柯柳華 張紅雨 梁卡 強(qiáng)帥

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣西 柳州 545001）

風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估是指在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生之前或之后，對(duì)給人們生活、生命等各方面造成影響和損失的可能性進(jìn)行的量化評(píng)估。產(chǎn)前篩查是通過(guò)檢測(cè)妊娠早、中期母體血清中相關(guān)蛋白及激素水平，結(jié)合孕婦年齡、孕周、體重、種族等因素，由風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件計(jì)算出胎兒異常的風(fēng)險(xiǎn)率，從而降低異?；純旱某錾Ｄ壳皣?guó)內(nèi)運(yùn)用的產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件和數(shù)據(jù)庫(kù)大多從國(guó)外引進(jìn)，由于人種、地域、實(shí)驗(yàn)環(huán)境等差異，與我國(guó)孕婦人群所測(cè)風(fēng)險(xiǎn)值有差異。此外，風(fēng)險(xiǎn)值的高低還與檢測(cè)方法、檢測(cè)項(xiàng)目、篩查分析軟件等密不可分，各個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量都會(huì)影響到風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估的可靠性。因此，本文就產(chǎn)前篩查評(píng)估軟件涉及的各參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行羅列分析。

1 檢測(cè)項(xiàng)目

1.1 妊娠相關(guān)蛋白（PAPP-A） 1992年 Wald［1］首次發(fā)現(xiàn)21-三體孕母血清中PAPP-A濃度比正常孕母低。此后大量研究證實(shí)了這一點(diǎn)。PAPP-A主要是由胎盤(pán)和蛻膜產(chǎn)生的大分子糖蛋白，在懷孕期間大量產(chǎn)生并釋放到孕母血循環(huán)中，隨著孕期的增加而不斷升高直至分娩。在早孕期唐氏綜合征的孕母因胎盤(pán)功能不足［2］，PAPP-A合成減少，孕14周后其濃度與正常孕母無(wú)明顯差別，因此，PAPP-A作為早孕期血清學(xué)篩查指標(biāo)，有助于早期診斷。

1.2 絨毛膜促性腺激素（β-HCG） 人絨毛膜促性腺激素（HCG）是由絨毛合體滋養(yǎng)層分泌的激素，由ɑ多肽鏈和β多肽鏈兩種，而游離β-HCG與其他蛋白交叉反應(yīng)少，且多與滋養(yǎng)層細(xì)胞病變相關(guān)，所以臨床多用β-HCG作為篩查胎兒先天異常的標(biāo)記物。中孕期正常孕婦血清中β-HCG呈逐漸下降趨勢(shì)至平穩(wěn)，唐氏綜合征孕母胎盤(pán)因成熟較正常胎兒晚，此時(shí)期仍停留在胚胎發(fā)育初期，β-HCG水平持續(xù)升高，所以孕中期唐氏綜合征篩查β-HCG有助于提高檢出率［3］。

1.3 甲胎蛋白（AFP） AFP是胎兒血清中常見(jiàn)的球蛋白，在孕早期由卵黃囊分泌，孕中期由胎兒肝臟分泌。1984年Merkatz等在產(chǎn)前篩查開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷（NTDs）時(shí)首先發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒母體血清中AFP濃度低于正常，其下降的原因可能是由于胎兒肝臟發(fā)育不成熟，AFP合成減少和（或）從腎臟排泄受阻。而NTDs的孕婦因胎兒神經(jīng)管缺陷不能閉合等原因，大量的AFP進(jìn)入羊水中，通過(guò)胎盤(pán)擴(kuò)散作用進(jìn)入母體循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致母體血清中的AFP比正常妊娠的高，因此，AFP檢測(cè)是妊娠中期篩查胎兒染色體異常和NTDs的有效指標(biāo)，

1.4 游離雌三醇（u E3） 為雌激素和雌二醇的代謝產(chǎn)物，妊娠期主要由胎兒腎上腺和肝臟分泌與胎兒代謝有關(guān)的甾體激素，以游離的形式進(jìn)入母體循環(huán)，其濃度的變化隨孕周的增長(zhǎng)而增加。1988年Canick［4］等最先報(bào)道唐氏綜合征患兒uE3水平降低，可能與胎兒的腎上綜合征的輔助判斷有較好的預(yù)示意義［5］。

1.5 抑制素A（Inh-A） Inh-A是一種由卵巢或胎盤(pán)分泌的多糖激素，在妊娠早期時(shí)上升，10周后逐漸下降，15～25周時(shí)維持穩(wěn)定水平。整個(gè)妊娠期間Inh-A的升高基本與HCG相平行，唐氏綜合征時(shí)孕婦血清中的Inh-A明顯高于普通孕婦［6］。

2 檢測(cè)方法

2.1 時(shí)間分辨免疫熒光法 是一種以熒光物質(zhì)為標(biāo)記物的非同位素免疫分析技術(shù)，其采用具有獨(dú)特?zé)晒馓匦?、半衰期長(zhǎng)的稀土金屬作為標(biāo)記物，提高檢測(cè)的靈敏度，擴(kuò)大了檢測(cè)范圍，因此為國(guó)際上最為認(rèn)可的檢測(cè)方法。

2.2 化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù) 化學(xué)發(fā)光免疫分析是將化學(xué)發(fā)光技術(shù)與抗原抗體特異性相結(jié)合的超微量分析技術(shù)，根據(jù)所用的標(biāo)記物及發(fā)光原理的不同有酶促化學(xué)發(fā)光、直接化學(xué)發(fā)光和電化學(xué)發(fā)光技術(shù)。有學(xué)者研究［7］，如血清樣本中有其他來(lái)源過(guò)氧化物酶物質(zhì)或影響標(biāo)記酶活性的物質(zhì)，有可能影響到酶促化學(xué)發(fā)光檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。直接化學(xué)發(fā)光沒(méi)有顯色酶的干擾，檢測(cè)值直接和檢測(cè)數(shù)量呈線(xiàn)性關(guān)系，因此偏移率亦較低。而顏威等［8］用3種發(fā)光系統(tǒng)對(duì)血清糖鏈抗原125（CA125）研究中認(rèn)為酶促化學(xué)發(fā)光的敏感性高于直接化學(xué)發(fā)光和電化學(xué)發(fā)光，但也有達(dá)成共識(shí)，不同檢測(cè)系統(tǒng)由于靈敏性、特異性、線(xiàn)性范圍、基質(zhì)效應(yīng)等因素，系統(tǒng)間缺乏可比性。

2.3 酶聯(lián)免疫法 也就是ELISA法，是酶免疫測(cè)定技術(shù)中應(yīng)用最廣的技術(shù)，常用的有雙抗夾心法和間接法，雙抗夾心法主要用于檢測(cè)大分子抗原，間接法用于測(cè)定特異性抗體。ELISA法主要通過(guò)呈色的深淺反映濃度的變化，易受孵育時(shí)間、孵育穩(wěn)定、洗液竄孔污染等因素的影響，尤其是高濃度的標(biāo)本，由于超出線(xiàn)性范圍造成假陰性，導(dǎo)致糾紛及患者病情的延誤。

2.4 放射免疫法 使用的是放射性物質(zhì)作為標(biāo)記物，對(duì)環(huán)境和身體極易造成危害，且定標(biāo)曲線(xiàn)有效期短，操作繁瑣，出報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)等，現(xiàn)已大多被時(shí)間分辨免疫熒光法和化學(xué)發(fā)光免疫分析法取代。

3 檢測(cè)系統(tǒng)

3.1 檢測(cè)方法 根據(jù)檢測(cè)周期不同分為早孕期（8～13＋6周）和中孕期（15-20＋6周）篩查方案。早孕期為二聯(lián)篩查，血清生化標(biāo)記物主要為妊娠相關(guān)血漿蛋白（PAPP-A）和游離β-絨毛膜促性腺激素（freeβ-HCG）。中孕期篩查主要有二聯(lián)甲胎蛋白（AFP）＋絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、三聯(lián) AFP＋β-HCG＋游離雌三醇（uE3）、四聯(lián)篩查 AFP＋β-HCG＋uE3＋ 抑制素A（Inh-A）。此外聯(lián)合篩查方案有整合篩查及序貫篩查。整合篩查就是通過(guò)早孕期＋中孕期篩查，得出一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值，然后判斷是否進(jìn)行產(chǎn)前診斷。序貫篩查是先進(jìn)行早孕期篩查，高危者建議進(jìn)行產(chǎn)前診斷，低危者至中孕期接受中孕期篩查，最后根據(jù)早中孕期篩查結(jié)果進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)分析。這些聯(lián)合篩查方案在維持假陽(yáng)性不變的情況下，能提高檢出率。目前在我國(guó)應(yīng)用最廣泛、實(shí)驗(yàn)室公認(rèn)較理想的篩查方法是中孕期篩查。

3.2 孕婦個(gè)體相關(guān)參數(shù)

3.2.1 年齡 女性的最佳生育年齡一般在25～30歲之間，通?！?5歲，就被定義為高齡孕婦。高齡孕婦由于卵細(xì)胞老化、卵巢機(jī)能的退化，胎兒的畸形率也隨之升高。周希亞［9］對(duì)5404例高齡孕婦的產(chǎn)前篩查中也證實(shí)高齡孕婦的篩查陽(yáng)性率顯著高于整個(gè)孕婦人群，與李超［10］等臨床分析一致。

3.2.2 孕周 孕周是產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)率計(jì)算中極為重要的參數(shù)，計(jì)算的方法有末次月經(jīng)推算法和超聲波檢查胎兒雙頂徑、頭臀長(zhǎng)度，對(duì)于月經(jīng)周期規(guī)律且能記住末次月經(jīng)的孕婦，可以根據(jù)末次月經(jīng)推算孕周，如孕婦月經(jīng)不規(guī)律或不能記住末次月經(jīng)，則通過(guò)超聲波檢查來(lái)估算孕周。如兩種方法計(jì)算誤差不超過(guò)10天的，都可用于風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估；誤差超過(guò)10天的，則以超聲波檢查為準(zhǔn)，≥14周以測(cè)量胎兒的雙頂徑納入風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算，＜14周則測(cè)量胎兒的頭臀長(zhǎng)度。

3.2.3 體重 孕婦體重也是篩查軟件的一個(gè)重要指標(biāo)。孕母體重過(guò)重，血容量隨之增大，檢測(cè)的生化指標(biāo)被稀釋?zhuān)w重過(guò)低指標(biāo)被濃縮，因此需要對(duì)過(guò)高或過(guò)低的體重檢測(cè)值進(jìn)行校正［11］。

3.2.4 其他因素 如是否有胰島素依賴(lài)型糖尿病、雙胎還是單胎、是否吸煙、異常妊娠史、人種間的差異等對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值的評(píng)估都會(huì)有影響。胰島素依賴(lài)型糖尿病AFP測(cè)定值會(huì)受干擾，吸煙者Freeβ-HCG值會(huì)降低3%，u E3降低23%，AFP升高3%［12］；多胎妊娠孕婦血清生化指標(biāo)增高，因此，采血前必須確認(rèn)上述資料的準(zhǔn)確性，在風(fēng)險(xiǎn)率統(tǒng)計(jì)中需要根據(jù)上述因素作一定的校正。

3.2.5 超聲指標(biāo) 產(chǎn)前篩查中納入風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估的B超數(shù)據(jù)有頸部透明層厚度（NT）、胎兒鼻骨和股骨／脛骨長(zhǎng)度比等。有研究顯示，NT是先天愚型綜合征的孕早期篩查標(biāo)志物。孕14周前，胎兒淋巴系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，少部分淋巴液會(huì)聚集于頸部發(fā)生暫時(shí)回流障礙，從而產(chǎn)生頸部透明帶［13］，孕14周后胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育成熟，頸部淋巴管和頸靜脈竇會(huì)相通，之前頸部所聚集的液體得以引流，NT逐漸吸收，轉(zhuǎn)變?yōu)檎５念i后皺褶皮膚層厚度（NF）。當(dāng)胎兒心臟大動(dòng)脈畸形、染色體和靜脈導(dǎo)管血流異常時(shí)，淋巴系統(tǒng)排泄受阻，造成NT增厚。孕11～14周NT厚度大于2.5毫米為異常，此時(shí)需要進(jìn)一步檢測(cè)，排除測(cè)量時(shí)因淋巴系統(tǒng)吸收較慢、胎兒扭動(dòng)身體造成的誤差或測(cè)量錯(cuò)誤等。張潔等［14］認(rèn)為，NT厚度測(cè)定篩查時(shí)機(jī)與孕婦懷孕周期有顯著相關(guān)性，由于每個(gè)人的月經(jīng)周期不一樣，排卵著床時(shí)間也有早有晚，通過(guò)B超觀察胎兒雙頂徑大小和胎兒頭臀長(zhǎng)度，能夠比較準(zhǔn)確地判斷孕周，同時(shí)結(jié)合NT檢查，綜合判斷結(jié)果的準(zhǔn)確率會(huì)更高。

3.3 篩查軟件 我國(guó)自20世紀(jì)90年代引進(jìn)國(guó)外風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算軟件2T-RISK軟件、PRISCA軟件、T21SOFT-W軟件、Lifecycle軟件及數(shù)據(jù)庫(kù)以來(lái)，有學(xué)者［15］對(duì)不同的篩查軟件進(jìn)行比對(duì)分析發(fā)現(xiàn)，即使是同一檢測(cè)數(shù)據(jù)，經(jīng)不同的風(fēng)險(xiǎn)軟件，因軟件獲得中位數(shù)的方法及來(lái)源不同，得到的風(fēng)險(xiǎn)值也不相同。

3.4 中位數(shù)值倍數(shù) 即MOM值，是對(duì)孕婦在某一孕周血清生化標(biāo)志物、體重等是否異常直觀可靠的判斷。有研究證明［16］，各實(shí)驗(yàn)室由于所處的地域、人種、儀器、檢測(cè)方法不同，都會(huì)導(dǎo)致中位數(shù)的差異。李榮［17］對(duì)本地區(qū)的孕中期孕婦血清標(biāo)志物中位數(shù)分析中，亦表明各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立適合本地區(qū)孕婦的中位數(shù)，以提高篩查檢出率。

3.5 截?cái)嘀?即風(fēng)險(xiǎn)率，是以1／n的方式表示，即某一患兒出生存在1／n的可能性。目前，大部分的實(shí)驗(yàn)室的陽(yáng)性截?cái)嘀凳鞘褂眯袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的值。何法霖等［18］分析全國(guó)45家實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)前篩查室間質(zhì)評(píng)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，有48.78%的實(shí)驗(yàn)室，唐氏篩查陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)差在1.00～7.79范圍內(nèi)，且大多沒(méi)有修改風(fēng)險(xiǎn)軟件參數(shù)，提示存在有風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)問(wèn)題或截?cái)嘀翟O(shè)置不當(dāng)?shù)囊蛩?。因此各?shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)各室的假陽(yáng)性率來(lái)適當(dāng)調(diào)整截?cái)嘀怠?/p>

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，產(chǎn)前篩查風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估是預(yù)防缺陷兒出生的一道重要防線(xiàn)，其中風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估軟件涉及孕婦特異性生化指標(biāo)、孕周、體重、年齡、檢測(cè)系統(tǒng)等多參數(shù)，任一參數(shù)的波動(dòng)都會(huì)對(duì)評(píng)估值產(chǎn)生重要的影響。因此對(duì)于如何提高檢出率，降低假陽(yáng)性率，首先要仔細(xì)核對(duì)孕周，再者建立適合本地區(qū)孕婦人群的中位值，并定期檢查相應(yīng)結(jié)果確保中位值的準(zhǔn)確性。我國(guó)目前大多實(shí)驗(yàn)室使用的截?cái)嘀禐樾袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)或商家配套，根據(jù)本室陽(yáng)性率適當(dāng)調(diào)整截?cái)嘀吊r有報(bào)道，也是我們?nèi)蘸箨P(guān)注的一個(gè)方向。