李 娟

（北京瑞華心臟康復(fù)中心，北京 100029）

在歷經(jīng)千難萬(wàn)險(xiǎn)之后，2017年3月瑞華心臟康復(fù)中心試營(yíng)業(yè)，我和志同道合的同事們也正式踏入心臟康復(fù)的開(kāi)創(chuàng)之路，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月努力的探索、艱難的實(shí)踐，帶著很多的成功與不成功的感受，帶著很多困惑，也帶著我們心康人的期望，于7月來(lái)到日本神榞紀(jì)念醫(yī)院心臟康復(fù)科參觀學(xué)習(xí)，同年9月又參加了由胡大一教授組織的新啟航精英班-梅奧心臟康復(fù)的學(xué)習(xí)，參觀感悟、開(kāi)拓視野、取經(jīng)學(xué)習(xí)之余，對(duì)隸屬兩個(gè)不同地域、不同人種的醫(yī)療強(qiáng)國(guó)的心臟康復(fù)的推廣、實(shí)施方法、內(nèi)涵與發(fā)展方向有了一定的了解，并發(fā)現(xiàn)他們的一些有趣的相同與不同。

日本神榞紀(jì)念醫(yī)院（也叫神榞紀(jì)念病院），位于東京都府中市朝日町，成立于1977年，是亞洲心血管最好的醫(yī)院，是一家心臟?？漆t(yī)院，在心血管、胸部大動(dòng)脈瘤等領(lǐng)域在日本乃至亞洲排名第一。美國(guó)梅奧醫(yī)院就不需我多加介紹，它的頭上一直有著“全美醫(yī)院綜合排名第一”的閃亮頭銜。美國(guó)、日本心臟康復(fù)意識(shí)的啟蒙都始于上世紀(jì)70年代，經(jīng)歷了50余年的艱難發(fā)展歷程，在一批先驅(qū)者帶領(lǐng)下經(jīng)歷了重重的困難，發(fā)展到今天。

在日本神榞紀(jì)念醫(yī)院我們一共參觀了4天時(shí)間，他們心臟康復(fù)科的組成是有2位心臟康復(fù)醫(yī)師、1位CEPT的操作技師、10名左右康復(fù)師、4位心臟康復(fù)護(hù)士、1位營(yíng)養(yǎng)師、1位心理咨詢師（全院公用），大家分工明確、職責(zé)分明。我們對(duì)術(shù)后CCU、病房的一期康復(fù)到門(mén)診的二期康復(fù)都進(jìn)行的觀摩參觀。首先，讓我們印象深刻的是他們對(duì)待工作的認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，我們跟隨負(fù)責(zé)CCU和病房的康復(fù)師崛參觀了一天，他基本是腳不沾地手不停的康復(fù)了一天，但是在繁忙的工作之中，患者病情的評(píng)估、生命體征的觀察、記錄以及醫(yī)患的交流，每個(gè)流程的把控都很認(rèn)真、嚴(yán)格。康復(fù)師、護(hù)士的醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)能力高，當(dāng)一位病房的康復(fù)師在康復(fù)前帶著我們進(jìn)行當(dāng)日運(yùn)動(dòng)康復(fù)前的病情了解時(shí)，從當(dāng)日患者的癥狀、體征變化、藥物調(diào)整、心電圖、胸片檢查等變化，為我們一一講解了一遍，做了充分的評(píng)估后才進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)康復(fù)，這樣對(duì)于病人的運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)做了很好的規(guī)避。也為我們的心臟康復(fù)師做了一個(gè)很好的示范作用，對(duì)于我們的心臟康復(fù)師，基礎(chǔ)的病情把控能力是必須的。猶如春風(fēng)化雨的醫(yī)患溝通方式，我們遠(yuǎn)遠(yuǎn)的觀摩護(hù)士和病人的交流（為保證患者感受，要求我們不能太近），語(yǔ)調(diào)平和、語(yǔ)氣溫柔，內(nèi)容輕松，從自己的感受到愛(ài)好到家人的關(guān)系，一陣猶如家長(zhǎng)里短的聊天，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士已經(jīng)獲取了她所需要的所有內(nèi)容，一陣陣的輕柔的笑聲緩解了患者的防備。充分尊重患者，心臟康復(fù)行為一定以患者為中心，這一理念貫穿在醫(yī)護(hù)康的所有行為當(dāng)中，從患者入院準(zhǔn)備手術(shù)，就開(kāi)始與他們進(jìn)行充分的交流，告知他們會(huì)面臨的問(wèn)題和困難，當(dāng)然更重要的是告訴他們解決方案，心臟康復(fù)可以讓你們更快的恢復(fù)正常生活。讓患者絲毫不覺(jué)得我是在被你們管理，我們是我心臟康復(fù)共同的籌劃者。但這四天的學(xué)習(xí)讓身為醫(yī)生的我實(shí)在覺(jué)得自己以前過(guò)于狹隘，日本的醫(yī)療理念、行為及管理上有太多我們學(xué)習(xí)和借鑒的地方。

我國(guó)心臟康復(fù)的先驅(qū)者胡大一教授于9月組織了新啟航精英班-梅奧心臟康復(fù)的學(xué)習(xí)，為期6天半的學(xué)習(xí)中前四天是梅奧心康團(tuán)隊(duì)的授課包括實(shí)操。授課人員包括梅奧心臟康復(fù)科負(fù)責(zé)人、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)教授、康復(fù)師、護(hù)士。他們的特點(diǎn)如下：（1）從人員配置上我們就能容易發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療對(duì)數(shù)據(jù)的重視，或者說(shuō)就是梅奧診所對(duì)數(shù)據(jù)采集非常重視，原來(lái)看過(guò)一篇對(duì)于梅奧的介紹，他們員工共一萬(wàn)人，期中有8000人是IT人員，專職處理醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，如果不知道梅奧是醫(yī)院的老百姓看到這個(gè)數(shù)據(jù)肯定會(huì)以為這是一所實(shí)力強(qiáng)大IT公司，殊不知這就是循證醫(yī)療的核心，梅奧就是靠這強(qiáng)大的數(shù)據(jù)說(shuō)話，稱霸醫(yī)學(xué)界。（2）靈活機(jī)動(dòng)的康復(fù)模式，梅奧運(yùn)動(dòng)康復(fù)的內(nèi)容多樣，不拘泥于強(qiáng)調(diào)規(guī)定的內(nèi)容、模式，喜歡就地取材、靈活掌握，換言之就是形散神不散，只要能達(dá)到康復(fù)效果，各種形式的運(yùn)動(dòng)都可以嘗試，對(duì)于居家康復(fù)也有很好理念和方法。（3）引導(dǎo)式的交流方式，梅奧的4天的授課，其中與患者的溝通的授課用了一個(gè)半天，他們將如何進(jìn)行患者教育及醫(yī)患溝通，從理念、原則到如何具體實(shí)施，都做了一個(gè)簡(jiǎn)單而成熟的體系流程，采用動(dòng)機(jī)性訪談和開(kāi)放式交流，最終醫(yī)護(hù)康建立信任，共同完成目標(biāo)設(shè)定，強(qiáng)調(diào)康復(fù)的過(guò)程猶如與患者共舞，讓患者主動(dòng)自覺(jué)的進(jìn)行心臟康復(fù)。（4）以患者為核心的工作理念，他們非常重視患者的體驗(yàn)感受和效果，具備靈活而快速的整改機(jī)制，他們剛開(kāi)始采取的是患者來(lái)康復(fù)一次交一次錢(qián)的方式，但是隨之發(fā)現(xiàn)這樣影響患者的體驗(yàn)感受，遂迅速調(diào)整了收費(fèi)方式提高了患者的體驗(yàn)感受增加了患者康復(fù)積極性。

縱觀兩個(gè)國(guó)家的心臟康復(fù)應(yīng)該說(shuō)大同小異，相同處來(lái)源于心臟康復(fù)理念的相同，而不同處來(lái)源于本國(guó)文化、醫(yī)保政策、生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)的影響，所以不同的國(guó)家在相同的心臟康復(fù)理念下以不同的形式來(lái)展現(xiàn)。受其民族性格影響可以看到，美國(guó)的心臟康復(fù)形式更加多樣、多變、就地取材、只要可以達(dá)到運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果，形式不加以嚴(yán)格要求，猶如美國(guó)人的性格，幽默、開(kāi)朗、實(shí)干性強(qiáng)、不拘泥于形式。而日本心臟康復(fù)更為嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)膩、執(zhí)行力強(qiáng)、講究細(xì)節(jié)，也猶如日本人的性格，看似溫和其實(shí)強(qiáng)大，再加上日本處于嚴(yán)重的人口老齡化，對(duì)老年人生活質(zhì)量的提高有著高度的要求，因此日本的心臟康復(fù)有著豐厚的人群基礎(chǔ)。而醫(yī)保政策對(duì)兩國(guó)心臟康復(fù)的影響也很大，影響到患者心臟康復(fù)的時(shí)間和檢查的內(nèi)容，美國(guó)醫(yī)保因?yàn)閷?duì)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)報(bào)銷的要求較高，所以他們運(yùn)動(dòng)康復(fù)中做心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的并不多，直接導(dǎo)致患者康復(fù)中的強(qiáng)度把握一般以疲勞程度評(píng)分（borg）評(píng)分來(lái)定。而日本醫(yī)保對(duì)心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)常規(guī)可以報(bào)一次，所以日本運(yùn)動(dòng)康復(fù)強(qiáng)調(diào)無(wú)氧閾，強(qiáng)度把握以靶心率為準(zhǔn)。他們的相同之處又有哪些呢？除了心臟康復(fù)理念外，他們都非常重視和患者的溝通，尋找到了一種適合自己民族、文化的方式，不管是開(kāi)放式交流、動(dòng)機(jī)性訪談還是耐心的交流，都需要充分打開(kāi)患者心房、獲得他們信任，最終要患者實(shí)現(xiàn)心理到行動(dòng)的改變。另外就是一切以患者為中心的服務(wù)理念，這一點(diǎn)我們國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院也深以為然，想做好醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量，大家必須踐行一切以患者為中心這一服務(wù)理念。

他們的心臟康復(fù)發(fā)展與內(nèi)容、他們的相同與不同，對(duì)我們蓬勃興起的心臟康復(fù)發(fā)展有什么樣的啟示呢？首先我們要勇于實(shí)踐，善于學(xué)習(xí)，因地制宜，摸索出一套適合我們國(guó)人的心臟康復(fù)體系與方法，我們看到不管是美國(guó)或日本，在心康發(fā)展的道路中，結(jié)合了許多本國(guó)的特點(diǎn)，加入了很多自己國(guó)家特有的內(nèi)容和方法，都取得了很好的效果。中國(guó)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵豐富、有著完整的文化和體系，是中國(guó)心臟康復(fù)有力的補(bǔ)充。第二是有及時(shí)糾錯(cuò)的能力，在心臟康復(fù)成長(zhǎng)的道路上，在理論與實(shí)踐結(jié)合的過(guò)程中，錯(cuò)誤和困難是必然的，只有敢于發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤、不斷的調(diào)整才能發(fā)現(xiàn)正確的道路；第三是要具備前瞻性的設(shè)計(jì)，對(duì)于國(guó)外這些成熟的心臟康復(fù)模式、醫(yī)保政策模式，學(xué)習(xí)其精華，在設(shè)計(jì)中國(guó)心臟康復(fù)道路政策之初就能預(yù)見(jiàn)性的做出最優(yōu)化的模式和不斷改進(jìn)的制度，就能起到事半功倍的效果；最后就是堅(jiān)持，一定要充滿耐心，心臟康復(fù)理念國(guó)內(nèi)推廣時(shí)間較短，很多醫(yī)務(wù)人員并不了解，而其主要目的不在治療，在與預(yù)防與康復(fù)，對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)這種健康理念來(lái)說(shuō)可能過(guò)于領(lǐng)先，并且由于目前沒(méi)有相關(guān)的完整醫(yī)保模式，可想而知發(fā)展必然困難重重，中國(guó)心臟康復(fù)之路只有堅(jiān)持之樹(shù)才能結(jié)出黃金之果。