程祝強(qiáng) 劉紅軍 金 毅

（解放軍南京總醫(yī)院疼痛醫(yī)學(xué)中心，南京210002）

多發(fā)性骨髓瘤 (multiple myeloma, MM) 是一種漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，屬于血液科診治范疇，占血液系統(tǒng)腫瘤10%，病變常累及肋骨、胸椎、腰椎、骨盆等骨骼[1]。由于相應(yīng)骨骼的疼痛，MM病人常首診于骨科或疼痛科。如果病變累及腰椎，往往出現(xiàn)腰腿痛，常需與腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥、腰臀部軟組織損傷和風(fēng)濕性疾病等相鑒別診斷。由于多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易與上述這些疾病相混淆，可能發(fā)生漏診或誤診。有資料顯示，MM的誤診率高達(dá)54.00%～69.11%[2]。本文將對(duì)兩個(gè)以腰腿痛為首發(fā)癥狀的多發(fā)性骨髓瘤病例進(jìn)行回顧，并展開討論，希望幫助臨床醫(yī)師提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，減少誤診、誤治。

1.病例資料

病例1：

病人，男，71歲，因“腰背部疼痛6月”入院。病人于6月前無誘因下出現(xiàn)腰背部疼痛不適，無發(fā)熱、無下肢疼痛癥狀，發(fā)病初期疼痛癥狀較輕，未予以重視。4月前疼痛癥狀加重，視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)評(píng)分: 2～4分，病人自行口服布洛芬鎮(zhèn)痛，疼痛無緩解。2月前于我院門診行CT檢查示：腰椎退行性變，腰3椎體輕度壓縮性改變。骨密度檢查：腰椎T值：-2.8。予以“依托考昔片60 mg，口服，1次/日”，“骨化三醇膠囊0.25 μg和碳酸鈣片1片，口服，2次/日”治療2月，效果欠佳，VAS: 4分，遂收治入院。體格檢查：腰背部無皮疹，L1-5椎體棘突壓痛(+)，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)(-)。入院后相關(guān)檢查：復(fù)查骨密度：腰椎T值：-2.9；血常規(guī)：102 g/L；凝血、肝腎功能正常；糖類抗原、CEA、PSA及AFP等腫瘤指標(biāo)正常。仍考慮骨質(zhì)疏松癥，予以“唑來膦酸注射劑5 mg，靜滴一次”及“氨酚羥考酮片0.5片，口服，3次/日”治療1周后，疼痛癥狀不僅無緩解反而加重，VAS:6分。進(jìn)一步腰椎MRI平掃檢查：腰椎椎體多發(fā)斑片狀影?？紤]骨髓瘤可能，進(jìn)一步檢查：免疫固定電泳M蛋白λ (+)，血清及尿κ、 λ 輕鏈(+)，尿本周蛋白(-)，24 h尿蛋白總量7.24 g，請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診后行骨髓穿刺：漿細(xì)胞占 60.3%，為異形細(xì)胞。診斷多發(fā)性骨髓瘤，并轉(zhuǎn)至血液科進(jìn)一步治療。

病例2：

病人，女，62歲，因“腰及雙下肢疼痛3月，加重1月”入院。病人于3月前負(fù)重后突然出現(xiàn)腰及右下肢疼痛，在家休息并口服雙氯芬酸鈉后疼痛逐漸緩解。1月前勞累后，腰部及右下肢疼痛再次加重，伴左下肢輕度疼痛，活動(dòng)時(shí)加重。腰椎CT檢查：L4-5椎間盤輕度突出；骨密度正常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“腰椎間盤突出癥”予以激素和甘露醇抗炎脫水治療，疼痛無明顯緩解，遂至我院就診，我科門診以“腰椎間盤突出癥”收治入院。體格檢查：L3、L4、L5椎體棘突壓痛(+)，右下肢直腿抬高試驗(yàn)80°，左下肢直腿抬高試驗(yàn)(-)。入院后查腰椎MRI示：L4-5椎間盤輕度向右突出。予以L4-5右側(cè)側(cè)隱窩阻滯術(shù)，疼痛未見緩解。進(jìn)一步行腰椎增強(qiáng)MRI示：腰椎椎體見散在不均勻強(qiáng)化灶。全身骨骼ECT顯示：肋骨、胸椎、腰椎椎體、骨盆及右股骨多發(fā)濃聚灶?？紤]多發(fā)性骨髓瘤可能，進(jìn)一步檢查：免疫固定電泳M蛋白κ、λ (+)，血清κ、 λ 輕鏈(-)，尿λ 輕鏈(+)；骨髓穿刺：漿細(xì)胞占 48.7%，為異形細(xì)胞。確診為多發(fā)性骨髓瘤，并轉(zhuǎn)至血液科進(jìn)一步治療。

2.討論

大多數(shù)MM在發(fā)病開始表現(xiàn)為全身多處骨骼疼痛，以腰骶骨疼痛最常見[3]。李守靜等對(duì)1240例MM首發(fā)癥狀的研究顯示，以骨痛為首發(fā)表現(xiàn)者約占55.2%[4]。李敏燕等對(duì)124例初診MM病人臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，69.4%的病人以骨骼疼痛為主訴入院，其中以腰骶骨最常見，約為38.7%，其余表現(xiàn)為胸背及雙肋骨痛、下肢痛、左髖骨痛、頸部痛、右肩痛、骨關(guān)節(jié)痛[1]。疼痛科作為一個(gè)新興科室，在日常診療過程中診治腰腿疼痛的病人較多。由于MM起病隱匿，臨床表現(xiàn)多種多樣，以腰腿骨骼疼痛為主要臨床表現(xiàn)的MM病人常常容易與疼痛科常見病，如腰椎間盤突出癥、骨質(zhì)疏松癥，甚至風(fēng)濕性疾病等相混淆，造成誤診或漏診。例如，骨質(zhì)疏松癥常常表現(xiàn)為全身某處或多處骨骼疼痛，予以唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療往往有效。另外，李兆元等通過對(duì)唑來膦酸治療MM引起的骨痛的結(jié)果觀察發(fā)現(xiàn)，唑來膦酸可有效減輕MM引起的骨痛[5]。因此，當(dāng)以骨骼痛為主要臨床表現(xiàn)的MM病人合并骨質(zhì)疏松，如給予唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療后可使疼痛減輕，則更容易造成漏診。病例1中的病人合并骨質(zhì)疏松，而給予唑來膦酸治療后未能很好地緩解疼痛，才不至于造成漏診。

MM一種是漿細(xì)胞異常增殖的單克隆B細(xì)胞惡性疾病，因漿細(xì)胞過度增殖產(chǎn)生單克隆免疫性球蛋白（M蛋白）和/或輕鏈蛋白，并侵犯鄰近骨骼，導(dǎo)致骨骼破壞，并引起骨骼疼痛，也常常引起貧血、腎功能不全、高鈣血癥、感染、發(fā)熱、凝血功能異常等[6]。腰腿疼痛病人在疼痛就診時(shí)主要采用X線和CT檢查，在考慮存在腰椎間盤突出癥時(shí)可能采用MRI平掃檢查。張艷等對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的X線、CT及MRI的臨床表現(xiàn)研究表明，X線診斷MM的敏感性為65.3%，診斷正確率為68.1%，CT診斷的敏感性為98.6%，正確率為87.3%，平掃及增強(qiáng)MRI敏感性為100%，正確率為97.6%，CT及MRI的診斷正確率明顯高于X線，而MRI基本能100%檢出MM病變[7]。而于洪梅等研究顯示，X線、CT及MRI檢出率分別為47.7%、82.9%、93.2%[8]，且另一組研究結(jié)果與之相似，CT檢查的陽性率只有75%，MRI檢查的陽性率只有92.3%[8]。本次的兩例病例報(bào)道中，其中1例采用MRI平掃并未診斷出MM，而采用增強(qiáng)MRI檢查后發(fā)現(xiàn)病變。因此在MRI平掃未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)病變時(shí)可考慮采用MRI增強(qiáng)檢查。全身骨顯像(ECT)可一次性檢測(cè)全身骨骼代謝情況，相比其他影像學(xué)檢查可更多的發(fā)現(xiàn)破壞性病灶，對(duì)于存在全身多處骨骼疼痛或X線、CT及MRI檢查陰性的病人，可采用ECT檢查，可能更早期的發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)的骨損害，尤其是存在全身骨骼疼痛的病人，能更加高效的檢出病變[9]。

MM分為有癥狀骨髓瘤（活動(dòng)性骨髓瘤）和無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）。一般至疼痛科首診的MM病人為活動(dòng)性骨髓瘤，根據(jù)2015年中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包含:①骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10%和/或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤；②血清和／或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白[10]。因此在高度懷疑存在活動(dòng)性骨髓瘤時(shí)，血和尿中M蛋白的檢測(cè)成為一種高效價(jià)廉、損傷小的檢查方式[11]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)血或尿中M蛋白陽性結(jié)果時(shí)，可以進(jìn)一步實(shí)施骨髓穿刺檢查明確病變，結(jié)合病人相關(guān)臨床表現(xiàn)及其他血液和/或影像學(xué)檢查結(jié)果可以確診MM。

總之，對(duì)于首診不能完全解釋癥狀的疾病診斷和不能有效控制疼痛癥狀的治療方案，應(yīng)考慮是否存在漏診、誤診或合并其他疾病的可能。對(duì)骨骼疼痛為主訴的病人，在診斷或排除其他相關(guān)疾病的同時(shí)應(yīng)高度警惕是否存在MM的可能。