楊 震 郝建梅

陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (陜西 西安， 710021)

“相火學(xué)說”是元代醫(yī)家朱丹溪在《內(nèi)經(jīng)》“少火、壯火”學(xué)說的基礎(chǔ)上，繼承劉河間“火熱論”、李東垣“陰火論”，吸收了陳無擇、張子和的若干觀點而形成，首先在其專著《格致余論》中提出。這一學(xué)說發(fā)展和完善了內(nèi)生火熱理論，使祖國醫(yī)學(xué)對火熱癥的病因、病機(jī)、辨證治療規(guī)律的認(rèn)識，都有了長足進(jìn)步。

筆者從醫(yī)60載，對朱丹溪所倡導(dǎo)的相火學(xué)說頗有體會和創(chuàng)新發(fā)展，應(yīng)用內(nèi)生火熱理論指導(dǎo)肝膽疾病治療，并取得較好臨床療效。

1 理論溯源——相火本質(zhì)的探究

1.1 相火的概念 “相火”二字最早源于《內(nèi)經(jīng)》“君火以明，相火以位”。所謂“君火”是指事物生長和變化的最高主持者和動力。以自然變化來說，有了它，生化活動才能進(jìn)行。相火是在君火統(tǒng)帥下，具體完成、促使自然界諸多生物成長變化或人體生長發(fā)育之火，處于臣使地位。有了它，君火的作用才能具體落實。

朱丹溪認(rèn)為宇宙間的一切事物，皆以動為主，“凡動皆屬于火”。他在《格致余論·相火論》云：“太極動而生陽，靜而生陰，陽動而變，陰靜而合……”，“火內(nèi)陰而外陽，主乎動者也，故凡動皆屬于火。以名而言，形氣相生，配于五行，故謂之君；以位而言，生于虛無，守位稟命，因其動而可見，故謂之相火”。認(rèn)為事物的生存離不開動與靜兩方面，其中動是基本的、主要的。自然界產(chǎn)生萬物，以及人體維持生命，均以動為常。君火是針對有名稱，可構(gòu)成形氣相生，可與五行相配，可保持機(jī)體正常神明活動者(有名有形)；相火是針對有產(chǎn)生部位，但當(dāng)其不動時，在它的部位上看不到，虛無不見，好像守位待命一樣；只有在其動時，才可以看到它的象征者(有名無形)。

因此，《內(nèi)經(jīng)》是把君火、相火均指為外界火熱，丹溪借用這兩個名詞，用來說明人體生理、病理情況下產(chǎn)生火熱的不同概念，把君火指為人體正常的整體神明活動，把相火指為人體內(nèi)正常或反常的局部內(nèi)生火熱。

1.2 相火的產(chǎn)生 朱丹溪認(rèn)為，相火與人體關(guān)系密切，其產(chǎn)生于命門，為有名無形之氣，即所謂“生于虛無”，但在生理活動及病理變化時，隨時都有火的象征。他雖說凡動皆屬于火，卻確認(rèn)相火在人體是不可缺少的，其關(guān)鍵在于它“動”得是否正常。指出“彼無火之動皆中節(jié)，相火惟有裨補(bǔ)造化，以為生生不息之運用耳?！辈⒃凇皠印弊稚辖忉屨f“天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也。”意為人之所以富有生命力，無不根源于相火一氣的運動。同時指出，相火的活動機(jī)能，雖然在各臟腑都具備著，但它源于肝腎。

1.3 相火的生理特點 ①是人身的動氣：相火是人體生生不息的機(jī)能活動(是人身的動氣)，《格致余論·相火論》曰“天非此火，不能生物，人非此火，不能有生……肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天地?！闭J(rèn)為相火以肝腎精血為其物質(zhì)基礎(chǔ)，而能溫百骸、養(yǎng)臟腑、充九竅，所以后世也叫元陽、真陽。②受心火支配：丹溪認(rèn)為，相火的運動是受心火支配的，“君火以明，相火以位”。相火活動的正常與否，與心火有直接關(guān)系，若心火安寧，則相火“動則中節(jié)”，即按照一定的節(jié)律，不停地運動著，發(fā)揮著正常機(jī)能。故《格致余論》曰：“二臟(肝腎)皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感而動，心動則相火亦動”。③與五臟功能活動有關(guān)：相火之動正常與否，與五臟功能活動情況有密切關(guān)系?！拔寤稹敝畡又泄?jié)，是相火正常的重要保證，如他所言“彼五火之動中節(jié)，相火惟有裨補(bǔ)造化，以為生生不息之運用耳?！惫史踩梭w臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等正常功能活動以及生命延續(xù)，無不體現(xiàn)了相火的重要作用。

1.4 相火的病理特點(即相火之變) ①相火妄動為賊邪：相火活動失常，必然導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生病變。引起相火妄動的原因，多為情志過極、色欲無度，飲食厚味……。丹溪認(rèn)為，七情六欲之傷，常激起“臟腑之火”(即“五性厥陽之火”)，如《金匱玄鉤》云“醉飽則火起于胃，房勞則火起于腎，大怒則火起于肝，悲哀動中則火起于肺，心謂君主，自焚則死矣”，說明相火在位則有益，離位則有害。《格致余論·相火論》云“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣”，而相火妄動，則必然消耗陰精。②陽常有余，陰常不足：相火旺盛，陰精被耗，必然出現(xiàn)“陽常有余，陰常不足”的不平衡狀態(tài)?！陡裰掠嗾摗吩啤跋嗷鹜齽?，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗然而疏泄矣”。由于相火妄動，變化莫測，無時不有，以致“煎熬真陰，陰虛則病，陰虛則死”，其變化較多，危害甚大。

1.5 反常相火的治療 對于反?！跋嗷稹敝委?，《丹溪心法·卷一·火門》云“陰虛火動難治?；鹩舢?dāng)發(fā)，看何輕，輕者可降，重者則從其性而升之。實火可瀉，虛火可補(bǔ)?！幪撟C本難治，用四物湯加炒黃柏，降火補(bǔ)陰，龜板補(bǔ)陰，乃陰中之至陰也?！逼渲侮幪撓嗷鸬拇矸絼檠a(bǔ)陰諸丸，在滋陰降火時重在補(bǔ)肝腎。針對濕熱相火的特點，創(chuàng)立了以氣、血、痰、郁為綱，以六氣為目的標(biāo)本先后辨證，結(jié)合地理方宜，用越鞠湯統(tǒng)治諸郁，用枳桔二陳湯統(tǒng)治濕熱相火。

綜上，外感火熱的證治從張仲景、劉河間到溫病學(xué)家已很豐富，而對內(nèi)生火熱證的論述，歷代很少，丹溪在劉河間、李東垣的影響下，敢于創(chuàng)新，倡導(dǎo)相火論，用內(nèi)生火熱論的觀點以七情釋病因，傷陰釋病機(jī)，陰虛測預(yù)后，奠定了內(nèi)生火熱學(xué)說和滋陰學(xué)說的理論基礎(chǔ)，開創(chuàng)了滋陰療法和化濕療法的先河，將運用相火學(xué)說把對內(nèi)生火熱證的研究推向高潮，為我們研究內(nèi)生火熱學(xué)說，提供了卓有成效的經(jīng)驗。

2 理論創(chuàng)新——“相火學(xué)說”在肝病診治中的應(yīng)用

肝為厥陰，中見少陽之化。肝主藏血，故云體陰；肝主疏泄，故云用陽。且肝與膽相表里，內(nèi)寄相火。所以肝的體陰用陽之特點，決定了肝的陰陽對立統(tǒng)一關(guān)系。只有在血養(yǎng)其本，氣資其用的前提下，肝才能調(diào)暢敷和而不病。否則最易導(dǎo)致“陽有余，陰不足”的病理變化。因此，筆者在臨床肝病的辨治中，創(chuàng)新性應(yīng)用相火論的觀點，把肝病所產(chǎn)生的局部內(nèi)生火熱按病理相火這一理論去研究，提高了對肝病病機(jī)的認(rèn)識水平。同時在丹溪所分二型相火(陰虛相火、濕熱相火)證治的基礎(chǔ)上，按肝病的發(fā)展過程將病理性相火分為六型：即郁熱相火、血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火、陰虛相火、相火虛衰[1]。

2.1 郁熱相火 郁熱相火是肝病發(fā)病的早期階段，其病變基礎(chǔ)是“氣火內(nèi)郁”。主要以“內(nèi)郁”為主，且有火郁迫陰之兆。病機(jī)特點是肝氣郁結(jié)，肝脾失調(diào)。辨證要點為脅下不適，情緒不安，煩躁失眠，咽干，尿黃，便秘，舌暗紅邊尖部較紅，苔薄白，脈弦稍數(shù)。調(diào)治本證，應(yīng)本“見微知著”的原則。張山雷《臟腑藥式補(bǔ)正》曰：“肝氣乃病理之一大門，善調(diào)其肝，以治百病”。善調(diào)其肝，就是要運用疏肝、養(yǎng)肝、清肝的方法使氣火不致向傷陰方面轉(zhuǎn)化。具體應(yīng)依《內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之”的原則，綜合疏、平、抑、調(diào)、柔各法，選用辛、酸、甘、苦、咸之類藥味，自擬“解郁合歡湯”加減以清肝、解郁、涼血。方中佛手、香椽皮辛散理氣疏肝；白芍、牡丹皮柔肝調(diào)肝；配白茅根以酸甘化陰；郁金、合歡皮調(diào)肝木之橫逆而不傷肝陰；天冬、麥冬涼血養(yǎng)陰以護(hù)肝；大青葉、茜草清熱涼血，化瘀通絡(luò)。共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、養(yǎng)肝陰之效。

由于“肝郁”是肝病的重要病因，“火郁迫陰”是肝病的病變基礎(chǔ)，所以早期截斷氣郁向迫陰轉(zhuǎn)化是至關(guān)重要的。以前對此證多使用理氣疏肝之劑，長期應(yīng)用往往引起耗氣傷津，學(xué)習(xí)《相火論》后認(rèn)識到“內(nèi)火迫陰”問題，所以應(yīng)該在其“迫陰”前就要提前防傳變。故擬本方應(yīng)用于肝病早期“肝郁”階段，防患于未然，效果比較滿意。把郁熱稱為相火者，實為提醒醫(yī)者對此證應(yīng)注意防止內(nèi)火迫陰來臨。

2.2 血熱相火 郁熱相火治療不當(dāng)，病情進(jìn)一步發(fā)展，即進(jìn)入血熱相火階段，而血熱相火的病變基礎(chǔ)是“肝經(jīng)血熱”[2]。病機(jī)特點肝郁化熱，熱傷肝血。辨證要點為脅下不適或疼痛(脹痛、刺痛、隱痛交替發(fā)作)，情緒不安，咽干，尿黃，便秘，舌淡邊尖部較紅，苔薄白，脈弦稍緊。治療不用苦寒香燥之劑，遵從《王旭高醫(yī)案》“將軍之性，非可直制，唯咸苦甘涼，佐微酸微辛，以柔制剛”的原則，自擬“茜蘭湯”加減以清肝涼血。方中茜草、紫草咸涼入血，配伍板藍(lán)根、敗醬草清熱解毒，佛手、白芍理氣平肝。關(guān)于“肝經(jīng)血熱”這一提法以前很少論及，類似記載，見秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》論肝病篇，“肝郁證的全過程，其始在氣，繼則及血”，“凡肝臟郁熱容易暗耗營血”這個病理機(jī)轉(zhuǎn)。肝炎病毒應(yīng)屬伏邪范疇，肝炎早期是肝氣郁，只有病情深入，氣郁與伏邪相結(jié)合形成“血分伏邪”，郁久化熱達(dá)到“肝經(jīng)血熱”之際，才導(dǎo)致質(zhì)變。如能在治療中控制“血分伏邪”和“肝經(jīng)血熱”，則可對肝炎起到較好的防治作用。

2.3 濕熱相火 肝炎經(jīng)常遷延反復(fù)，加之肝病必然乘脾，脾失健運則易出現(xiàn)肝郁挾濕，郁久化熱，而形成濕熱相火之證。病機(jī)特點肝郁乘脾，濕滯化熱。辨證特點為胸脅脹悶，納差，腹脹，口中粘膩，四肢無力，情緒煩躁，目赤或溲黃，舌紅苔厚黃白相間，脈弦數(shù)。對肝病中的濕熱相火，治法卻不宜于丹溪的苦寒泄火法，而應(yīng)采用利濕而不傷陰，清熱而不助濕之法，宜芳香化濁、辛開苦降。自擬“桃紅化濁湯”加減以疏肝健脾、清熱利濕。方中用藿香、佩蘭葉芳香化濁以醒脾困；用茵陳、白茅根、板蘭根清熱利濕以清相火；用薏仁、茯苓、香薷健脾化濕以健脾運；青皮、郁金疏理氣機(jī)，以解肝郁；桃仁、紅花疏通肝絡(luò)以防瘀結(jié)，兼作引經(jīng)以清血分濕熱。

丹溪之論“濕熱相火為病甚多”是經(jīng)驗之談，臨床確實多見。濕熱是病因，肝臟是病位，調(diào)治時應(yīng)緊緊抓住肝郁與濕滯這一對主要矛盾，疏肝時應(yīng)注意不要耗氣傷陰，化濕時不要寒涼滯脾。溫病學(xué)家治濕的理論，可以用來指導(dǎo)濕熱傷肝的證治。其病因為：“太陰內(nèi)傷，濕飲內(nèi)聚，客邪再至，內(nèi)外相引”；其病機(jī)是：“熱得濕而愈熾，濕熱兩合，其病重而速”。濕熱纏綿，如油入面，膠結(jié)難分，治療較難。

2.4 瘀熱相火 肝病日久或治療不當(dāng)，均可出現(xiàn)氣血瘀滯，病久耗氣傷陰，瘀而化熱，形成瘀熱相火之證。病機(jī)特點為瘀熱傷肝，絡(luò)脈瘀阻。辨證特點為脅痛以刺痛為主，勞累或精神不暢時疼痛增加，面色晦滯，手足心熱，面部紅縷如絲，手掌紅，舌質(zhì)暗紅，舌苔少，脈沉細(xì)。針對瘀熱相火，治法不宜長期應(yīng)用理氣活血法，以免日久耗氣傷陰，而應(yīng)采用益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)之法，自擬“三才化纖湯”加減以益氣養(yǎng)陰、扶正通絡(luò)。“三才湯”是《溫病條辨》治療暑邪入里，陰液元氣兩傷者，用該方益氣養(yǎng)陰。而本證是毒邪入里，耗傷正氣，既有氣陰兩傷，亦有肝血瘀滯，故用“三才湯”合《內(nèi)經(jīng)》中“四烏鲗骨一蘆茹丸”等化瘀通絡(luò)之品而成，用以益氣養(yǎng)陰、扶正通絡(luò)。方中用桃仁、茜草、鱉甲、地龍化瘀通絡(luò)；天冬、生地、黨參、黃芪、桑椹益氣養(yǎng)陰；海螵蛸、雞內(nèi)金和中化積，共奏益氣養(yǎng)陰、扶正通絡(luò)之功。

肝病日久由氣入絡(luò)，血行滯緩，亦或臟腑瘀熱，煎熬津血，血粘滯不暢而由淤致瘀，均能因“血瘀”導(dǎo)致肝硬化，即“肝積、癥積、積塊”等。張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證》中曾說：黃疸病的病機(jī)是：“痹非中風(fēng)”，所以發(fā)黃者“瘀熱以行”。慢性肝病過程中的肝纖維化應(yīng)屬中醫(yī)“肝痹”范疇[3]。其主要病機(jī)特點為“肝絡(luò)瘀阻”，可發(fā)生于肝病各個階段，如不盡早治療，病情易進(jìn)展，導(dǎo)致因“瘀”致“積”，最終發(fā)展為肝硬化。

2.5 陰虛相火 肝體陰而用陽，為藏血之臟。若肝郁過久，化火必傷肝陰。肝火傷陰，既可自傷，也可傷及他臟之陰。從病變發(fā)展過程看，猶以自傷肝陰、中傷脾陰、下傷腎陰為多見。病機(jī)特點郁火傷陰，肝失所養(yǎng)。辨證特點為脅痛以隱痛為主，休息時痛減，且喜用手按壓，勞累或精神疲憊時疼痛增加，形體消瘦，面色晦滯，常伴有頭暈，目眩，口燥心煩，鼻衄、齒衄，手足心熱或午后低熱，體倦乏力，舌質(zhì)邊尖紅，脈弦細(xì)。

治療時，自傷肝陰多用“一貫煎”以養(yǎng)陰柔肝。中傷脾陰，多用“滋脾飲”以滋養(yǎng)脾陰。方中用山藥、扁豆、蓮子肉、薏苡仁滋脾陰，雞內(nèi)金、麥芽、山楂健脾消食，桔梗宣肺，葛根健脾升提，大棗和胃。下傷腎陰，若無瘀血，多用“滋水清肝飲”以疏肝養(yǎng)陰清熱。若兼瘀血，選用“三甲復(fù)脈湯”加減以柔肝養(yǎng)陰、涼血軟堅，將其創(chuàng)新性地應(yīng)用于治療肝硬化之肝腎陰虛型，既有滋陰柔肝潛陽，又有涼血散瘀軟堅之功效，其選方思路受朱丹溪“大補(bǔ)陰丸”啟迪。

2.6 相火虛衰 肝內(nèi)寄相火，寓一陽生化之氣，寄居腎中真陽?！断嗷鹫摗氛J(rèn)為“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。病機(jī)特點肝陽氣虧虛。辨證特點為疲乏無力，脅下不適或隱痛，情緒抑郁，寐差易驚，納差，大便不暢，腰痛，畏寒肢冷，女子月經(jīng)不調(diào)，或男子性功能減退，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。針對肝病中之肝氣虛，治療以補(bǔ)益肝氣為大法，自擬“補(bǔ)肝頤氣湯”加減以補(bǔ)肝益氣。方中柴胡、升麻益氣升提以升發(fā)肝氣；當(dāng)歸、黃芪益氣養(yǎng)血以養(yǎng)肝，山萸肉、白芍理氣養(yǎng)陰以柔肝；茯苓、陳皮健脾化痰，遠(yuǎn)志、夜交藤寧心安神；合歡皮疏肝解郁，共奏益肝氣、養(yǎng)肝體、柔肝陰之功。對于肝陽虛者，自擬“桂附二仙湯”加減以溫生肝腎陽氣。方中桂枝配白芍取桂枝加桂湯之意，張仲景用以治“氣從少腹上沖心”的陽虛陰乘證；桂枝配附子，溫補(bǔ)肝陽；再佐以酸肝溫養(yǎng)之品，如淫羊藿、巴戟天、仙茅、石楠葉等溫補(bǔ)肝腎；灸鱉甲、雞內(nèi)金暢氣通絡(luò)；青黛、礬石取“硝石礬石散”之意，并以青黛為引經(jīng)藥，咸軟直入肝血。

《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗集》謂：任何一臟，皆有氣血陰陽，“肝陽虛則筋無力，惡風(fēng)，善驚惕，囊冷，陰濕，饑不欲食”。肝氣肝陽虛證，是導(dǎo)致疏泄不及的一個重要病理環(huán)節(jié)。《素問·方盛衰論》曰：“肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起”?！鹅`樞·天年篇》云：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”。由此可見，先秦時代醫(yī)家，就已認(rèn)識到肝氣虛、肝陽虛所表現(xiàn)出不同的病理變化規(guī)律。二者有輕重之別。氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，兩者并無絕對界限，但有輕重之分。

3 歸納“六型相火”，研制新藥

乙型肝炎是常見病、多發(fā)病，病程長，治愈難。1984年起，我團(tuán)隊?wèi)?yīng)用相火論的觀點研制治療乙型肝炎之新藥，在西安醫(yī)科大學(xué)附屬二院、西安市傳染病院和西安市新城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院三所醫(yī)院系統(tǒng)觀察了341例乙型肝炎患者，歸納主癥后發(fā)現(xiàn)煩躁脅痛者占全部病例的65.7%，納差者占42%，乏力者占54%。說明乙型肝炎是主要病因，是郁怒傷肝、飲食失調(diào)、正氣不足。在病程上，早期表現(xiàn)在氣分，后期在血分。將乙型肝炎的主要病因病機(jī)可歸納為毒、熱、濕、瘀、虛五大因素，中轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)是“肝經(jīng)血熱”?；谝陨险J(rèn)識，綜合清熱解毒、涼血祛濕、理氣活血、扶正養(yǎng)陰幾個法則，制成“碧云砂乙肝靈”[4]沖劑。方中針對“毒、熱、濕”，選用白花蛇舌草、茜草、土茯苓、青黛等清熱解毒，涼血祛濕。諸多資料表明這些中藥對肝炎病毒、流感病毒等均有抑制作用，并能增強(qiáng)肝臟解毒功能。針對“瘀”，選用佛手、蠶砂、丹參、山楂等疏肝理氣，活血化瘀，實驗證明，丹參具有改善肝內(nèi)循環(huán)、抑制或減輕肝細(xì)胞變性，有利于肝損傷修復(fù)與再生等作用。針對“虛”，選用靈芝、麥冬等扶正固本，益氣養(yǎng)陰，實驗證明，靈芝有提高肝臟代謝能力、促進(jìn)肝細(xì)胞增生等作用。由此可見，本方攻中有補(bǔ)，寓補(bǔ)于攻，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，共奏清熱解毒，理氣活血，益氣養(yǎng)陰之功效。該成果被評為陜西省政府1987年科技進(jìn)步三等獎，經(jīng)西安國藥廠批量生產(chǎn)使用后，被評為陜西“省優(yōu)產(chǎn)品”，1991年應(yīng)邀參加建國四十年醫(yī)藥衛(wèi)生科技成果展覽會，被評為優(yōu)秀展出項目。

在數(shù)十年肝病診治實踐中，學(xué)習(xí)和運用“相火學(xué)說”，按肝病中相火發(fā)病規(guī)律，擬定分期治療方藥，提高了肝病的防治水平，先后研發(fā)治肝新藥3種、院內(nèi)制劑8種，體會到在理論指導(dǎo)下的臨床實踐研究是提高學(xué)術(shù)認(rèn)識的重要途徑。