哈明昊 吳建秋 唐東旭

上海市第七人民醫(yī)院感染性疾病科 (上海， 200000)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)及其相關肝硬化和肝細胞癌[1,2]。祖國醫(yī)學的醫(yī)典古籍之中并無脂肪肝的明確定義，常歸于“肝積”、“肝痞”等病名。部分醫(yī)家認為脂肪肝的發(fā)生與不良生活習慣、飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃，化濕生痰有關?！白怨欧嗜硕嗵禎瘛?，筆者擬從脾虛、痰濕角度分析本病，從健脾化痰理論綜述其在非酒精性脂肪性肝病中的基礎及臨床研究進展。

1脾虛、痰濕之首見《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣”?！峨s病源流犀燭·肝病源流》又說：“氣郁，由大怒氣逆，或謀慮不決，皆令肝火動甚，以致膚脅肋痛?！苯哉f明情志內傷，易致肝郁氣滯，久則郁而化火、耗氣傷陰，而發(fā)痰凝血瘀之變?！端貑枴ご虩嵴撈吩疲骸盁岵≌?，……脅滿痛”?！短m室秘藏·中滿腹脹》：“脾濕有余，腹?jié)M食不化”。說明濕熱皆可致病。痰飲一詞首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》。痰，古同“淡”，是指和水一類可以“蕩滌流動”之物。張仲景同時提出“病痰飲者，以溫藥和之”?！洞娲纨S醫(yī)話稿》云“痰屬濕，為津液所化。蓋行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎……”《景岳全書·雜癥謨》“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。

2脾虛、痰濕的基本病因、病機肝、脾功能失常是脂肪肝發(fā)病的始動因素，肝郁脾虛是基本病機，而痰、濕、瘀、熱是其進展的表現形式?！督饏T要略》有云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！秉c明肝與脾的密切關系。肝司疏泄，若情志不暢而至肝郁，使肝失其疏泄之司，氣血不和而成積聚?！豆沤襻t(yī)鑒·脅痛》：“脅痛者，……或痰積流注于血，與血相搏，皆為痛……治之當以散結順氣，化痰和血為主。”李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中認為，脾胃是后天之本，氣機升降之樞紐，脾胃升降浮沉的變化體現了“天地陰陽生殺之理”。《血證論·臟腑病機論》所云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！碧禎竦男纬桑c肝脾腎三臟虛衰關系最為密切，尤其是脾氣虛損?！蹲C治準繩》云：“脾虛不能分清濁，停津留液而生痰”。脾主運化，主要指脾主運化水液，脾為水液升降輸布的樞紐，在水液升降布散運動中起重要作用，維持水液代謝平衡，若脾運化功能失常，必致水液在體內停聚而水濕痰飲等物。

王靈臺提出“脾虛痰阻是本病的重要病機，健脾化痰是治療之大法”[3]。李今垣等[4]認為本病的發(fā)病原因是由于肝郁氣滯、脾腎兩虛，病機是本虛而標實、痰瘀互結，肝脈受損。高月求等[5]認為本病由久病體虛、飲食失調、情志不暢所致，病理因素為氣滯血瘀、痰濕蘊結，病位主要在肝，與腎、脾、胃等臟腑關系密切。病機為氣血阻滯、痰濕蘊結，從而影響了肝臟的主要生理功能。王長洪認為氣機郁滯是脂肪肝發(fā)病過程中最為重要的病理機制，其病位在肝，與脾、胃關系密切[6]；仝小林認為膏脂、酒濁內蘊為其根本病因，而表現為氣機郁滯、血脈凝結，積聚形成，臟腑則表現為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱，或肝胃俱熱、胃腸俱熱等，形成中滿內熱的核心病機[7]。

綜上所述，本病的病位在肝，與脾、腎相關。肝失疏泄，脾失健運，濕熱內蘊，痰濁內結，瘀血阻滯，而最終形成濕、痰、瘀互結，痹阻于肝臟脈絡，是本病病機演變的基本規(guī)律。

3基于健脾化痰法論治非酒精性脂肪性肝病的臨床研究

3.1自擬方劑的臨床研究周滔等[8]將335例輕、中、重度非酒精性脂肪肝患者隨機分為2組，治療組178例予調肝理脾法(藥物組成：茯苓、白術、炒山藥、醋柴胡、郁金、茵陳、虎杖、水紅花子等)治療，對照組157例予水飛薊賓膠囊治療。發(fā)現治療組能有效減輕肝臟脂肪變性，且對重度患者肝功能，以及中、重度患者中醫(yī)癥候的改善均優(yōu)于對照組。張喆等自擬加味三香湯(木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術、山藥、焦檳榔)，中度脂肪肝患者在基礎方上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾、祛濕、化痰；對于重度脂肪肝患者自擬景天護肝方(紅景天、淫羊藿、丹參、郁金、決明子、虎杖等)為主加減，起到補脾腎，化瘀濁的功效[9]。

謝晶日教授在治療該病方面主張實邪中阻，當遵“實者瀉之”之意，然“痰之成，本在脾”，故應兼顧補虛。臨證時以化痰祛瘀為先，兼顧疏肝健脾，據此自擬基礎方：化痰降脂方，藥物組成：柴胡、茯苓、澤瀉、豬苓、龍膽草、決明子、大黃、厚樸。以脅痛為主訴者，加強理氣藥物的應用，常選用佛手、烏藥、川楝子等；氣滯重而痛甚，可選用理氣活血藥物；瘀重而刺痛明顯，加強活血化瘀止痛之力；疲勞乏力明顯者，加用益氣健脾藥物；惡心厭油膩，口干口苦屬肝膽濕熱者，常加用清利肝膽濕熱藥物；納差、噯腐屬食積不化者，加用脾消食和胃藥物；口干口渴屬肝胃陰虛者，予一貫煎加減，常選用藥物如沙參、麥冬、石斛、天花粉滋養(yǎng)陰液[10]。李剛等[11]采用健脾補氣祛瘀化痰湯(白術、薏苡仁、澤瀉、白芥子各15 g，丹參、柴胡各10 g，山楂25 g，決明子30 g，郁金、何首烏、海藻各20 g，)治療NAFL患者84例，總有效率為95．24%。李進等[12]選用自擬降脂護肝方(茵陳、丹參、炒決明子、焦楂曲等)治療非酒精性脂肪肝30例，結果顯示，相較對照組和治療前，患者肝臟彩超評分、血清SOD水平均有顯著提高。王凌云[13]以自擬方(荷葉、生山楂、萊菔子、白術、茯苓、柴胡、枳實、郁金、丹參、川芎、虎杖、歸尾等)治療肝郁脾虛型脂肪肝60例，結果提示中藥健脾化痰祛瘀法治療優(yōu)于口服水飛薊賓膠囊組患者。王靜等[14]予以健脾化濁法的自擬方(黨參、柴胡、砂仁、白術、澤瀉、夏枯草、生山楂、薏苡仁、荷葉等)治療，結果顯示中藥治療組總有效率為97.5%。

3.2經典方劑的臨床應用劉海燕[15]以治療組采用加味滌痰湯治療非酒精性脂肪肝，結果顯示治療組總有效率為94.6%，對照組總有效率為73.4%。馮紅英[16]用二陳湯治療非酒精性脂肪肝病126例，其中治療組63例患者中，顯效49例(77.8%)，有效10例(15.9%)，無效4例(6.3%)，總有效率93.7%。呂莉群[17]使用龍膽瀉肝湯加減治療脂肪肝60例，顯效31例，有效22例，結果表明，總有效率為88.3%。石安華等[18]應用活血化瘀法之膈下逐瘀湯和健脾益氣法之參苓白術散對早期脂肪肝大鼠進行對比干預，研究表明兩法均可改善光鏡和電鏡下大鼠肝脂肪變性程度，但活血化瘀法效果更明顯，且作用效果隨著時間延長而增強。邱根全等[19]通過研究小柴胡湯對高脂飼料非酒精性脂肪肝大鼠模型的治療作用發(fā)現，小柴胡湯組的大鼠體質量及肝臟濕重下降明顯(P<0.05)，大鼠血清ALT、AST、TC、TG水平顯著降低(P<0.05)，大鼠肝臟組織TC、TG 水平顯著降低(P<0.05)。 薛欣等[20]從內質網應激及其調控與脂質合成相關的 SREBPI 通路的角度研究逍遙散防治大鼠肝細胞脂肪變性的分子機制發(fā)現，逍遙散組的肝指數，ALT、AST 水平及 TG 含量明顯降低；病例 HE 染色顯示，逍遙散組肝脂肪變性明顯減輕；RT-PCR和 Western blot 結果表明，逍遙散組 GRP78 分子、SREBPI mRNA 及部分生脂相關酶 mRNA 的表達低于模型組。宋清武[21]等通過整理研究，發(fā)現中醫(yī)復方治療非酒精性脂肪肝，多選用具有健脾、行氣化濕、活血化瘀等功效的傳統(tǒng)方劑，作為研究要點，如越鞠丸、二陳湯、桃紅四物湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯等代表性方劑。

4結語非酒精性脂肪肝，責之于“肝、脾、腎”；過食肥甘，情志失調，勞逸失度，脾腎虧虛，他病遷延等多種原因，可造成肝失疏泄，脾失健運，腎臟虧虛，痰濕內蘊，瘀血阻滯，痰瘀互結，痹阻肝絡，而形成肝臟組織的脂肪變性?？傊?，脂肪肝病因雖然多端，但其病機總以肝脾功能失調為本，痰濁、瘀血為標。故脂肪肝的治療當疏肝健脾為先，臨癥輔以祛濕化痰、活血化瘀等治法，從而達到綜合治療脂肪肝的療效。本文主要從健脾化痰思想的基本病因病機，臨床應用等方面進行綜述總結，以期進一步總結健脾化痰思想防治非酒精性脂肪性肝病的研究進展，為更廣泛的臨床應用提供借鑒。