阮靜 李卓雅 陳萍 劉偉 卞薇薇

瘢痕疙瘩是人類特有的病理現(xiàn)象，是皮膚損傷愈合過程中膠原合成代謝失平衡，導致膠原蛋白過度沉積于真皮和皮下組織，使皮膚過度膠原化和纖維化[1]，表現(xiàn)為浸潤擴張、充血、隆起、質硬及腫塊。瘢痕疙瘩可自發(fā)形成，也可由各種皮膚損傷引起，如外傷、感染，甚至蚊蟲叮咬、痤瘡等，皮膚的輕度損傷常為誘因，局部摩擦刺激或單純手術切除會加快其增生[2]。瘢痕疙瘩的好發(fā)部位包括前胸、肩、背部和上臂外側等皮膚張力較大的部位。瘢痕疙瘩具有生長不受限制和超越原來皮損界限的特點。瘢痕疙瘩單純手術切除極易復發(fā)，且手術刺激可誘發(fā)并加重創(chuàng)傷反應和瘢痕增生。在臨床上，瘢痕疙瘩不僅是美容問題，大部分患者還伴有刺痛、瘙癢等不適[3]。藥物注射治療是目前公認的一線療法[4]，有效、安全、易行，是目前臨床運用最廣泛的方法[5-7]，易為患者接受，病例采集方便可行。我科2002年以來，采用5-氟尿嘧啶（5-FU）聯(lián)合利多卡因和復合糖皮質激素確炎舒松局部注射，治療不同部位的瘢痕疙瘩，取得良好的療效[8]。我們發(fā)現(xiàn)，正確的注射方法和注射前后的護理，有利于療效的提高，且可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

900例瘢痕疙瘩患者，男370例，女530例，年齡20～60歲，病程1個月～10年（平均5年）。瘢痕疙瘩成因：自發(fā)形成356例；外傷87例；手術引起457例?；疾〔课唬好骖i部212例，胸部238例，腹部94例，肩背部166例，四肢103例，耳垂87例。瘢痕疙瘩臨床表現(xiàn)包括局部塊狀或片狀隆起、充血、質地堅硬，基底部超過原始損傷界限，并可向正常皮膚浸潤，患者通常自訴有局部痛癢癥狀。

1.2 方法

1.2.1 藥物配比

低濃度5-FU注射，將5-FU 0.6 mL（0.25 g/10 mL）、利多卡因 1 mL（2%）、5 mL 確炎舒松（50 mg/5 mL）充分混勻后用于注射治療[8]。該配伍也可以根據(jù)治療后瘢痕的改善情況進行調整。注射治療由門診專職護士實施。

1.2.2 注射方法

采取5號針頭和1 mL注射器。注射前，需排除患者具有皮質激素治療的禁忌證和對該藥物的過敏反應。檢查注射部位是否存在紅腫、破潰、異常分泌和明顯感染征象。一般采用分點注射，每個注射點之間間隔1 cm，每個點的注射量控制在0.2 mL，避免一個點注射過多的量。以與皮面成小于45°的方式進針到瘢痕組織中，注射直至皮膚發(fā)白為止。在血供豐富部位，須將瘢痕組織捏住進行注射，以免藥物流向正常組織。注射范圍應嚴格控制在瘢痕區(qū)域內，嚴禁注射到正常皮膚及瘢痕的皮下組織內。根據(jù)上述藥物配備，一般注射總量不超過6 mL，以免引起明顯的藥物副作用。若瘢痕疙瘩范圍較大，則采用分區(qū)域注射治療的方法，治愈某一區(qū)域后再過渡到其他區(qū)域治療。具體注射過程中，護士立于患側，患者取合適體位，充分暴露注射部位，用指腹輕觸瘢痕確定進針部位、角度、途徑。消毒范圍在病灶周圍8～10 cm，嚴格執(zhí)行無菌操作。從皮損邊緣進針，依瘢痕面積確定注射方法。瘢痕面積較大時，可多處進針，扇形注射；瘢痕面積較小時，可一處進針，扇形注射[9]，邊進針邊推藥，直至瘢痕處出現(xiàn)隆起，皮膚顏色由紅變白形成“熊掌樣”改變，注射完畢，順勢快速拔出針頭，用棉簽壓迫注射部位，直至血凝[10]。

1.2.3 注射時間

一般每4周注射一次，隨著治療效果的顯現(xiàn)，可逐步延長到每6周或8周，甚至3～6個月一次，并適當調整注射劑量，達到逐步撤藥的目的。對于瘢痕嚴重或療效不敏感的患者，可在注射早期適當縮短注射間隔至每2周一次，后期再逐步延長。

1.3 療效判定

根據(jù)瘢痕厚度、生長速度及自覺癥狀改善程度等進行療效評價[11]：①治愈，患者痛癢癥狀消失，瘢痕變平軟，不高出皮膚表面，觸之無硬結及條索狀腫物，療程結束后隨訪1年未復發(fā)；②顯效，患者痛癢癥狀消失或基本消失，但瘢痕仍未平軟；③無效，痛癢癥狀未消失，瘢痕疙瘩無變化。有效＝治愈+顯效。

2 結果

本組共900例。2例患者因注射后發(fā)生面部潮紅、頭痛、頭暈、四肢濕冷、胸悶、血壓下降、脈搏細速等過敏性休克癥狀，經(jīng)治療好轉后停止注射治療。30例（3.3%）患者療效不明顯，后改為手術治療并輔以瘢痕軟膏外用、放療等。其余患者在注射2～3次后瘢痕部位瘙癢感減輕，5～7次后瘢痕開始平復，12～18次后瘢痕組織萎縮吸收面積≥70%，質地變軟，顏色接近正常膚色，自覺癥狀明顯減輕或消失，隨訪1年無復發(fā)，效果滿意。

3 討論

瘢痕疙瘩生長迅速，侵襲正常皮膚組織，治療后復發(fā)率高且難以治愈，是整形外科的常見病和難治病。藥物注射是瘢痕疙瘩的常用治療方法，我科采用低劑量5-FU、利多卡因和確炎舒松三藥聯(lián)合治療瘢痕疙瘩，獲得較好的臨床效果[8]。由于該治療需要實施長期注射治療方案，護士在注射治療中處于第一線，不僅涉及大量的護理工作，同時也涉及部分臨床治療的相關問題。由于聯(lián)合治療藥物含有抗腫瘤藥物5-FU和糖皮質激素，存在潛在的藥物副作用，故正確的治療和護理措施在減少藥物副作用和并發(fā)癥中起著關鍵的作用。

3.1 注射操作要點

3.1.1 建立正確的注射治療方法

5-FU是一種傳統(tǒng)的抗腫瘤藥物，我們采用低濃度5-FU局部瘢痕疙瘩內注射，通過殺傷瘢痕成纖維細胞來達到治療目的；同時，通過殺傷血管內皮細胞，造成局部血栓，減少瘢痕疙瘩組織的營養(yǎng)供應，達到治療效果。結果顯示，低濃度5-FU注射可明顯抑制瘢痕疙瘩局部血管增生，組織充血程度明顯改善，多數(shù)患者自覺痛癢等癥狀緩解。確炎舒松是瘢痕疙瘩常用的治療藥物，糖皮質激素具有抗炎作用，可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應等炎性反應。但5-FU和糖皮質激素均具有一定的副作用，5-FU注射不當時可引起靜脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)反應（如脫發(fā)）；確炎舒松局部注射不當可引起皮膚萎縮、出血、潰瘍[12]。正確的注射方法有助于減少副作用。

3.1.2 多點進針注射方法

操作時應選取易操作部位進針并避開炎癥部位，可選取較硬的瘢痕周邊處作為進針點，沿瘢痕邊緣依次向中央部位刺入，緩慢推注藥液，使其自然擴散，待局部隆起顏色蒼白，毛孔粗大呈“熊掌樣”即可更換注射點，切勿遺漏注射點或在一處反復注射。注射結束后用紗布按壓10分鐘防止出血。

3.1.3 進針角度

根據(jù)瘢痕部位、性質、隆起程度決定進針角度。一般呈5°～10°進針，推注藥物阻力大表明注射在瘢痕疙瘩內，無阻力則表明推入正常皮膚，應立即停止注射，重新進針。注射范圍不能超過皮損或過深，以免造成局部組織萎縮、壞死。若瘢痕低平則用手捏起瘢痕進行注射，防止刺入過深導致組織壞死。若瘢痕質地較硬，面積較大，隆起較高則可加大進針角度，但一般不超過45°。

3.1.4 準確判斷療效，及時調整藥物劑量

護士應在整個注射療程中及時觀察瘢痕的外觀變化，包括瘢痕的厚薄、質地、顏色及周圍皮膚狀況。若出現(xiàn)瘢痕組織過度萎縮僅有表皮組織覆蓋，或周圍正常皮膚及皮下組織出現(xiàn)明顯萎縮等過度注射現(xiàn)象，應及時向醫(yī)師提出藥物劑量調整的建議。

3.1.5 嚴格執(zhí)行無菌操作，防止感染

注射部位需嚴格消毒，乙醇擦拭3次后再行注射。對于表面凹凸不平、容易殘留污物的區(qū)域，也可以考慮先用碘酒擦拭幾遍，再行乙醇脫碘消毒后注射。同時，注射時護士應戴好無菌手套和口罩。由于瘢痕生長時可將周圍皮膚及毛囊共同卷入，形成鄰近毛囊融合或由于組織隆起導致毛囊內陷，使皮脂腺管堵塞，皮脂淤積誘發(fā)感染。因此，注射完畢后要及時清理皮脂腺，拔去老化的毛發(fā)。

3.1.6 預防注射期間的過敏反應

利多卡因是局麻藥，可使小動脈擴張，血壓下降。注射藥物中的糖皮質激素可導致個別患者的過敏反應。當血藥濃度過高、個體對藥物耐受性較差、個體受到自身生理情況及周圍環(huán)境影響，如脫水、感染、酸堿失衡等，均可導致過敏反應的發(fā)生[13]。故治療前應詳細詢問病史，排除藥物過敏患者。注射過程中應緩慢推藥，并密切觀察患者的反應，如有無頭暈、心率加快、面色潮紅和惡心等癥狀。一旦出現(xiàn)嘔吐和喉頭痙攣、呼吸困難等，立刻囑患者側臥，防止嘔吐物流入呼吸道，同時盡快肌肉注射腎上腺素、抗組胺藥物或糖皮質激素，給予吸氧或氣管插管，并開放靜脈補液等應急措施。

3.1.7 加強自身防護

配藥及注射時護士應戴好口罩、眼罩及無菌手套。對于局部瘢痕有炎癥、皮膚有破潰的，在治療時應用紗布遮擋，防止藥液從皮膚破潰處噴出傷及自身。注射完畢及時洗手以免藥液殘留。一旦發(fā)現(xiàn)藥液進入眼睛或沾染皮膚應立即用清水沖洗。

3.2 注射治療前護理

3.2.1 治療前的心理護理

瘢痕疙瘩注射治療周期長，易復發(fā)，且注射疼痛明顯，患者不易堅持，故治療前的心理護理極為重要。每個患者首次治療前，需與患者及家屬充分溝通，告知可能的各種藥物不良反應，及需要配合的各種事項，增強患者堅持治療的信心。

3.2.2 注射治療排除可能的禁忌證患者

由于5-FU是抗腫瘤藥物，對造血系統(tǒng)和生殖細胞具有潛在影響，故原則上需排除小兒、有造血系統(tǒng)疾病的患者以及妊娠期婦女，已婚未育婦女須告知其停藥后6個月才能受孕。由于長期大量使用糖皮質激素易出現(xiàn)皮膚萎縮、感染、血糖升高等現(xiàn)象，故也需排除器質性疾?。ㄈ缏愿腥尽⒅夤軘U張、消化性潰瘍和骨質疏松等）患者。對于成年女性，需要告知注射期間可能出現(xiàn)月經(jīng)不調等癥狀。

3.2.3 注射部位的護理

注射前需觀察局部有無炎癥，毛發(fā)濃密部位需作備皮處理，用藥前需詳細詢問病史。

3.3 注射治療后護理

加強疼痛護理，對于有主訴者應耐心傾聽，采用分散注意力、減慢推藥速度的方法緩解患者情緒，直至注射結束，耐心解釋避免其產生畏懼心理影響治療信心。

3.4 健康宣教

瘢痕治療是一個動態(tài)過程，許多因素將決定其治療的結果。整個治療周期可能要1～3年，甚至更長，治療中途不能輕易停藥，否則極易復發(fā)并加重治療難度。因此，在整個治療過程中均要向患者進行健康宣教。應囑患者堅持合理膳食，少吃辛辣刺激食物；陰天下雨時常感瘙癢不適，應避免抓撓；保持平和的心態(tài)[14]；5-FU有致癌、致畸和致突變作用，故治療期間和治療后6個月內不能受孕；定時復診，以便觀察治療效果，根據(jù)病情變化及時調整治療方案。