沈娜 李紅霞

本科室2016年2月收治1例外傷致頸脊髓過伸性損傷的患者，既往無任何藥物過敏史。入院后應(yīng)用甲潑尼龍琥珀酸鈉(簡(jiǎn)稱：甲強(qiáng)龍)大劑量沖擊療法治療過程中，出現(xiàn)過敏性皮炎、會(huì)厭炎、全身皰疹、右眼病毒性角膜炎等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，經(jīng)及時(shí)搶救脫離危險(xiǎn)，經(jīng)過科學(xué)的功能鍛煉，患者基本康復(fù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲，75 kg，主訴摔傷后頭頸部疼痛伴雙上肢麻木、無力14 h，加重半小時(shí)，于2016-02-29收住本科室，經(jīng)體格檢查及相關(guān)輔助檢查后診斷為頸脊髓過伸性損傷。經(jīng)科主任及全體醫(yī)生討論后，決定采用甲強(qiáng)龍大劑量沖擊療法的治療方案。在心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)下，立即給予甲強(qiáng)龍1 000 mg靜脈滴注，應(yīng)用甲強(qiáng)龍期間，嚴(yán)格遵循甲強(qiáng)龍的使用說明，滴注11 d后患者自訴頭頸部疼痛明顯緩解，雙上肢麻木及酸脹感亦有改善。于3月11日19∶12起逐漸出現(xiàn)頭頸部、前胸、后背及雙上肢廣泛斑丘疹，偶有散在水皰附著，無瘙癢，皮膚刺激征陽性，并伴有咽部的疼痛，診斷過敏性皮炎，激素反應(yīng)性皮炎，會(huì)咽炎。即刻給予抗過敏治療及霧化吸入，外涂爐甘石洗劑。于3月12日甲強(qiáng)龍劑量降為40 mg靜脈滴注，當(dāng)日晚20∶00左右出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、高熱，呼吸淺快，體溫高達(dá)40.1℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.41×109/L，中性粒細(xì)胞百分比94.2%，診斷為病毒性皮炎。于3月15日患者面部、軀干部、會(huì)陰部及肛周皮膚多發(fā)散在不規(guī)則形水皰，皮損的邊緣與正常皮膚邊界清，表面隆起，部分破損水皰內(nèi)有清亮的液體滲出，患處皮膚輕度灼熱、刺痛，考慮系大劑量激素沖擊治療引起，診斷為病毒播散性感染。上腭黏膜有少量的破潰，考慮與真菌感染有關(guān)，囑患者繼續(xù)臥床休息，睡低枕，頸托保護(hù)制動(dòng)，應(yīng)用抗病毒、抗過敏、抗感染、補(bǔ)液及調(diào)整水電解質(zhì)平衡等藥物治療?；颊哂?月20日再次出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39.4℃，考慮患者目前機(jī)體仍存在輕度炎癥反應(yīng)，繼續(xù)抗病毒、抗過敏、抗感染、清熱解毒、保護(hù)胃腸等藥物治療；患者于3月23日出現(xiàn)右眼輕度紅腫、腫脹，視物模糊，查體后顯示右眼視力為0.15-1，左眼為0.8，右結(jié)膜充血，角膜顳側(cè)及瞳孔區(qū)可見樹枝狀灰白色浸潤(rùn)局部水腫，房水濁，眼底窺不進(jìn)，診斷為右眼病毒性角膜炎，給予抗病毒藥物靜滴，外用更昔洛韋滴眼液點(diǎn)右眼，晚睡前用更昔洛韋眼用凝膠涂右眼；4月29日患者自訴右眼刺痛感及視物模糊明顯加重，在原有治療的基礎(chǔ)上，增加促進(jìn)角膜修復(fù)的藥物治療，告知患者右眼避免陽光及風(fēng)吹刺激。

5月24日患者基本康復(fù)出院，無明顯枕頸部不適癥狀，四肢功能恢復(fù)正常，但右眼仍感視物不清并偶感刺痛。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 脊髓損傷導(dǎo)致患者肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺功能異常，使患者和家屬不能及時(shí)的轉(zhuǎn)變角色，接受現(xiàn)實(shí)。治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)且病情復(fù)雜無心理準(zhǔn)備，所以心理上感到異常的焦慮和抑郁。而焦慮抑郁的不良情緒可影響疼痛的程度及性質(zhì)，持續(xù)性的焦慮抑郁會(huì)加重病人的疼痛[1]。針對(duì)患者和家屬的這種心理，護(hù)士本著信任和同情的原則關(guān)心患者，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行深入的溝通交流，仔細(xì)認(rèn)真的向患者講解發(fā)病原因及其治療方案、用藥時(shí)的注意事項(xiàng)及并發(fā)癥等知識(shí)，鼓勵(lì)患者說出擔(dān)憂的問題，使患者保持良好的心理狀態(tài)，更好的配合治療。有研究發(fā)現(xiàn)良好的心理狀態(tài)具有治療價(jià)值，能促進(jìn)患者的康復(fù)[2]。

2.2 疼痛的護(hù)理 患者入院后最迫切的護(hù)理問題為脊神經(jīng)受壓導(dǎo)致頭頸部持續(xù)性疼痛。疼痛從生理、心理、社會(huì)和精神等多方面影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致機(jī)體免疫力的下降，不利于患者的康復(fù)[3]，因此，醫(yī)務(wù)人員采用疼痛程度分級(jí)法(verbal rating scale，VRS)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，合理制定止痛方案。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)安慰患者，使患者了解疾病，正確認(rèn)識(shí)伴隨的疼痛感，最終使患者接受疼痛，從而緩解因疼痛產(chǎn)生的不良情緒，提高治療的依從性。

2.3 用藥護(hù)理 甲強(qiáng)龍是目前臨床唯一應(yīng)用治療頸脊髓損傷的藥物[4]，在大劑量沖擊療法治療前，護(hù)士熟練掌握該藥物的性質(zhì)、用法、用量及不良反應(yīng)。掌握治療方案，保證藥量準(zhǔn)確、及時(shí)輸入患者體內(nèi)，發(fā)揮最大的藥物效能。治療中和治療后時(shí)刻進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視病房，密切檢測(cè)患者的體溫、血壓、呼吸、心率、心電圖及血氧飽和度等，經(jīng)常詢問患者的自覺癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)給予對(duì)癥處理。

2.4 高熱的護(hù)理 囑患者臥床休息，檢測(cè)體溫4次/d。體溫高于39℃時(shí)，給予藥物及物理降溫，溫水擦浴時(shí)避開皮疹，防止水皰破潰時(shí)引起感染。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的尿量和出汗的情況以便及時(shí)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量[5]，隨時(shí)擦干汗液，及時(shí)更換衣褲。

2.5 皮膚黏膜的護(hù)理 囑患者穿布質(zhì)柔軟寬松的純棉衣物，勤換衣、被褥，保持皮膚的清潔干燥。皮疹未破處用爐甘石洗劑外涂，勿抓破皮膚，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，以防發(fā)生感染[6]。加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察口腔潰瘍的情況，給予3%蘇打水漱口，保持口腔內(nèi)清潔濕潤(rùn)。囑患者多飲水，多食清淡、易消化、溫涼半流質(zhì)飲食，忌辛辣、刺激性、油膩食物，遵循少量多餐的原則，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力[7]。同時(shí)給予抗病毒、抗感染藥物等治療。

2.6 眼部的護(hù)理 患者的右眼結(jié)膜充血、腫脹，因此控制好病室內(nèi)的光線，避免強(qiáng)光刺激，用蘸有生理鹽水的棉簽清潔眼部的分泌物，嚴(yán)格無菌操作，遵守隔離防護(hù)制度，避免直接用手擦拭[8]。清潔完成后用更昔洛韋滴眼液點(diǎn)右眼6次/d，外涂更昔洛韋眼用凝膠1次/晚，滴眼液操作要輕柔，避免用力過大壓迫眼球，引起角膜穿孔而失明。切不可直接滴在角膜的表面，以免刺激角膜，眼液滴入后，用手指輕輕壓迫淚囊1～2 min，避免藥液流失影響藥效[9]。

2.7 功能鍛煉 患者入院時(shí)雙上肢肌緊張，雙側(cè)腕屈肌、指屈肌群肌力Ⅲ級(jí)，雙足趾背伸肌力Ⅳ級(jí)，雙上肢的深淺感覺均減退。入院后囑患者臥床休息，頸部制動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如上肢的外展、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、兩手的抓捏及手指的各種活動(dòng)，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)及足趾的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)功能及肌力的恢復(fù)[10]，3～4次/d，15～30 min/次，活動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，以患者不感到疲勞為宜，病人活動(dòng)后協(xié)助患者將四肢放置于功能位。

3 討論

甲強(qiáng)龍是美國(guó)脊髓學(xué)會(huì)提出的唯一對(duì)脊髓損傷有確定療效的藥物，但在早期大量使用甲強(qiáng)龍存在很多的爭(zhēng)議，如：感染率大幅度提高、激素其他不良反應(yīng)等[11]，如今，有許多的研究證明了甲強(qiáng)龍大劑量沖擊療法治療急性脊髓損傷的優(yōu)點(diǎn)，因此，許多醫(yī)生至今仍然應(yīng)用甲強(qiáng)龍治療急性脊髓損傷。目前認(rèn)為其作用機(jī)制為：①糖皮質(zhì)激素可以維持血液屏障，穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，抑制頸脊髓損傷后兒茶酚胺的代謝。②抑制血管的活性，前列腺素活性等毒性作用，改善缺血，減輕水腫及炎癥。③限制脊髓損傷后的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)頸脊髓沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)[4]。

在一定程度上，甲強(qiáng)龍治療促進(jìn)頸脊髓損傷患者肌力及神經(jīng)功能的康復(fù)，但如果使用或護(hù)理不當(dāng)，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此在使用過程中，應(yīng)加強(qiáng)輸液的管理、呼吸道的管理、用藥的管理、基礎(chǔ)護(hù)理等護(hù)理干預(yù)措施，有效發(fā)揮藥效的同時(shí)，最大限度的減少不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。甲強(qiáng)龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素，對(duì)患者自身的機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一定抑制作用，此患者在應(yīng)用甲強(qiáng)龍治療的第12天開始出現(xiàn)高熱、皰疹等不良反應(yīng)，因此，作為護(hù)理人員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察患者生命體征的變化，經(jīng)常詢問患者的自覺癥狀，積極配合醫(yī)生預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1]王鳳娟，林慧娟.1例腹腔腫瘤病人雙下肢水腫伴疼痛的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2017，15(15)：1912-1914.

[2]郭莉，鄧永琦.淺談心理護(hù)理的重要性[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15(35)：194.

[3]彭鵬，鄭瑩，王軍杰，等.癌痛患者的生活質(zhì)量及其影響因素研究[J].中國(guó)腫瘤，2009，18(4)：273-277.

[4]譚志強(qiáng).甲強(qiáng)龍沖擊療法對(duì)急性頸脊髓損傷的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11(34)：73-75.

[5]安娜，王效影.注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉致過敏反應(yīng)1例的護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(8)：1971-1972.

[6]沈蘭，郭曉鑫.1例急性左心衰竭合并帶狀皰疹病人的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2012，10(12)：3245.

[7]農(nóng)秀霞.36例帶狀皰疹的臨床治療及護(hù)理體會(huì) [J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(21)：696-697.

[8]何銀珠，王保國(guó).15例重癥藥疹患者的護(hù)理體會(huì)[J].心血管病防治知識(shí)，2016(11)：130-132.

[9]畢文娟.角膜潰瘍的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2011，21(1)：121.

[10]蔡婉霞，唐莉莉，湯利.頸脊髓損傷患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(29)：221-222.

[11]胡雪峰，郭鵬年，姜霽哲，等.甲強(qiáng)龍對(duì)大鼠急性脊髓損傷后血中丙二醛的影響[J].中外醫(yī)療，2017(3)：59-62.

[12]李佩霞，吳瑞萍，梁彩金，等.護(hù)理干預(yù)甲強(qiáng)龍沖擊療法治療急性脊髓損傷中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(23)：229-230.