鄧致遠(yuǎn)

（武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

前交叉韌帶合并半月板損傷后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，活動明顯受限，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。早期重建前交叉韌帶，修復(fù)損傷的半月板，重塑膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵[1]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)及半月板修復(fù)術(shù)具有切口小、出血少、損傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本文在通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后1年隨訪得來的Lysholm功能評分與術(shù)前對比，來驗(yàn)證漸進(jìn)式康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 研究資料

本文的研究對象是30例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷合并半月板損傷病例；伴內(nèi)側(cè)半月板損傷16例，外側(cè)半月板損傷3例，內(nèi)外側(cè)半月板均損傷11例。均有外傷史，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、彈響、絞鎖。所有患者患側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，McMurray征陽性，Lachman試驗(yàn)陽性，前抽屜試驗(yàn)陽性，MRI檢查顯示前交叉韌帶及半月板Ⅲ°損傷信號。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程

建立前內(nèi)和前外兩個關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，探查關(guān)節(jié)腔的滑膜、軟骨、前后交叉韌帶和內(nèi)外側(cè)半月板情況。探鉤探查半月板撕裂處，行推移復(fù)位，咬除破碎的游離緣組織，射頻修整磨損半月板邊緣，切除白區(qū)，保留紅區(qū)后，分別縫合半月板體部、前角與后角。ACL重建采用自體股薄肌及半腱肌肌腱行單束單隧道解剖重建。探查重建的ACL走行、張力良好，伸屈髁間窩無撞擊。沖洗縫合，彈力繃帶包扎，石膏托固定。

1.2.2 康復(fù)方法

初期：第1周佩戴支具在床上鍛煉，第2周開始膝關(guān)節(jié)伸屈練習(xí)，屈曲角度增加至30°，2～4周患膝被動屈曲角度由30°逐漸增加到90°，加強(qiáng)床上水平面主動屈曲練習(xí)，禁止下地。中期：4～6周繼續(xù)強(qiáng)化肌力，爭取達(dá)到關(guān)節(jié)活動度120°。6～10周在借助支具及雙拐的條件下，逐漸開始患肢負(fù)重及平衡。10～12周可在支具保護(hù)下全蹲，并開始原地蹬踏等練習(xí)。后期：3～6個月，逐漸去掉支具的保護(hù)，全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動。

1.2.3 愈合標(biāo)準(zhǔn)

MRI分析：綜合評價矢狀位和冠狀位序列，沒有ACL與半月板Ⅲ°損傷信號，即撕裂信號。

1.2.4 Lysholm 評分

評定膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建及半月板修復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)情況，采用Lysholm 評分系統(tǒng)指標(biāo)。所有測試都由試驗(yàn)人員完成。

2 結(jié) 果

2.1 Lysholm評分

行前交叉韌帶重建并半月板縫合手術(shù)治療后復(fù)查時，所有患者Lysholm評分總平均值由術(shù)前（58.624.8）提高到了術(shù)后（84.994.1），P=0.012＜0.05，說明術(shù)前術(shù)后比較有明顯差異，證明行該手術(shù)有一定的臨床療效。

2.2 MRI結(jié)果

所有患者在術(shù)后復(fù)查MRI時，綜合評價矢狀位和冠狀位序列，均沒有3度損傷信號，即ACL及半月板撕裂信號。故所有患者均達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)。

3 討 論

3.1 術(shù)后康復(fù)鍛煉意義

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷伴內(nèi)外側(cè)半月板損傷表現(xiàn)為不同程度膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限、力量減弱等。關(guān)節(jié)鏡下操作相比切開手術(shù)治療ACL斷裂和半月板損傷，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少、感染機(jī)會小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)后康復(fù)鍛煉的目的是讓患者盡快恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動度、肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

若術(shù)后患者不配合康復(fù)鍛煉，會導(dǎo)致移植肌腱松弛，甚至斷裂，還可能發(fā)生關(guān)節(jié)粘連或僵硬，甚至肌肉萎縮，出現(xiàn)畸形愈合[2]。

3.2 保守與激進(jìn)的康復(fù)計(jì)劃比較

目前國內(nèi)較多基層醫(yī)院實(shí)施傳統(tǒng)的康復(fù)方法，他們認(rèn)為移植肌腱是無血供組織，需經(jīng)組織缺血、壞死、血管重建、膠原再生和成熟這一系列過程，在缺血壞死期，生物力學(xué)強(qiáng)度低下，若關(guān)節(jié)承受應(yīng)力過早或過大，會導(dǎo)致移植肌腱拉長或斷裂。但若制動時間過長，將會導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連，影響關(guān)節(jié)活動度，甚至關(guān)節(jié)僵硬。所以國外很多醫(yī)院提倡在術(shù)后早期行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵硬，還可以縮短病程，節(jié)約了患者的住院時間與費(fèi)用。作者所使用的漸進(jìn)式康復(fù)方法，綜合了兩種治療方法，有一定的臨床意義。

4 結(jié) 論

（1）關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷的近期療效顯著，膝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果好，是較理想的治療方法；（2）使用漸進(jìn)式的康復(fù)療法，具有恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，適合該類手術(shù)后的康復(fù)。

[1] 馮 華,洪 雷,耿向蘇,等.前交叉韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板桶柄樣撕裂的臨床治療.中國運(yùn)動醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 27(4):424-427.

[2] 張 俊,王亞紅,陳妙仙.13例關(guān)節(jié)鏡下股骨雙隧道重建前交叉韌帶術(shù)的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜,2006,41(2):117-118.