張永軍

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010）

趙宇明教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老蒙中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)專家，內(nèi)蒙古自治區(qū)首批名中醫(yī)。趙宇明教授從事中醫(yī)臨床教學(xué)30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和中醫(yī)理論知識(shí)，熟讀中醫(yī)經(jīng)典及各家論著，博采眾長(zhǎng)，融匯貫通，臨床擅長(zhǎng)治療各種疑難雜癥，對(duì)脾胃疾病的治療尤所擅長(zhǎng)，筆者有幸跟隨趙老師學(xué)習(xí)3年，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)將趙老師治療胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

胃食管反流病是指過(guò)多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣道等食管以外的組織損傷的消化道疾病。胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，是胃食管抗反流防御機(jī)制下降和反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用的結(jié)果。胃食管反流病臨床表現(xiàn)有燒心反酸、吞咽困難、吞咽痛、胸骨后痛，以及咽部不適、咽喉炎、聲嘶、反復(fù)發(fā)作的肺炎甚至肺間質(zhì)纖維化，非季節(jié)性哮喘等消化系統(tǒng)以外臨床表現(xiàn)。內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方式，并能判斷反流性食管炎嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變作鑒別。西醫(yī)治療本病主要使用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、促胃腸動(dòng)力藥、抗酸藥，但西醫(yī)藥治療療效不佳，具有慢性復(fù)發(fā)傾向，并發(fā)嚴(yán)重食管狹窄需手術(shù)治療，Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變[1]。中醫(yī)藥治療本病具有西醫(yī)藥無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)沒(méi)有胃食管反流病的病名，根據(jù)臨床特征，胃食管反流病屬于中醫(yī)“吞酸”“嘈雜”“嘔吐”“胸痹”等范疇。趙宇明教授經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制為肝胃氣逆，邪郁中焦。病位在食管，與肝膽、脾胃相關(guān)，肝氣郁結(jié)為本病發(fā)病關(guān)鍵。肝屬木為剛臟，性喜調(diào)達(dá)主疏泄，胃屬土主受納，為多血多氣之腑，性喜濡潤(rùn)，肝胃之間，土木相乘，肝氣郁結(jié)，橫逆克胃，氣郁化火，逆而上沖，可有嘈雜吐酸噯氣等臨床表現(xiàn)。正如《素問(wèn)·至真要大論》所言“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”?！端氖バ脑础芬仓赋觥案螝庖松?，膽火宜降，然非脾氣之上升，則肝氣不升，然非胃氣之不降，則膽火不降”。肝胃氣逆，水濕不運(yùn)則聚濕生痰。肝胃氣逆，由氣及血，氣滯則血瘀。日久氣血痰火郁結(jié)中焦，則發(fā)為食道狹窄、Barrett食管甚至食道癌。

2 辨證論治

2.1 疏肝解郁，和胃降逆

方選四逆散、啟膈散加減。趙教授認(rèn)為肝胃氣逆，氣血痰火郁結(jié)是胃食管反流病主要的發(fā)病機(jī)理，肝氣郁結(jié)為本病發(fā)病病機(jī)關(guān)鍵，但臨床應(yīng)避免選用辛香溫燥的藥物，以免耗氣傷陰助火，故治療首選理氣疏肝的四逆散，四逆散首見(jiàn)于《傷寒論》少陰病篇，治療少陰病四逆或咳或悸，或小便不利，或腹中痛或泄利下重。清，柯韻伯解釋本方意“少陰為水火同處之臟，水火不和則陰陽(yáng)不相順接。四肢為陰陽(yáng)之會(huì)，故厥冷四逆有寒熱之分。陽(yáng)邪內(nèi)擾于陰分為熱厥。泄利下重為熱，故用白芍、枳實(shí)酸苦涌泄之品以清之，不用芩連者，以病于陰而熱在下焦也。更用柴胡之苦平以升散之，令陰火得以四達(dá)，佐甘草之甘涼以緩其下重。四逆皆少陰樞機(jī)無(wú)主，升降不利所致，只宜治下重，不須兼治諸癥也。[2]

方中柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝膽經(jīng)，功效：清熱解表，和解少陽(yáng)，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷。《本經(jīng)》言其味苦，主心腹胃腸終結(jié)氣，飲食積聚，推陳致新。[3]《本草經(jīng)疏》言其稟仲春之氣以生，兼得地之辛味，春氣生而升，故味甘平，微寒而無(wú)毒。為少陽(yáng)經(jīng)表藥。主心腹胃腸終結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，除傷寒心下煩熱者，足少陽(yáng)膽也。膽為清靜之腑，無(wú)出無(wú)入，不可汗，不可下，不可吐。其經(jīng)在半表半里，故法從和解，小柴胡湯之屬是也。其性升而散，屬陽(yáng)，故能達(dá)表散邪，邪結(jié)則心下煩熱，邪散則煩熱自解。陽(yáng)氣下陷則為飲食積聚，陽(yáng)升則清氣上行。脾胃之氣行陽(yáng)道，則飲食積聚自消散，現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳作用。對(duì)實(shí)驗(yàn)性肝損害有明顯的抗損害和促進(jìn)膽汁分泌的作用，能夠興奮兔離體腸管平滑肌興奮，推進(jìn)小腸蠕動(dòng)，并能抑制胃酸分泌，減弱胃糜蛋白活性，具有胃粘膜保護(hù)作用。柴胡皂甙對(duì)胰蛋白酶具有較強(qiáng)的抑制作用，柴胡多糖具有抗輻射損傷作用，柴胡對(duì)結(jié)核桿菌、金黃色葡萄球菌、鉤端螺旋體具有抑制作用。[4]芍藥味苦、酸，性微寒，歸肝脾經(jīng)，功效養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，《本經(jīng)》言其“味苦、平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣?！盵3]《本草崇原》言其“氣苦味平。風(fēng)木之邪傷其中土，致脾絡(luò)不能從經(jīng)脈而外行則腹痛；芍藥疏通經(jīng)脈，則邪氣在腹而痛者可治也。心主血，肝藏血，芍藥稟木氣而治肝，稟火氣而治心，故除血痹，除血痹則堅(jiān)積亦破矣。血痹為病則身發(fā)寒熱，堅(jiān)積為病則或疝或瘕，芍藥能調(diào)血中之氣，故皆治之。止痛者，止疝瘕之痛也，肝主疏泄，故利小便。益氣者，益血中之氣也。” 現(xiàn)代藥理研究，芍藥中的芍藥苷具有增強(qiáng)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能，具有良好的解痙作用，對(duì)大鼠的應(yīng)激性潰瘍有預(yù)防作用。[4]枳實(shí)味苦辛，微寒，歸脾胃大腸經(jīng)，功效破氣消積，化痰除痞，《本經(jīng)》言其“味苦寒，主大風(fēng)在皮膚中如麻豆，苦癢。除寒熱結(jié)，止痢，長(zhǎng)肌肉，利五臟，益氣輕身”?，F(xiàn)代藥理研究表明，枳實(shí)對(duì)胃腸平滑肌具有雙重調(diào)節(jié)作用，既能興奮胃腸，又可以緩解胃腸道痙攣。使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。

啟膈散見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)心悟》，功效通噎膈，開(kāi)關(guān)，方中沙參味甘微 寒，歸肺胃經(jīng)，功效清肺熱，補(bǔ)肺陰，益胃生津可治療胃陰虧虛所致，口干舌燥，食欲不振，[5]現(xiàn)代藥理研究表明沙參含有的多糖成分具有滋陰補(bǔ)虛和增強(qiáng)特異性和非特異性免疫調(diào)節(jié)作用，可明顯增強(qiáng)陰虛小鼠質(zhì)量，增強(qiáng)免疫低下小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能。此外沙參還具有鎮(zhèn)咳祛痰，解熱鎮(zhèn)痛，抗氧化，抗癌抗突變作用，這些作用對(duì)于預(yù)防反流性食管炎惡化癌變具有良好的療效。郁金辛苦溫歸肝膽心經(jīng)，功效行氣解郁，活血止痛，利膽退黃，涼血清心，[5]現(xiàn)代藥理研究表明郁金保肝，利膽，降脂，增強(qiáng)胃部平滑肌收縮，抑制胃癌細(xì)胞生長(zhǎng)作用。丹參性味苦、微寒，歸肝，心經(jīng)，功效活血祛瘀，涼血消癰，養(yǎng)血安神?，F(xiàn)代藥理研究表明丹參具有抗血栓，改善微循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)再生，擴(kuò)張胃粘膜血管，抑制胃蛋白酶活性，降低胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合，抗菌抗炎。[5]貝母苦甘微寒，歸肺心經(jīng)，功效親熱散結(jié)，化痰止咳，趙教授臨床選用浙貝母，因其親熱散結(jié)作用較川貝母強(qiáng)，常配伍半夏、煅瓦楞、烏賊骨抑酸止痛。半夏《神農(nóng)本草經(jīng)》記載味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，胸脹下氣咳逆腸鳴，[3]現(xiàn)代藥理研究半夏的水提取物具有顯著的鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)吐作用，可抑制胃酸分泌，抑制胃蛋白酶活性對(duì)胃潰瘍具有明顯的預(yù)防治療作用。[4]鍛瓦楞性平，味甘咸，功效消痰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，制酸止痛。砂仁性味辛溫，歸脾胃經(jīng)，功效化濕行氣溫中安胎，臨床常用于濕阻中焦，脾胃氣滯所致脘腑脹滿，不思飲食，嘔吐泄瀉之證。[5]該藥性味辛溫佐入大隊(duì)寒涼藥物中一方面可避免過(guò)用寒涼損傷脾胃陽(yáng)氣，另一方面與其他藥物配伍加強(qiáng)行氣化濕和胃功效，但該藥畢竟性味辛溫不可大量使用，臨床常用5克左右，以避免辛燥傷陰助火。兩方相配共奏理氣疏肝，和胃降逆，活血化瘀，滋陰降火，化痰利濕功效。驗(yàn)之臨床對(duì)于抑制胃酸，修復(fù)受損食管胃粘膜，增強(qiáng)胃蠕動(dòng)，減輕胃腸反流具有良好的療效。

2.2 圓機(jī)活法，靈活加減

對(duì)于陰虛火旺胃中嘈雜吞酸灼痛口干舌燥脈細(xì)數(shù)者常于方中加入麥冬、山藥、黃精。麥冬性味甘微苦微寒，歸肺心胃經(jīng)，功效潤(rùn)肺養(yǎng)陰，益胃生津，清心除煩，《本經(jīng)》言其主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，贏瘦短氣?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其能入胃以養(yǎng)胃液，開(kāi)胃進(jìn)食，更能入脾以助脾散精于肺。[5]現(xiàn)代藥理研究表明麥冬主要含甾體皂苷、生物堿、葡萄糖、谷甾醇、氨基酸、維生素，具有抗疲勞、清除自由基、提高細(xì)胞免疫力以及降血糖，抗心肌缺血，抗心律失常，抗腫瘤的作用。對(duì)于食積脘腑脹滿納差的患者常于方中加入玳玳花一藥，玳玳花味甘微苦功效疏肝和胃，理氣解郁，破氣散積消痞主治脘腑脹滿嘔吐食少。對(duì)于濕熱中阻的患者，趙教授臨床不選用黃連、黃芩等苦寒藥物，因苦寒藥物有傷陽(yáng)敗胃之弊。常于方中加入半枝蓮，蒲公英兩藥，半枝蓮性味辛、苦、寒，歸肺肝經(jīng)，功效清熱解毒、利濕消腫、活血祛瘀。蒲公英性味苦甘寒，歸肝胃經(jīng)，功效清熱解毒，利濕?，F(xiàn)代藥理研究，蒲公英中含有的植物酸和蒲公英素有很好的抑菌作用。對(duì)變形桿菌、卡他球菌、金黃葡萄球菌、幽門螺旋桿菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌均有不同程度的抑制作用，蒲公英中含有的豐富的膳食纖維可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加快排便，具有緩解便秘的作用。[5]針對(duì)幽門螺旋桿菌感染的患者常選用蒲公英、石榴皮，石榴皮味酸澀、性溫有小毒，歸大腸、腎經(jīng)，功效澀腸止遺，止血、殺蟲斂瘡，現(xiàn)代藥理研究，石榴皮 具有抗菌作用，對(duì)金黃葡萄球菌、幽門螺旋桿菌、溶血性鏈球菌、痢疾桿菌等多種細(xì)菌有不同程度的抑制作用。兩藥相配可有效殺滅幽門螺桿菌。

3 驗(yàn)案舉例

梁某，男，58歲，燒心反酸、胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作3年余，吞咽困難、胸骨后痛，以及咽部不適4月余，加重2周。內(nèi)鏡診斷：反流性食管炎、Barrett食管。幽門上部潰瘍?，F(xiàn)癥：燒心反酸、胃脘脹痛，納差腹部協(xié)肋部脹痛，噯氣時(shí)作，便稀，排便不爽，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)滑。證屬肝郁氣滯，濕郁化熱，胃氣上逆。治以：疏肝理氣，降逆和胃，清熱利濕，柴胡20 g，枳實(shí)6 g，白芍30 g，半夏10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，桔梗5 g，沙參10 g，丹參20 g，半枝蓮20 g，郁金10 g，砂仁3 g，煅瓦楞30 g，浙貝母5 g，上方加減服藥12劑后，患者燒心反酸，胃脘脹痛，納食增加，腹部協(xié)肋部脹痛，噯氣，咽部不適較前減輕，大便成型，仍口舌干燥，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)，病屬胃陰虧虛，肝胃不和，治以：疏肝和胃，養(yǎng)陰益胃，柴胡10 g，白芍20 g，半夏10 g，蘇梗10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，郁金10 g，砂仁3 g，煅瓦楞30 g，浙貝母5 g，沙參10 g，百合30 g，麥冬15 g，甘草10 g，守方服用一月后，燒心反酸，胃脘脹痛，腹部協(xié)肋部脹痛，噯氣，咽部不適好轉(zhuǎn)，大便成型，口中和，舌淡紅，苔少，根部薄膩，脈沉細(xì)，證屬胃陰虧虛，治以：益胃養(yǎng)陰，理氣和胃，沙參10 g，百合30 g，白芍20 g，半夏10 g，蘇梗10 g，蒲公英20 g，玳玳花15 g，，郁金10 g，砂仁5 g，煅瓦楞20 g，浙貝母5 g，甘草10 g，間斷服用，半年后復(fù)查胃鏡，疾病痊愈。

按語(yǔ)：此例患者胃鏡確診為：反流性食管炎，Barrett食管。幽門上部潰瘍，首診辯證肝郁氣滯，濕郁化熱，胃氣上逆。治以：疏肝理氣，降逆和胃，清熱利濕，服藥12劑后，肝郁氣滯，濕熱中阻較前減輕，胃陰虧虛本質(zhì)顯現(xiàn)，故二診減少清熱利濕藥物，加用滋陰益胃的百合，百合性味甘微寒《本經(jīng)》言其主邪氣腹脹，心痛，補(bǔ)中益氣。《本草綱目拾遺》言其補(bǔ)虛損，清痰火。該藥于沙參相配伍加強(qiáng)滋陰益胃作用，守方服用一月后，肝郁氣滯，濕熱中阻消除，故三診專注益胃養(yǎng)陰，佐以理氣和胃，間斷服用半年，病獲痊愈。

4 討 論

反流性胃食管炎臨床癥狀有燒心反酸、吞咽困難、吞咽痛、胸骨后痛，以及咽部不適、咽喉炎、聲嘶、反復(fù)發(fā)作的肺炎甚至肺間質(zhì)纖維化，非季節(jié)性哮喘等消化系統(tǒng)以外臨床表現(xiàn)，治療不及時(shí)可發(fā)生胃食管的癌變，對(duì)患者健康的威脅較大。此病西醫(yī)治療，常易纏綿反復(fù)，故遠(yuǎn)期療效常不理想。中醫(yī)藥在“整體觀”、“辨證施治”理論的指導(dǎo)下，能夠全面動(dòng)態(tài)地掌握人體的生理病理信息，通過(guò)調(diào)節(jié)患者陰陽(yáng)及臟腑功能，遠(yuǎn)期療效顯著。趙宇明教授臨床治療本病，初期靈活應(yīng)用疏肝理氣，和胃降逆，清熱利濕，活血化瘀治療大法，后期則養(yǎng)陰益胃，理氣化痰，活血散結(jié)，結(jié)合飲食調(diào)護(hù)，治療反流性胃食管炎療效顯著。