嚴(yán)衍慶 蔡嘉偉 方文華 康德智

高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血分級（Hunt-Hess分級）為Ⅳ～Ⅴ級、高致死率和致殘率的疾病，占所有aSAH的20%～30%，如何預(yù)測其預(yù)后一直是臨床研究的熱點(diǎn)。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）可清晰地顯示出長時間腦電圖的變化趨勢[1,2]。近年關(guān)于特殊類型aEEG（癲癇持續(xù)狀態(tài)、爆發(fā)抑制狀態(tài)）與患者預(yù)后關(guān)系的研究逐漸增多[3-7]?；诖耍狙芯客ㄟ^觀察高分級aSAH患者術(shù)后監(jiān)測aEEG的預(yù)后情況，旨在探討aEEG對預(yù)測高分級aSAH患者預(yù)后的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科于2016年8月1日至2018年2月1日收治的高分級aSAH患者共計(jì)23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CTA或DSA確診為顱內(nèi) aSAH；（2）Hunt-Hess分級為Ⅳ～Ⅴ級；（3）年齡＞18歲；（4）患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）Hunt-Hess分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級動脈瘤患者；（2）既往患有腦梗、腦出血、腦腫瘤、癲癇等病史。

二、方法

1.aEEG監(jiān)測：采用日本Nihon Kohden公司生產(chǎn)的aEEG儀EEG-1200進(jìn)行aEEG記錄。本組患者中20例行開顱手術(shù)，3例行介入手術(shù)，均在術(shù)后開始行aEEG監(jiān)測，監(jiān)測時間為24～72 h，采用盤狀電極，描記前酒精消毒盤狀電極，清潔頭皮，所有電極位置離切口＞2 cm，接通電源，對儀器進(jìn)行校正。本研究在導(dǎo)聯(lián)上選擇的是雙側(cè)多導(dǎo)依次連接額部、顳部、頂部及中線位置（相當(dāng)于10/20國際電極安放 方 法 電 極位置 的 F3、F4、C3、C4、P3、P4、FZ、CZ）處，參考電極放置于雙側(cè)乳突處，連接好所有電極后測試阻抗＜10 Ω，最后戴上網(wǎng)格帽固定。從振幅的周期性、連續(xù)性及振幅高低3個方面評估aEEG波形。

aEEG分為以下幾類：（1）持續(xù)正常狀態(tài)：上邊界＞10 μV 和下邊界＞5 μV；（2）非持續(xù)正常狀態(tài)：上邊界＞10 μV 和下邊界＜5 μV；（3）連續(xù)低電壓：上邊界＜10 μV 和下邊界＜5 μV， 偶爾有峰值超過 10 μV；（4）水平趨勢狀態(tài)：上下邊界均＜5 μV，偶有突出上漲可能系患者活動所致。

將aEEG表現(xiàn)為非持續(xù)正常狀態(tài)、低電壓狀態(tài)及水平趨勢振幅歸為aEEG異常振幅組，持續(xù)正常則歸為aEEG正常振幅組。

2.資料收集：收集的病例資料包括基礎(chǔ)資料、監(jiān)測數(shù)據(jù)及隨訪資料?；A(chǔ)資料包括性別、年齡、入院時原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血分級（Hunt-Hess分級）、改良版世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級（WFNS分級）、改良Fisher分級、動脈瘤位置、手術(shù)情況、影像學(xué)資料、既往史（高血壓、糖尿病）等。

3.隨訪及評估標(biāo)準(zhǔn)：出院3個月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評估患者預(yù)后，0～3分為預(yù)后良好，4～6分為預(yù)后不良。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料（aEEG振幅異常組與振幅正常組的例數(shù)）的組間差異比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料

本組患者23例，男性7例，女性16例，年齡為18～79 歲，平均年齡（56.04±10.7）歲。 所有患者資料統(tǒng)計(jì)：糖尿病2例，高血壓12例；Hunt-HessⅣ級17例，Ⅴ級6例；WFNS分級：Ⅳ級8例，Ⅴ級15例；入院時改良Fisher分級情況：2級3例，3級12例，4級8例；責(zé)任動脈瘤的位置：前交通動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈瘤11例，大腦中動脈瘤6例，基底動脈瘤1例；入院后的手術(shù)方式：開顱動脈瘤夾閉20例，介入動脈瘤栓塞術(shù)3例。

aEEG分類：持續(xù)正常狀態(tài)6例，非持續(xù)正常狀態(tài)9例，連續(xù)低電壓狀態(tài)5例，水平趨勢狀態(tài)3例。隨訪的預(yù)后情況：良好9例，不良14例，其中死亡5例。術(shù)后腦積水10例，1例預(yù)后良好，9例預(yù)后不良。本研究中未出現(xiàn)因盤狀電極壓迫所致切口感染、頭皮壓瘡等不良后果。

二、aEEG正常振幅組與異常振幅組預(yù)后比較

aEEG正常振幅組6例，均預(yù)后良好；aEEG異常振幅組17例，其中預(yù)后良好3例，預(yù)后不良14例。aEEG異常振幅組預(yù)后比正常振幅組差，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。

討 論

高分級aSAH致死率和致殘率較高，患者即使存活下來也會因各種嚴(yán)重并發(fā)癥影響生存質(zhì)量，采用mRS評估其預(yù)后，發(fā)現(xiàn)大部分的存活者長期處于生活依賴狀態(tài)。造成其不良預(yù)后的原因有很多，如：原發(fā)性腦損傷、腦血管痙攣、遲發(fā)性腦梗塞等。

預(yù)測高分級aSAH患者預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)其CTA檢查表現(xiàn)為“靜脈延遲”顯像，這種表現(xiàn)是預(yù)后不良的強(qiáng)有力預(yù)測因子[8]。生物化學(xué)方面，腦脊液白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β，IL-18 水平、腫瘤壞死因子-α及血液中的生化指標(biāo)如C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白細(xì)胞水平、IL-6、顱內(nèi)乳酸及丙酮酸比例的改變等與aSAH的預(yù)后相關(guān)[9-14]。以上研究均能不同程度地預(yù)測患者的預(yù)后，但無法滿足臨床上簡易、直觀、無創(chuàng)、床旁連續(xù)監(jiān)測的要求。aEEG將所采集的信號通過加大、過濾、振幅壓縮、整合，最終以6 cm/h的速度顯示在屏幕上。屏幕所顯示aEEG軌跡不再是常規(guī)的腦電圖信號，而是代表了顱內(nèi)腦電背景活動電壓變動的信息。大量研究證實(shí)了對危重癥患者實(shí)施長程aEEG監(jiān)測的可行性，其結(jié)果亦真實(shí)可靠[15-17]。aEEG兼具操作簡單、圖形直觀、容易解析的優(yōu)點(diǎn)，且不易受干擾，便于床旁長時間監(jiān)測，尤其對于危重癥患者的腦功能監(jiān)護(hù)有很大優(yōu)勢。很多報(bào)告顯示經(jīng)過指導(dǎo)后非腦電圖專家也能分析整合腦電圖的趨勢變化[14]。

本研究結(jié)果顯示：aEEG可用于高分級aSAH術(shù)后監(jiān)測，高分級aSAH術(shù)后aEEG監(jiān)測振幅異?？勺鳛榕袛囝A(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)。高分級aSAH患者由于腦缺血后氧代謝和能量代謝異常，導(dǎo)致乳酸中毒、氧自由基生成、激活細(xì)胞凋亡通路等一系列變更，從而引發(fā)大腦皮層異常放電及腦電圖異常表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)aEEG的異常。故aEEG異常患者均有不同程度腦缺血、缺氧，其預(yù)后也往往較差。

本研究23例患者，術(shù)后17例出現(xiàn)aEEG異常，其中3例呈水平趨勢表現(xiàn)均在隨訪期間死亡，其原因可能為高級別aSAH患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)缺血、缺氧性改變，導(dǎo)致大腦皮層未見明顯腦電活動，在aEEG上則呈現(xiàn)為低電壓水平趨勢狀態(tài)，故當(dāng)aEEG出現(xiàn)這種表現(xiàn)時往往提示預(yù)后嚴(yán)重不良。而對于非持續(xù)正常振幅組中有部分患者預(yù)后良好，可能與其存在術(shù)后顱內(nèi)血管痙攣，導(dǎo)致的顱內(nèi)暫時性缺血后恢復(fù)有一定關(guān)系。

此外，本研究未對高分級aSAH術(shù)后鎮(zhèn)靜及癲癇藥物的使用做相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析，是因?yàn)橛醒芯繄?bào)道鎮(zhèn)靜及抗驚厥藥物使用后，aEEG可能出現(xiàn)短暫抑制[18,19]。而本研究屬于長程腦電圖監(jiān)測，主要觀察aEEG的長期水平及變化趨勢。

綜上所述，高分級aSAH術(shù)后aEEG監(jiān)測時出現(xiàn)振幅不同程度壓低的異常表現(xiàn)，提示顱內(nèi)缺氧、缺血性改變，可作為判斷預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)，aEEG呈水平趨勢改變提示嚴(yán)重不良預(yù)后。