馬依妍，楊 林

（大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多種病因引起的以腦靜脈循環(huán)障礙、腦脊液回吸受阻導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的一種腦血管病，其發(fā)病率較低。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素為：妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、感染、凝血功能異常、血液腫瘤病、自身免疫相關(guān)疾病等?？沙霈F(xiàn)以頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫為主要表現(xiàn)的單純顱高壓癥狀，還可出現(xiàn)癲癇、偏癱、視物模糊、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。因其臨床癥狀缺乏特異性，故給早期診斷帶來(lái)了很大困難。CVST主要因靜脈竇閉塞導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高，閉塞的大腦靜脈導(dǎo)致腦水腫，神經(jīng)損傷。故盡快使靜脈血流通暢是治療CVST的重點(diǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)CVST的抗凝、血管內(nèi)治療、對(duì)癥治療進(jìn)行了相關(guān)研究，為向臨床工作者提供其有效治療方案，現(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)回顧方式進(jìn)行綜述。

1 抗凝治療

抗凝治療可以促進(jìn)腦靜脈或靜脈竇內(nèi)血栓溶解，使閉塞的血管再通，預(yù)防顱外血管栓塞。目前已有相關(guān)研究顯示，抗凝治療不會(huì)增加CVST患者顱內(nèi)外出血的風(fēng)險(xiǎn)，且可以降低死亡率[1]。伴發(fā)CVST的一部分顱內(nèi)出血及顱高壓并不是抗凝治療的絕對(duì)治療禁忌癥[2]?，F(xiàn)靜脈輸注肝素或皮下注射低分子肝素常用于急性期抗凝治療。急性期后可采用口服華法林繼續(xù)治療，華法林與肝素重復(fù)使用3～5 d，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到2～3后撤銷肝素使用，并定期監(jiān)測(cè)INR，調(diào)整華法林用量。對(duì)于可迅速控制危險(xiǎn)因素的CVST，抗凝治療可在3個(gè)月內(nèi)；對(duì)于原發(fā)的或有輕微遺傳性因素導(dǎo)致血栓形成的CVST，抗凝治療需6～12個(gè)月；對(duì)發(fā)作了2次以上或有嚴(yán)重的遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療。

2 溶栓治療

2.1 局部溶栓治療

可選擇性的作用于有血栓形成的顱內(nèi)血管或靜脈竇，可使溶栓藥量減少，降低了溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高血管再通率。對(duì)經(jīng)過(guò)足量足療程抗凝治療無(wú)效，且無(wú)顱內(nèi)出血的CVST患者，尤其對(duì)于意識(shí)障礙嚴(yán)重和深靜脈血栓形成時(shí)，可謹(jǐn)慎地在有監(jiān)護(hù)的條件下實(shí)施局部溶栓。

2.2 靜脈竇接觸性溶栓

主要用于急性期不合并出血，且血栓未機(jī)化的CVST患者，其為目前運(yùn)用較廣的血管內(nèi)介入治療方法。通過(guò)將微探頭插入產(chǎn)生血栓的近端，采用脈沖式的方法向該處注入溶栓藥物，直至血管再通，此后可持續(xù)小劑量泵入溶栓藥物以提高溶栓再通率，術(shù)后需給予規(guī)范抗凝治療。但有研究顯示，此種治療方式可增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)從而加重病情，故對(duì)于面積較大的梗死或有出血傾向的患者需謹(jǐn)慎使用。

2.3 動(dòng)脈溶栓

受腦血管解剖復(fù)雜的限制，接觸性溶栓的導(dǎo)管很難到達(dá)顱內(nèi)深靜脈或者皮層，不能選擇性作用于遠(yuǎn)端血栓，故需于動(dòng)脈溶栓相聯(lián)合，該方法是將微導(dǎo)管放入大腦后交通動(dòng)脈起始段，然后在此處泵入溶栓藥物，直到血管復(fù)通。動(dòng)脈溶栓是通過(guò)順應(yīng)性原理溶栓，必須使靜脈竇主干保持通暢，溶栓劑才能順利到達(dá)血栓部位。該方法常與靜脈內(nèi)接觸性溶栓的治療方法聯(lián)合使用。

3 取栓治療

經(jīng)導(dǎo)管的機(jī)械取栓術(shù)或者手術(shù)取栓術(shù)，可用于經(jīng)抗凝治療后效果不佳，或經(jīng)溶栓治療后出現(xiàn)新發(fā)出血，以及入院時(shí)有嚴(yán)重顱內(nèi)出血的CVST患者。適用于血栓形成時(shí)間長(zhǎng)，血栓已機(jī)化的CVST患者。術(shù)后需聯(lián)合肝素或者華法林抗凝治療。

4 其 他

此外還有機(jī)械碎栓治療、球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)、支架輔助靜脈竇內(nèi)成形術(shù)等血管內(nèi)介入手段治療CVST。目前介入治療器械多種多樣，如何需根據(jù)患者病情選擇合適的治療方法仍待進(jìn)一步研究論證。

5 對(duì)癥支持治療

CVST患者在治療過(guò)程中應(yīng)注意液體的攝入量，攝入液體太多可能因腦靜脈回流不暢，加重顱高壓，攝入太少又可能使血液粘稠度增高。嚴(yán)重顱高壓的CVST患者，可給予頭高腳低位，使用甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，但必須注意靜脈回流未改善時(shí)使用滲透性藥物可加重顱高壓。同時(shí)可適當(dāng)給予腦神經(jīng)保護(hù)藥物。對(duì)于有局灶性的神經(jīng)功能缺損癥狀患者，以及頭顱CT、MRI提示有腦實(shí)質(zhì)損害的患者，可預(yù)防性使用抗癲癇藥物。對(duì)于已發(fā)生癲癇的患者，急性期使用抗癲癇藥物后可逐漸減量，不建議長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物。

6 小結(jié)與展望

CVST發(fā)病率低，預(yù)后較差，早起診斷及治療對(duì)于CVST患者至關(guān)重要。抗凝治療是CVST的一線治療方案。動(dòng)靜脈溶栓、取栓治療、支架植入主要用于抗凝治療無(wú)效或者病情危重的患者。目前不同的抗凝、溶栓藥物、血管內(nèi)介入治療方法多種多樣，確切療效仍有待進(jìn)一步研究論證。

[1]Stam J,De Bruijn SF,DeVeber G.Anticcoagulation for cerebral sinus thrombosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,4:CD002005.

[2]Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses[J].N Engl J Med,2005,352:1791-1798.

[3]Wei L,MacDonald TM,Walker BR.Taking glucocorticoids by prescription is associated[J].with subsequent cardiovascular disease Ann Intern Med,2004,141:764-770.