周 洋 王融冰 孟培培

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合二科 (北京， 100015)

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。在我國(guó)，乙型肝炎病毒(HBV)感染是ACLF發(fā)生的首位因素[1]。HBV相關(guān)的慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)病情重、進(jìn)展快、病死率高，早期診斷并積極尋求有效的治療方法、提高患者的生存率，已經(jīng)成為ACLF臨床研究及治療中亟待解決的問(wèn)題，此類病例也是我科疑難病例討論及教學(xué)查房的重點(diǎn)對(duì)象。王融冰教授是中西醫(yī)結(jié)合傳染病學(xué)的臨床大家，在她幾十年的臨床工作中，不斷探索，與時(shí)俱進(jìn)，守中合西，在治療HBV-ACLF疾病方面形成了一套行之有效的臨床治療方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 解毒、涼血、化濕、通腑、顧護(hù)中焦

中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有肝衰竭的病名，縱觀此病發(fā)病過(guò)程，黃疸貫穿始終，且部分患者伴有神識(shí)昏蒙之候，所以該病多歸于中醫(yī)“黃疸”、“臌脹”、“神昏”等范疇。《靈樞·經(jīng)脈篇》云：“脾足太陰之脈，是主脾所生病者，溏瘕泄，水閉，黃疸?！碧岢隽它S疸的病因?yàn)闈駸嵬獍l(fā)所致，病變臟腑主要在脾，強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)之所久逆不和乃本病發(fā)生之病理基礎(chǔ)。張仲景在《金匱要略·黃疸病》中強(qiáng)調(diào)：“黃家所得，從濕得之”。隋·巢元方《諸病源候論》謂：“因?yàn)闊岫舅?，敵卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在傾刻，故云急黃也”。唐·孫思邈《千金要方》謂：“凡遇時(shí)行熱病，多必內(nèi)瘀發(fā)黃”。研究表明，濕熱蘊(yùn)結(jié)是慢性重型肝炎發(fā)病的始動(dòng)因素，毒瘀互結(jié)是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正虛邪實(shí)為其主要特性，病機(jī)為由毒、熱、濕、瘀、虛演化過(guò)程，毒、熱、濕、瘀膠結(jié)互阻衍生諸癥，最終導(dǎo)致肝陰陽(yáng)俱損，不能藏血，失于疏泄，毒濁泛溢，中焦虛弱。部分可因人、因時(shí)、因邪等出現(xiàn)寒化證候。故臨床治療上，王融冰教授重視解毒、涼血、利濕、通腑，使邪有出路。同時(shí)，肝衰竭患者多合并有惡心、嘔吐、腹脹、納差等消化道癥狀，有一分胃氣便有一分生機(jī)，在治療過(guò)程中，王教授時(shí)時(shí)注意顧護(hù)中焦脾胃之氣，組方上常合用茯苓、白術(shù)等健脾化濕之劑，同時(shí)體現(xiàn)“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的中醫(yī)治未病思想。

王教授博采眾方，在辨證、辨病、審查病機(jī)的基礎(chǔ)上，形成了治療乙型肝炎相關(guān)的慢加急性肝衰竭的常用基礎(chǔ)方-涼血解毒方[2]。此方在茵陳蒿湯基礎(chǔ)上，加涼血活血之品(如赤芍、生地、郁金、丹參、丹皮、紫草等)，再隨證加減：兼脾虛濕盛者，加黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、車前草、車前子；兼肝腎陰虛者，加女貞子、旱蓮草、枸杞子；兼脾腎陽(yáng)虛者，加炙附片、肉桂、補(bǔ)骨脂等。有出血傾向者，加三七粉；殘黃消退緩慢或不退者，加用黛礬丸；因稟賦異常吉爾伯特綜合征者加酶活化劑如苯巴比妥片等。經(jīng)臨床檢驗(yàn)及對(duì)照觀察，該方案能有效降低HBV-ACLF患者死亡率，減少高黃疸持續(xù)時(shí)間。中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重型乙型肝炎，可縮短高黃疸時(shí)間，降低病死率，較對(duì)照組2周后病死率降低12.4%，累計(jì)生存率提高了13.7%。[2]

2 中藥高位保留灌腸

肝衰竭患者中，肝昏迷發(fā)生率較其他肝病明顯增多，既往針對(duì)患者神志昏蒙、嗜睡、或躁動(dòng)、行為異常多以羚羊鉤藤湯、安宮牛黃丸為主化裁用藥，療效有限。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝昏迷機(jī)制的研究，認(rèn)識(shí)到肝性腦病的主因是肝衰竭時(shí)機(jī)體不能代謝以氨為主的神經(jīng)毒性物質(zhì)，加上腸道菌群失調(diào)、內(nèi)毒素產(chǎn)生增多進(jìn)入體循環(huán)，以及神經(jīng)介質(zhì)的失常等。這些毒素也會(huì)加重肝衰竭，因此王融冰教授認(rèn)為，治療肝性腦病的重要靶位應(yīng)該放在腸道。

自上個(gè)世紀(jì)90年代以來(lái)，王教授即把復(fù)方大黃煎劑作為治療肝性腦病的基本方法。復(fù)方大黃煎劑(大黃60g、烏梅30g、芒硝20g)800毫升水浸泡、急煎晾溫灌腸。大黃是清熱解毒要藥，伍芒硝體現(xiàn)大承氣湯之意，蕩滌胃腸污垢，清除濁毒；烏梅味酸，含大量檸檬酸、蘋果酸和超氧化物歧化酶，可抑制腸道菌群異常活躍，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，收斂、保護(hù)腸黏膜。上藥合用，旨在直取陽(yáng)明、釜底抽薪、清瀉蘊(yùn)毒，事半功倍，提高了臨床效果。為保證療效，王融冰教授還制定出標(biāo)準(zhǔn)灌腸法，從藥物劑量、比例、煎法、灌腸時(shí)壓力、部位等都作出要求。臨床觀察用復(fù)方大黃煎劑灌腸前后血氨數(shù)據(jù)與同期乳果糖灌腸做比較，大黃煎劑組總有效率88.16%，乳果糖組則為85.17%，兩組療效相近[3]，但大黃煎劑較乳果糖經(jīng)濟(jì)成本大幅降低，顯示中醫(yī)的特色與優(yōu)勢(shì)。如今這一治法已廣泛用于臨床治療急、慢性肝衰竭、肝性腦病、感染性疾病高熱等。

3 抗病毒治療是關(guān)鍵

王老師曾做過(guò)HBV-ACLF患者HBV復(fù)制相關(guān)性調(diào)研，結(jié)合近年文獻(xiàn)報(bào)告，她提出本病病死率高與HBV的復(fù)制活躍密切相關(guān)。隨著核苷(酸)類抗病毒藥物的廣泛使用，慢性重型乙型肝炎患者的預(yù)后明顯改善，不僅發(fā)病率相應(yīng)降低，救治成功率也得到顯著提高。研究顯示，抗病毒治療后，單純內(nèi)科治療病死率下降至26.96%左右[4]。王老師很早就關(guān)注抗病毒治療在病程早期部分患者會(huì)出現(xiàn)短時(shí)免疫增強(qiáng)，導(dǎo)致的“免疫性肝損傷”，一過(guò)性肝功能受損加重，但并未影響預(yù)后。

4 重視內(nèi)毒素對(duì)疾病進(jìn)展的影響

內(nèi)毒素在HBV-ACLF疾病過(guò)程中除了激活免疫反應(yīng)，加重肝損傷和誘發(fā)肝衰竭之外，還可能與肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等多種致死性并發(fā)癥密切相關(guān)[5]。中醫(yī)將其視為內(nèi)生、代謝之毒，形同痰濕，加重肝、腎及全身氣血津液阻滯，功能進(jìn)一步衰竭，導(dǎo)致出現(xiàn)致死性合并癥而增加病死率。所以清除和阻止腸源性跨腸壁內(nèi)毒素的吸收是重型肝病治療的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)毒素的檢測(cè)目前用鱟試驗(yàn)方法。由于血漿內(nèi)存在多種抑制因子，使血鱟試驗(yàn)陽(yáng)性率低;腹腔感染時(shí)腹水鱟試驗(yàn)陽(yáng)性率高,可視為與血鱟試驗(yàn)具有相近的臨床意義。針對(duì)清除內(nèi)毒素尚無(wú)十分理想的藥物，應(yīng)預(yù)防為主，減少產(chǎn)生，增速排泄。目前西醫(yī)臨床多用：①積極控制感染。②合理使用腸道微生態(tài)制劑。王老師多配合清毒湯內(nèi)服或保留灌腸[6](清毒湯組成：黃連、大黃、枳實(shí)、厚樸、生地、玄參、烏梅、茜草、小薊、血余炭)。綜上所述，王融冰教授認(rèn)為，HBV-ACLF，重度黃疸是主癥，黃疸貫穿始終。本病由疫毒引發(fā)，病機(jī)為“毒、熱、濕、瘀、虛”，病位主要在肝、膽，涉及脾、胃、腎等。治療方面，驅(qū)邪為第一要義，兼顧扶正，始終顧護(hù)胃氣，維護(hù)生機(jī)。王教授憑借40余年的治療重型乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)，以中學(xué)為體，西學(xué)為用，既保留傳統(tǒng)辨證論治，又融匯新知，積極抗病毒治療，以提高臨床療效做為最終追求，在HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭救治方面，積累豐富經(jīng)驗(yàn)，值得繼承和深入研究。