1.甘肅中醫(yī)藥大學(甘肅 蘭州 730000)

2.甘肅省中醫(yī)院放射科

(甘肅 蘭州 730050)

3.重慶三峽中心醫(yī)院放射科(重慶 404000)

裴琴琴1,3 陳曉飛2 周 晟2

肩袖撕裂是骨科最常見的肌腱疾病，也是導致肩部疼痛和功能障礙最常見的原因，給患者的生活和精神帶來巨大影響，因此，及時有效的診斷和治療至關重要。然而肩袖撕裂不具備典型特征，臨床上診斷難度較大。磁共振成像(MRI)具有非侵入性，高分辨率、多維成像等特點，不但能清晰地顯示肩關節(jié)及其周圍軟組織，尤其是肩袖的正常解剖學結構，而且能提供肩袖撕裂大小、程度、周圍組織累及情況等最詳細的信息，也能很好地顯示引起肩部疼痛的其它類似病變，更有最新報道還能對肩袖撕裂的肌肉脂肪浸潤進行評估，可極大的 提高肩袖撕裂診斷準確度，在肩袖撕裂診斷中的應用日益廣泛。目前，MRI已成為診斷肩袖撕裂最常用的影像學方法，相關研究也一直是骨科和影像科學者關注的熱點和重點，現(xiàn)將其予以綜述。

1 MRI技術發(fā)展與在肩袖撕裂診斷中的應用

核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)技術，是利用射頻電磁波對磁場中含自旋不為零的原子核物質進行激發(fā)，發(fā)生核磁共振并采集共振信號，通過圖像重建形成共振圖像。從核磁共振現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)到MRI技術通過醫(yī)學臨床檢測[1-2]，醫(yī)學影像學領域迎來了重大變革，MRI具有多參數(shù)、多序列、高分辨率、多方位成像、無創(chuàng)性和可操作性強等優(yōu)點。目前，MRI已廣泛用于顱腦、心血管、骨骼肌肉等系統(tǒng)疾病診斷，信號敏感性強、病變檢出率高、定位準確，已成為一些疾病的首選影像學檢查方法。

MRI技術獨特的成像優(yōu)勢及肩部MRI正常解剖學特點的詳細闡述，為MRI應用于肩袖撕裂診斷奠定了理論基礎[3]，一些學者開始嘗試將MRI應用于肩袖撕裂的診斷，據(jù)我們所知，Kneeland等[4-5]最早進行了相關研究和報道，結果顯示MRI能準確診斷肩袖撕裂。隨著研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)MRI能提供肩袖撕裂的部位、大小、累及范圍、肌腱回縮、肌肉萎縮和脂肪變性等信息，MRI在肩袖撕裂診斷中的價值逐漸被認同，并成為肩袖撕裂重要的影像學檢查方法。

MRI上肩袖部分撕裂和完全撕裂主要表現(xiàn)為形態(tài)學和信號異常。部分撕裂：肌腱局部缺損，信號強度局限性增加，T1加權(T1 weighted imaging，T1WI)和質子密度加權(proton density weighted imaging,PDWI)上呈中等信號，T2加權(T2 weighted imaging，T2WI)上呈中等或顯著增強信號；完全撕裂：肌腱缺損或不連續(xù)伴回縮，正常肌腱低信號強度連續(xù)性中斷或消失，貫穿全程，T1WI和PDWI信號強度增加，T2WI和FS T2WI上進一步增加[6-9]。一些袖撕裂可以填充纖維狀或肉芽組織在T2WI上呈中低信號強度[6]。肩峰下和/或三角肌黏液囊積液、滑膜囊周圍脂肪帶消失、肌肉萎縮等其它征象，能協(xié)助肩袖撕裂的診斷[9]。通過“肩胛占有比”、“切線征”和改進Goutallier分級等能對肩袖撕裂肌肉萎縮和脂肪浸潤進行評估[12-13]。當肩袖撕裂和其它類似肌腱病變不易鑒別時，可結合MRI不同序列的檢查結果和MRI上周圍軟組織表現(xiàn)協(xié)助診斷[14]。

2 MRI序列和技術在肩袖撕裂診斷中的應用

2.1 自旋回波傳統(tǒng)自旋回波(Spin echo，SE)序列，結構簡單、信噪比良好，是MRI最經典的序列。SE序列對肩袖撕裂診斷準確度較高，早期多采用SE PDWI和SE T2WI，但采集時間長，有文獻顯示二者對肩袖部分撕裂顯示不佳，SE T1WI采集時間相對較短[5-6,8]。目前，SE T1WI常被作為臨床上診斷肩袖撕裂的主要成像序列之一。但該序列采集時間仍然較長，可能導致圖像質量降低，常與其它序列聯(lián)合應用。

快速自旋回波(fast spin echo，F(xiàn)SE；turbo Spin echo，TSE)序列，采用弛豫增強快速采集成像技術設計[15]，20世紀90年代開始廣泛研究和應用，對完全和部分撕裂診斷敏感性和特異性與常規(guī)SE相似，但采集時間明顯減少，空間分辨率增加，信噪比升高[8]。FSE序列是目前肩袖撕裂廣泛應用的序列之一,尤其是FSE T2WI，常作為SE T1WI的替代。但FSE T2WI序列的缺點在于脂肪組織信號強度增加，不易識別肩袖肌腱輕微撕裂和肩峰下、三角肌下少量滑囊積液[16]。此外，F(xiàn)SE也常用于雙回波加權成像，能同時獲取PDWI和T2WI，在對肩袖撕裂的診斷中也應用較多[6]。

2.2 梯度回波序列梯度回波序列(Gradient Echo，GRE)，通過梯度調整和減少翻轉角度明顯減少采集時間,成像原理與SE不同，反應的是T2*而非T2弛豫信息。GRE序列采集時間較常規(guī)SE明顯縮短，在FSE出現(xiàn)前一些學者提議GRE T2* WI作為肩袖肩袖評估的替代方法[9,17]。關于GRE序列在肩袖撕裂中的應用及其與其它序列對比的報道較少。Tuite等[18]的研究表明，GRE T2*WI診斷肩袖撕裂敏感性和特異性與常規(guī)SE T2WI相似。Pigeau等[17]的研究則顯示GRE T2 *WI敏感性較常規(guī)SE T2WI高。Parsa等[19]的研究結果顯示，GRE T2*WI診斷肩袖撕裂敏感性較常規(guī)雙回波T2WI高。GRE與FSE序列采集時間都較常規(guī)SE減少。雖然GRE對肩袖撕裂額敏感度提高，但特異性降低[20]。目前，臨床上GRE在肩袖撕裂的診斷中未被常規(guī)應用。

2.3 化學位移脂肪選擇飽和技術化學位移脂肪選擇飽和技術，又稱頻率選擇飽和法，是利用水和脂肪的化學位移效應，從而減少可能混淆圖像判讀的脂肪組織信號[21]，可應用于SE、FSE、GRE等序列。與常規(guī)SE序列相比，脂肪抑制SE具有減少化學位移偽影，增加組織對比等優(yōu)點[22]。脂肪抑制FSE診斷肩袖撕裂效果和SE與FSE一樣或更好，部分撕裂的診斷仍然較低[7]。脂肪抑制FSE和GRE序列對肩袖完全撕裂的診斷效果相似，兩種序列對肩袖部分撕裂診斷敏感度都較低[23]。目前，脂肪抑制FSE T2WI已作為臨床上肩袖撕裂的常用序列之一。但該技術存在一些缺點，如信噪比低，不能應用于低磁場強度掃描等[24]。

2.4 短反轉時間反轉恢復技術短反轉時間反轉恢復(short TI inversion recovery, STIR)技術，基于脂肪組織短T1特性的脂肪抑制技術，是目前臨床上常用脂肪抑制技術之一。STIR在肩袖撕裂中應用的相關報道較少。與化學位移脂肪選擇飽和技術相比，STIR技術對磁場強度依賴性低，低場MRI設備能獲得較好的脂肪抑制效果，能準確診斷肩袖撕裂[25]。但STIR圖像采集時間較長，信噪比較低，且對脂肪組織的抑制特異性低[16]。Kijowski等[16]報道改進的STIR對肩袖撕裂的診斷與脂肪抑制FSE T2WI類似，并建議當化學位移脂肪選擇飽和技術未提供理想的肩袖撕裂信息時，改進的STIR序列可作為備選方法。

2.5 擴散加權成像擴散加權成像(diffusion-weighted imaging,DWI)，提供組織中水分子運動信息，采集的圖像反映組織和細胞結構，與TIWI、T2WI和PDWI不同[26]。表觀擴散系數(shù)(ADC)，主要反映水分子擴散運動的速度和范圍，其值可定量計算水分子運動信息。使用不同的擴散敏感系數(shù)(b值)計算表觀擴散系數(shù)(ADC)，顯示為ADC圖，定量計算水分子運動信息[27]。DWI臨床上的應用最初主要局限于神經系統(tǒng)，隨著MRI技術的進步，已逐漸擴展到全身疾病診斷，具有早期診斷疾病及提高病變檢出率等優(yōu)點[28]。而DWI是否對肩袖撕裂的診斷具有價值尚不清楚，相關研究較少。最近，一項前瞻性研究顯示，DWI診斷肩袖部分撕裂較常規(guī)脂肪抑制T2WI敏感度高，同時保持較高的特異性，還能通過ADC值為完全和部分撕裂的區(qū)分提供額外信息，并且，DWI和ADC值獲取簡單、耗時短、無需額外費用，臨床實用性較強[29]?？梢姡珼WI可能在肩袖撕裂的診斷中具有很大潛能，有待進一步研究。

2.6 Dixon技術Dixon技術，利用同相位和反向位成像，實現(xiàn)水和脂肪分離成像的一種技術，由Dixon1984首次報道，可采用SE、FSE或擾相GRE序列[30]。有研究報道了Dixon在機體肌肉脂肪浸潤評估中具有優(yōu)勢[31]，最近，Dixon技術在肩袖撕裂肌肉脂肪浸潤評估中的應用受到越來越多的關注，成為研究的熱點。Nardo等[32]的研究結果顯示，Dixon技術定量評估肩袖撕裂肌肉脂肪浸潤評估具有較高的準確性和可重復性。Nozaki等[33-34]的研究表明，Dixon技術對肩袖撕裂肌肉浸潤術前和術后評估都有效。Horiuchi等[35]將該技術和基于MRI的Goutallier分類脂肪定性評估相比，結果顯示Dixon技術對肩袖撕裂脂肪浸潤定量評估更客觀，可重復性更強。由此可見，Diox技術能對肩袖撕裂肌肉脂肪浸潤進行定量評估，從本質上區(qū)別于傳統(tǒng)的定性評估方法，可能在肩袖撕裂的脂肪浸潤評估中具有重大的臨床價值，相關研究有待深入。

2.7 T2 mapping技術T2 mapping，一種定量分析組織成分改變的MRI新技術，多采用多回波自旋回波序列，工作站處理后形成為彩圖，測量組織的T2值[36]。一些研究顯示，T2 mapping對疾病的診斷和療效評估估計與常規(guī)MRI相比，更敏感，能發(fā)現(xiàn)規(guī)MRI顯示無異常的炎癥、脂肪浸潤等病理改變[37-38]。目前，關于T2 mapping技術的研究大多集中在在關節(jié)軟骨中，應用于肩袖撕裂的相關報道較少，Matsuki等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，與Goutallier分類脂肪定性評估相比，T2值可靠性更高。因此，T2 mapping在肩袖撕裂的脂肪浸潤評估中的價值有待進一步研究。

MRI成像以其獨特優(yōu)勢已廣泛應用于肩袖撕裂。MRI技術不斷發(fā)展，新技術層出不窮。最近DWI、Dixon、T2mapping等技術在肩袖撕裂診斷中的應用成為學者們研究的熱點，初步研究結果顯示，這些技術可能提高肩袖部分撕裂診斷準確性、建立新的MRI肩袖撕裂脂肪浸潤分級系統(tǒng)。我們相信，隨著臨床工作者對MRI技術和肩袖撕裂認識的不斷深入，以及進一步大樣本、前瞻性研究，尤其是關于最優(yōu)序列或序列組合及新技術的研究，MRI技術能更好地應用于肩袖撕裂，為肩袖撕裂治療策略制定和術后預后估計提供更客觀、更有價值的參考信息。