經(jīng)根型頸椎病 (CSR)，后路“key-hole”椎間孔切開減壓術(shù)，是一項簡單有效，歷史久遠且普及率較高的手術(shù)，其直接擴大椎間孔并取出脫出的髓核減壓，可使運動節(jié)段得到保留，但是發(fā)達的頸后椎旁肌使得術(shù)野顯露較為困難，需要較長的切口和較廣泛的肌肉剝離，從而導致椎旁肌血供破壞和失神經(jīng)支配，增加了術(shù)后頸部軸性疼痛的風險和影響節(jié)段的穩(wěn)定性[28,29]。 近年來隨著脊柱微創(chuàng)器械和技術(shù)的發(fā)展，特別是通道擴張器、顯微鏡、及脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展，頸椎后路椎間孔切開術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病 (CSR)，也向著微創(chuàng)化不斷發(fā)展。Ruetten[30]等于 2007 年首先報道了使用經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎后路間盤切除術(shù) (PPECD) 治療87例單側(cè)型神經(jīng)根型頸椎病病人，隨訪時間為2年，96.6%的病人取得滿意效果，復發(fā)率3.4%，降低了醫(yī)源性損傷，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；該團隊于2008年隨機對照前瞻性的研究了PPECD和ACDF兩種術(shù)式，治療共175例單側(cè)型神經(jīng)根型頸椎病病人，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在手術(shù)療效、翻修率和并發(fā)癥率無顯著差異，而PPECD組在手術(shù)創(chuàng)傷、康復、手術(shù)節(jié)段活動度保留等方面具有顯著優(yōu)勢[31]。Kim[32]等于 2015 年回顧性研究了頸椎后路通道下顯微鏡輔助椎間孔切開減壓術(shù)和PPECD臨床療效，每組22名單側(cè)型軟性頸椎間盤突出病人，隨訪時間為24個月，發(fā)現(xiàn)兩組病人手術(shù)滿意率均為87%，無顯著差異。國內(nèi)學者也逐步開展此項手術(shù)，楚磊[33]等于 2014 年報道了PPECD治療頸椎間盤突出側(cè)后方突出的23例病人臨床效果，隨訪時間為12個月，手術(shù)優(yōu)良率達96%，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。

手術(shù)方法為[30,31,33,34]：可采用局麻或全麻，輕微頭高腳低俯臥位，術(shù)中控制性低血壓以減少術(shù)中視野出血；May field頭架固定頭部使頸椎處于稍前屈位；于病變節(jié)段患側(cè)旁開后正中線約1.5 cm進行穿刺，通過穿刺針感知上下椎板臨近關(guān)節(jié)突的交界處，也就是所謂的“V”點，但應注意避免穿刺針穿透黃韌帶進入椎管。穿刺針放置于緊貼“V”點外側(cè)骨質(zhì)上，正位透視示穿刺針位于上位椎體下關(guān)節(jié)突的喙尖或者上下關(guān)節(jié)突，側(cè)位在上下棘突間隙，以確定責任節(jié)段。沿著定位點呈縱行切口，約1 cm左右，工作套管逐級擴張，始終注意穿刺針及擴張管抵在硬性的骨質(zhì)表面；固定工作通道，鏡下清理殘留在椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面的軟組織，顯露病變椎間隙和上下椎板的外側(cè)半及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分并以微型磨鉆仔細磨薄關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，再以微型椎板鉗咬除剩余骨質(zhì)及黃韌帶，去除的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)不得超過1/2；顯露并牽開神經(jīng)根，探及突出的髓核組織并取出；若鉤椎關(guān)節(jié)增生壓迫神經(jīng)根，可用微型磨鉆磨除予以減壓。術(shù)中使用雙極電凝止血，看到神經(jīng)根松弛，及其自主搏動考慮減壓充分。

PPECD術(shù)式不僅能降低患后術(shù)后頸部軸性疼痛的風險，還能減少病人出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段失穩(wěn)的幾率。Kim[35]等于2015年報道了PPECD治療單節(jié)段的頸椎間盤突出的 32 例病人術(shù)后影像學改變，隨訪時間為2年，術(shù)后頸椎后凸角度 、椎體高度及術(shù)區(qū)節(jié)段性曲度無明顯改變 ，對于頸椎生理前凸曲度 大于10°的病人，頸椎曲度無明顯改變（-17.5° ± 5.8°到-19.9° ± 5.7°），而對于頸椎生理前凸曲度 小于 10°的病人，術(shù)后反而增加了頸椎前凸角度（-2.5°± 8.0°到-11.3 °± 9.3°），然而這一結(jié)果也可能由于偶然因素所致。國內(nèi)學者也有類似發(fā)現(xiàn)，王文[34]等于2017年報道了56例PPECD治療CSR的臨床效果，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后病人頸椎曲度測量值較手術(shù)前顯著增加(8.7°±0.7°到 11.6°±1.0°)，手術(shù)前后病變椎間高度無明顯變化，手術(shù)后病人 VAS 評分較前明顯下降，JOA 評分治療后較治療前有明顯的提高。Won[36]等比較了PPECD手術(shù)前后頸椎矢狀位曲度的變化，共46名病人，按頸椎前凸角度（≥ 10°和＜ 10°）分為兩組，每組23人，隨訪時間為2年，發(fā)現(xiàn)頸椎前凸角度＜10°組術(shù)后矢狀位曲度改善顯著，尤其是在3個月內(nèi)，因此如果頸椎曲度不是結(jié)構(gòu)性改變，那么頸椎前凸角度小于10°不是PECD的禁忌證。PPECD頸椎術(shù)后曲度的改變，可能與頸椎間盤突出導致的姿勢性頸椎后突有關(guān)，壓迫解除之后，頸椎一定程度的恢復到原來的曲度。

對于椎間孔骨性狹窄的治療，Oertel[37]等報道了PPECD治療椎間孔骨性狹窄的臨床療效，共43名病人，其中55.8%的病人存在既往頸椎手術(shù)史，總體手術(shù)優(yōu)良率達90.7%，術(shù)后并發(fā)癥：2.3%術(shù)后血腫，2.3%術(shù)后肌力變差，無硬膜和神經(jīng)根損傷。國內(nèi)學者也有類似的發(fā)現(xiàn)[38]。既往頸椎手術(shù)對PPECD療效的影響，Burkhardt[39]等研究發(fā)現(xiàn)對于既往無手術(shù)史病人，手術(shù)優(yōu)良率可達95.2%，而對既往有手術(shù)史的病人，手術(shù)優(yōu)良率僅為75%，既往頸椎手術(shù)史會影響PECD手術(shù)療效。對PPECD術(shù)后并發(fā)癥處理上，Wu[40]等報道了PPECD術(shù)中全脊麻2例病人。 Oh[41]等報道了101例接受PPECD治療病人的臨床療效，平均隨訪時間為34個月，手術(shù)優(yōu)良率87%，其中12例（12%）接受翻修手術(shù)，其原因為：5（5%）例由于椎間盤高度丟失導致椎間孔狹窄，4（4%）例復發(fā)，2（2%）例椎間盤殘留，1（1%）例癥狀不緩解。Komp[42]報道了87例接受PPECD治療病人的臨床療效，隨訪時間為2年，無并發(fā)癥，有5例（5.7%）病人因椎間盤高度丟失導致椎間孔狹窄接受了開放翻修手術(shù)。

因此APECD適用于中央型或旁中央型突出，無明顯游離，椎間隙高度無明顯降低的病人，但是對于頸部短粗的病人，在放置工作套管時可增加血管和食管損傷的風險。前路經(jīng)椎體入路技術(shù)(TACM)由于其鉆孔隧道的可調(diào)節(jié)性，可以處理向上或向下脫出游離的髓核，同時保留了手術(shù)間隙的運動功能。PPECD適用于突出位于偏一側(cè)或者椎間孔處的軟性突出或者骨性狹窄，顯露后即可直接減壓，對于神經(jīng)根阻擋病人，可進行間接減壓。

綜上所述，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下治療頸椎間盤突出，有很大優(yōu)勢，但需要嚴格篩選適應證，同時也缺乏相應的手術(shù)標準。但是這項技術(shù)的逐漸成熟和發(fā)展，會對傳統(tǒng)頸椎間盤突出癥乃至頸椎各類疾病的認識和治療產(chǎn)生新的影響，使頸椎病治療更加多元化，使病人得到更多的受益。