王學(xué)斌，余 霄，張迪峰，龐清江

距骨是組成踝關(guān)節(jié)及足部的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)正常行走和步態(tài)的維持起重要作用。距骨表面2/3以上被軟骨覆蓋，血供較差，脫位后如不及時(shí)進(jìn)行合理、有效的治療，則晚期易發(fā)生缺血性壞死、關(guān)節(jié)炎及術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響臨床療效[1-2]。距骨全脫位臨床上少見(jiàn)，其治療目前仍是足踝外科醫(yī)生面臨的難題。本文對(duì)距骨全脫位的損傷機(jī)制、修復(fù)治療及并發(fā)癥等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 距骨全脫位的致傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下段和跗骨共同構(gòu)成。距骨是跗骨的一部分，其所形成的3個(gè)關(guān)節(jié)為脛距骨關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，參與踝關(guān)節(jié)的伸屈、外展、內(nèi)外翻、外旋、內(nèi)旋等活動(dòng)。距骨周?chē)g帶的作用是維持距骨在踝穴中的穩(wěn)定性。研究表明，三角韌帶的存在可防止距骨發(fā)生后、外側(cè)及外翻移位[3-4]；生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究則發(fā)現(xiàn)，距腓韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致距骨前外半脫位[5]；戴海飛等[6]采用有限元法分析距骨周?chē)g帶損傷，發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋作用力下跟腓韌帶損傷后，距骨各關(guān)節(jié)面的等效應(yīng)力及位移較大，提示跟腓韌帶在防止距骨脫位中起重要作用。

距骨的完全脫位需在巨大暴力作用下才會(huì)發(fā)生，在任何方向上，距骨都可能發(fā)生全脫位，每一種脫位都伴有明顯的畸形。向后全脫位時(shí)常伴有距骨頸骨折；向前外完全脫出踝穴通常是由于足處于跖屈內(nèi)翻位或距舟韌帶斷裂，身體重力作用下足繼續(xù)承受跖屈內(nèi)翻應(yīng)力的作用，距骨受跟骨擠壓，距跟后韌帶、距跟內(nèi)側(cè)韌帶相繼斷裂[7]；其余方向的距骨全脫位臨床少見(jiàn)。

2 距骨全脫位的治療策略

2.1 治療時(shí)機(jī)和原則

閉合性距骨全脫位的治療關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)復(fù)位，盡可能避免破壞距骨周?chē)ｉ_(kāi)放性距骨全脫位的首要治療目的是避免感染和閉合傷口。對(duì)于規(guī)范保守治療3～6個(gè)月無(wú)效、開(kāi)放性脫位及閉合手法復(fù)位失敗者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，以免發(fā)生皮膚壞死等并發(fā)癥。但在手術(shù)方式的選擇上，業(yè)界仍存在較大爭(zhēng)議[8-9]。

2.2 非手術(shù)治療

對(duì)于未合并骨折的單純性距骨全脫位，閉合復(fù)位、限制活動(dòng)、佩戴支具、牽引等保守治療有一定效果[7]。手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)距骨血運(yùn)影響較大，對(duì)于高齡、全身狀況差、不適合急診手術(shù)的距骨全脫位患者，距骨手法復(fù)位石膏固定不失為一個(gè)較好的治療選擇[10-11]。

然而，伴有骨折的距骨完全脫位通常發(fā)生于足踝部最大內(nèi)翻位時(shí)，距骨從其垂直軸心上旋轉(zhuǎn)90°，致使距骨頭指向內(nèi)側(cè)，并可沿其長(zhǎng)軸再旋轉(zhuǎn)90°，使其下關(guān)節(jié)指向后側(cè)，導(dǎo)致距骨體處于外踝之前、距骨頸在內(nèi)側(cè)，而與跟骨相接觸的關(guān)節(jié)面指向后側(cè)、與脛骨相接觸的關(guān)節(jié)面位于皮下，手法復(fù)位較為困難。

Rhanim等[10]提出一種與Mitchell復(fù)位[12]相似的方法，助手將患肢膝關(guān)節(jié)以合適的角度屈曲以維持小腿的穩(wěn)定性，握住足跟和前腳進(jìn)行牽引，然后用兩個(gè)拇指直接按壓突出的部位，同時(shí)在前后平面上向外側(cè)旋轉(zhuǎn)距骨90°，復(fù)位效果良好。國(guó)內(nèi)張金東等[11]介紹一種手法復(fù)位聯(lián)合小夾板內(nèi)翻背伸位固定距骨脫位的方法，利用逆損傷機(jī)制，以旋轉(zhuǎn)加翻轉(zhuǎn)手法糾正旋轉(zhuǎn)畸形和距骨脫位，復(fù)位成功后緩慢被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈后聯(lián)合內(nèi)外側(cè)超踝內(nèi)翻小夾板適度捆綁，復(fù)位效果滿意。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于開(kāi)放性距骨全脫位的治療，應(yīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)間控制在傷后4～6 h之內(nèi)；對(duì)嚴(yán)重污染或損傷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的傷口，應(yīng)大量使用非腸道抗生素沖洗傷口，充分引流后延期閉合傷口[13-14]。當(dāng)閉合復(fù)位困難時(shí)，應(yīng)避免反復(fù)的應(yīng)力牽拉，即刻行切開(kāi)復(fù)位。

2.3.2 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 開(kāi)放性脫位及閉合復(fù)位失敗的患者需行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。顧航宇等[15]對(duì)12例開(kāi)放性距骨全脫位手術(shù)患者進(jìn)行平均35.6個(gè)月的隨訪研究，結(jié)果顯示，一期切開(kāi)復(fù)位鋼針固定是治療開(kāi)放性距骨全脫位的有效手段，臨床效果滿意；Lee等[16]應(yīng)用3枚斯式釘治療距骨全脫位，也取得較好療效；Turhan等[2]提出保留脛后肌腱的方法，可防止內(nèi)固定手術(shù)后肌腱的痙攣回縮，一旦發(fā)生固定后肌腱移位斷裂，還可聯(lián)合應(yīng)用外固定，以獲得足夠的固定強(qiáng)度。

2.3.3 距骨切除術(shù) 通常作為一期內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救措施。對(duì)于污染嚴(yán)重、感染不可避免、無(wú)法行內(nèi)固定手術(shù)的病例，只能一期切除距骨[17]。而對(duì)于沒(méi)有污染的創(chuàng)面損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，保留距骨有利于恢復(fù)后足的正常解剖形態(tài)及功能，防止肢體短縮，為二期關(guān)節(jié)融合手術(shù)提供骨量[18-19]；而切除距骨不但影響后足功能，而且不利于二期重建手術(shù)的實(shí)施[20]。

2.3.4 關(guān)節(jié)融合術(shù) 該術(shù)式主要適用于陳舊性距骨完全脫位伴有距骨滑車(chē)面缺損或跟距骨塌陷者，是提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定、解除疼痛、糾正畸形的有效手段。距骨完全脫位后如有發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎及壞死的趨勢(shì)，有學(xué)者建議行全關(guān)節(jié)融合[21]。

融合失敗病例亦見(jiàn)諸報(bào)道，Hiraizumi等[22]報(bào)告1例因距骨切除后脛跟假關(guān)節(jié)疼痛而再次行脛跟融合的患者，術(shù)后下肢短縮4 cm，但無(wú)行走障礙；Gulan等[23]報(bào)告1例開(kāi)放性距骨全脫位伴距骨丟失（未骨折）病例，外固定聯(lián)合關(guān)節(jié)融合手術(shù)后26個(gè)月，患者踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹不能活動(dòng)，考慮關(guān)節(jié)融合失敗，后行二次關(guān)節(jié)融合，手術(shù)失敗的原因是脛骨與跟骨表面軟組織清除不完全。Montoli等[24]、Jaffe等[25]報(bào)道數(shù)例脛跟融合失敗病例，認(rèn)為徹底控制感染、徹底去除關(guān)節(jié)軟骨、經(jīng)跟骨逆行髓內(nèi)釘堅(jiān)強(qiáng)固定可提高融合率。

2.3.5 距骨植骨 距骨植骨可重建后足的正常解剖形態(tài)，有利于遠(yuǎn)期功能恢復(fù)。針對(duì)關(guān)節(jié)融合術(shù)后是否進(jìn)行距骨植骨，目前尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，采用關(guān)節(jié)融合并植骨能夠有效恢復(fù)壓縮關(guān)節(jié)面的高度，避免相鄰關(guān)節(jié)的病理性負(fù)重，防止關(guān)節(jié)面應(yīng)力增高，從而減少關(guān)節(jié)炎、距骨壞死等并發(fā)癥[16]。亦有研究者提出不同看法，認(rèn)為在脛跟間植入異體骨或自體骨，雖然減小了融合后下肢短縮的程度，提高了融合率，但隨著骨質(zhì)吸收，短縮仍遺留，且增加了手術(shù)創(chuàng)傷和費(fèi)用，因此不主張進(jìn)行植骨[22,26-27]。Gulan等[23]則認(rèn)為，是否植骨應(yīng)在融合面清理后，根據(jù)骨質(zhì)質(zhì)量、缺損范圍及融合面積大小等因素來(lái)決定。

2.3.6 距骨假體置換 對(duì)于距骨脫出后無(wú)法原位復(fù)位、骨量丟失過(guò)多而不適于行關(guān)節(jié)融合者，可采取距骨置換，不僅可以避免關(guān)節(jié)融合，而且保留了后足高度及關(guān)節(jié)功能。

有學(xué)者報(bào)告33例距骨體置換手術(shù)，10～36年的隨訪結(jié)果顯示，該術(shù)式能獲得滿意的后足及踝關(guān)節(jié)功能，可用于治療距骨壞死、嚴(yán)重骨折及腫瘤[28]。亦有研究應(yīng)用基于健側(cè)距骨復(fù)制圖像設(shè)計(jì)的全定制距骨假體行置換手術(shù)，效果良好[29-31]。但距骨體假體置換術(shù)目前僅限于小樣本臨床研究或個(gè)案報(bào)道[21,32]，今后需大樣本的循證醫(yī)學(xué)分析來(lái)證實(shí)其有效性和實(shí)用性；而術(shù)后感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥問(wèn)題也不容忽視[33]。

3 并發(fā)癥的預(yù)防和治療

3.1 缺血性壞死

缺血性骨壞死是保守治療距骨全脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)距骨的血管解剖特點(diǎn)，Prasarn等[34]對(duì)距骨缺血性壞死、骨折、脫位及相關(guān)軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)距骨頭和頸區(qū)域血運(yùn)最為豐富，而距骨的前側(cè)和外側(cè)較為薄弱，也易發(fā)生缺血性壞死。但是，距骨全脫位后供應(yīng)距骨血液循環(huán)的骨膜血管網(wǎng)可能并未完全撕脫斷裂，因此及時(shí)復(fù)位并加強(qiáng)固定，有望盡早恢復(fù)局部解剖形態(tài)，減少組織壓迫水腫，解除血管痙攣，最大可能地改善距骨血供，降低距骨缺血性壞死的發(fā)生。此外，手術(shù)入路的選擇非常重要，通常采用踝部前外側(cè)橫向切口，這一入路可減輕軟組織剝離，對(duì)距骨血供影響較小[35]。

至于缺血性壞死的治療方法，Smith等[36]報(bào)道119例距骨全脫位患者中27例出現(xiàn)距骨壞死后塌陷，處理的方法是切除壞死骨，行缺損骨移植或根據(jù)關(guān)節(jié)損傷情況行脛距關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合。Tanaka等[37]基于30例新鮮足標(biāo)本的解剖學(xué)研究，采用帶蒂跟骨瓣移植治療27例距骨壞死，效果良好；Fleming、Hurley[38]應(yīng)用外固定支架脛跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療1例跟骨壞死，患者獲得穩(wěn)定的骨性愈合。

3.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因主要有骨軟骨骨折、后期距骨壞死塌陷、骨折畸形愈合等，以距下關(guān)節(jié)多見(jiàn)[39]。為避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，一期切除距骨行關(guān)節(jié)融合術(shù)的做法已不常用。目前采取的主要措施包括徹底清創(chuàng)、復(fù)位、外固定等，明顯降低了距骨脫位術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。對(duì)于嚴(yán)重疼痛影響功能的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，建議采取關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[40]。

3.3 感染

感染是距骨全脫位、尤其是開(kāi)放性損傷患者最為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。血運(yùn)差、損傷重均可導(dǎo)致距骨及周?chē)浗M織結(jié)構(gòu)抗感染能力下降。局部皮瓣轉(zhuǎn)移可改善距骨周?chē)\(yùn)，增強(qiáng)抗感染能力，還可直接封閉因皮膚軟組織壞死造成的創(chuàng)面[19]。對(duì)于已感染者，建議采用有效抗生素置管沖洗，抗感染效果肯定，但對(duì)距骨血運(yùn)重建的影響目前尚無(wú)法明確。

4 小結(jié)

由于距骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，無(wú)獨(dú)立血供，因此處理起來(lái)頗為棘手。閉合復(fù)位等保守治療有一定效果；手術(shù)治療主要包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、距骨切除術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、距骨植骨、距骨假體置換等；缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可在距骨全脫位病程中相繼或同時(shí)發(fā)生，提高對(duì)距骨全脫位的認(rèn)識(shí)，充分沖洗創(chuàng)面，恰當(dāng)?shù)慕馄蕪?fù)位操作，準(zhǔn)確選擇固定方式，及時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，是降低并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施。

目前3D打印技術(shù)的興起，有利于術(shù)者制訂更詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，使手術(shù)更加精準(zhǔn)[41]。而伴隨著材料和制造技術(shù)等領(lǐng)域的飛速發(fā)展，研發(fā)出生物相容性更佳、耐用性更強(qiáng)的距骨假體，是未來(lái)距骨全脫位治療的發(fā)展方向之一。