王海洋 林焱斌

作者單位：350007 廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院骨科

肱骨干骨折是臨床常見(jiàn)骨折之一，是指胸大肌止點(diǎn)上緣至肱骨髁上脊以上區(qū)域的骨折，占全身骨折的1%～3%［1-2］。最新流行病學(xué)顯示，成人肱骨干骨折的發(fā)生率為平均每年10/10萬(wàn)人，大部分骨折見(jiàn)于30歲左右的青年男性，多由交通事故等高能量損傷所致；其中肱骨干下1/3段骨折較為常見(jiàn)，且骨折類型以簡(jiǎn)單螺旋骨折（A1型）、簡(jiǎn)單橫形骨折（A3型）、螺旋楔形骨折（B1型）居多［1］。目前，針對(duì)肱骨干下1/3段骨折的治療方式主要包括保守治療和手術(shù)治療，大多數(shù)患者采用保守治療后可以獲得較為滿意的臨床效果，但是也存在復(fù)位不良、畸形愈合等缺點(diǎn)［3］；手術(shù)治療可以糾正患肢的短縮、成角和旋轉(zhuǎn)畸形，使患者能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，但是也存在感染、橈神經(jīng)損傷等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［4］。近年來(lái)隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，雖然肱骨干下1/3段骨折的手術(shù)治療效果得到了很大的提高，但是對(duì)于遠(yuǎn)端骨折塊如何進(jìn)行牢固且恰當(dāng)?shù)墓潭?，目前尚缺乏最恰?dāng)?shù)慕鉀Q方案。本文回顧了近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于肱骨干下1/3段骨折的治療策略作一綜述。

一、解剖基礎(chǔ)

肱骨干的解剖形態(tài)比較特殊，其上段為圓柱形，中段近似于三棱柱，下段變扁、變寬、變薄，處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，是應(yīng)力的薄弱點(diǎn)，容易發(fā)生骨折［5］。肱骨干下段存在3個(gè)面：前外側(cè)面、前內(nèi)側(cè)面和后側(cè)面，前內(nèi)側(cè)面與后側(cè)面較為平坦，無(wú)需塑形鋼板即可直接安置；前外側(cè)面骨面扭曲，術(shù)中需要塑形鋼板才可安置［6］。依據(jù)肱骨干的生物力學(xué)特點(diǎn)，前外側(cè)面和后面是張力側(cè)，前內(nèi)側(cè)面是應(yīng)力側(cè)。根據(jù)張力帶固定原則，鋼板應(yīng)放置于肱骨的前外側(cè)面和后面。但是實(shí)際上肱骨并非人體的負(fù)重骨，肱骨所承受的主要應(yīng)力為上肢重力所引起的拉伸應(yīng)力以及內(nèi)側(cè)產(chǎn)生的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力［7］，故可不遵循張力帶固定原則，將鋼板放置于肱骨的前內(nèi)側(cè)面［8］。橈神經(jīng)于肱骨干下段繞向其前外側(cè)緊貼骨面走行，隨后在大約距離外側(cè)髁7.5～10 cm處穿過(guò)外側(cè)肌間隔，橈神經(jīng)在此位置較為固定，因此肱骨干下段骨折容易并發(fā)橈神經(jīng)損傷［9］。營(yíng)養(yǎng)肱骨干的動(dòng)脈主要來(lái)自肱動(dòng)脈及肱深動(dòng)脈發(fā)出的主要滋養(yǎng)動(dòng)脈和輔助滋養(yǎng)動(dòng)脈。主要滋養(yǎng)動(dòng)脈多在肱骨中下1/3交界處經(jīng)滋養(yǎng)孔進(jìn)入肱骨干后分為升、降兩支，輔助滋養(yǎng)動(dòng)脈多在肱骨干后側(cè)橈神經(jīng)溝表面進(jìn)入肱骨干，因此肱骨干下段骨折易損傷滋養(yǎng)動(dòng)脈，影響骨折斷端的血運(yùn),導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合［10］。由于肱骨干下段存在上述特殊的解剖形態(tài)和周?chē)鷱?fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，這就對(duì)手術(shù)治療過(guò)程中入路的選擇和內(nèi)固定的選擇及放置提出了更高的要求。

二、保守治療

大多數(shù)肱骨干下1/3段骨折采用保守治療可以獲得不錯(cuò)的效果，保守治療尤其適用于骨質(zhì)疏松及身體條件較差的老年患者［11］，不適用于多發(fā)傷以及肥胖患者［12］。保守治療包括懸垂石膏、功能支具、夾板、牽引等。目前，功能支具已成為肱骨干骨折保守治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［12-13］。有學(xué)者認(rèn)為功能支具幾乎可以治療所有的肱骨干骨折，多數(shù)患者骨折愈合后可能存在各個(gè)方向＞30°的成角畸形，重要的是這并不會(huì)明顯影響上臂的功能和美觀，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍也影響很小，并且可以避免手術(shù)帶來(lái)的危險(xiǎn)和不適，但是應(yīng)用功能支具可能會(huì)引起皮膚問(wèn)題，此外還會(huì)影響患者的日?；顒?dòng)［4］。

三、手術(shù)治療

手術(shù)治療方面主要包括鋼板內(nèi)固定、外固定支架。手術(shù)適應(yīng)證包括開(kāi)放性骨折、合并血管、神經(jīng)損傷的高能量損傷所導(dǎo)致的骨折、節(jié)段性骨折、病理性骨折、多發(fā)傷、關(guān)節(jié)內(nèi)移位、槍彈傷及閉合性復(fù)位失敗的患者［12］。目前，外固定支架治療在肱骨干下1/3段骨折中很少采用，主要由于上臂的軟組織豐厚，插入固定針較深，容易引起針道感染及固定針的斷裂。只有開(kāi)放性伴有嚴(yán)重軟組織損傷的骨折才考慮采用外固定支架治療［11］。鋼板內(nèi)固定治療肱骨干下1/3段骨折普遍被廣大臨床醫(yī)生所認(rèn)可。鋼板固定又可以分為傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（open reduction with internal fixation，ORIF）技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）技術(shù)。Krettek等［14］于1997年提出微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù),其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度的保護(hù)骨折斷端及其周?chē)难汗?yīng)，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外陸續(xù)出現(xiàn)了有關(guān)采用MIPPO技術(shù)治療肱骨干下1/3段骨折的報(bào)道，其在臨床應(yīng)用過(guò)程中取得了良好的療效。

1.前側(cè)MIPPO技術(shù): 該技術(shù)較好的保持了骨折端的生物完整性，存在切口小、創(chuàng)傷小、血運(yùn)破壞小、術(shù)中出血少、骨折愈合率高、肩周關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。前側(cè)MIPPO技術(shù)治療肱骨干下1/3段骨折過(guò)程中，無(wú)需顯露橈神經(jīng)，鋼板遠(yuǎn)端外緣與橈神經(jīng)未直接接觸，可避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷［15］。前側(cè)MIPPO技術(shù)治療肱骨干下1/3段骨折的手術(shù)注意事項(xiàng)與技巧：①肱骨主要滋養(yǎng)動(dòng)脈一般位于肱骨干中段、中下段的前內(nèi)側(cè)面或內(nèi)側(cè)進(jìn)入肱骨干，剝離肱骨組織不可過(guò)度偏內(nèi)，以免損傷肱骨主要滋養(yǎng)動(dòng)脈［16-17］。②由于肱骨中段后側(cè)橈神經(jīng)溝內(nèi)有橈神經(jīng)走行，因此肱骨中段應(yīng)避免螺釘固定或者采用單皮質(zhì)螺釘固定，以免造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷［18］。③肱骨干遠(yuǎn)端的橈神經(jīng)位于其外側(cè)，走行于肱橈肌與肱肌之間，遠(yuǎn)端切口顯露過(guò)程中盡量避免使用拉鉤牽拉外側(cè)，以免過(guò)度牽拉損傷橈神經(jīng)。

2.MIPPO技術(shù)與ORIF技術(shù)、髓內(nèi)釘技術(shù)的比較:MIPPO技術(shù)的治療理念是避免直接顯露骨折斷端，維持骨折端適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定，盡可能保護(hù)骨折斷端及其周?chē)难汗?yīng)，為骨折愈合提供一個(gè)良好的生物學(xué)環(huán)境。ORIF技術(shù)要求對(duì)骨折斷端周?chē)浗M織及骨膜進(jìn)行剝離，充分顯露骨折斷端以達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。目前，ORIF技術(shù)仍是肱骨干下1/3段骨折的主要治療措施，但是該技術(shù)具有創(chuàng)傷大、血運(yùn)破壞嚴(yán)重、醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率高、術(shù)后感染率高等缺點(diǎn)［19］。Lian等［20］通過(guò)一項(xiàng)對(duì)照研究對(duì)肱骨干下段骨折采用髓內(nèi)釘技術(shù)與MIPPO技術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，兩組病例在骨折類型、骨折部位、年齡等方面無(wú)明顯差異。術(shù)后隨訪顯示：與髓內(nèi)釘技術(shù)組相比，MIPPO技術(shù)組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，但是兩組在骨折愈合率及愈合時(shí)間并無(wú)明顯差異。作者認(rèn)為，MIPPO技術(shù)更適合復(fù)雜性骨折，髓內(nèi)釘技術(shù)更適合簡(jiǎn)單性骨折。Hu等［21］通過(guò)一項(xiàng)關(guān)于肱骨干骨折治療的薈萃分析得出：MIPPO技術(shù)是肱骨干骨折治療的更好選擇，但是該技術(shù)在手術(shù)時(shí)間、骨折的愈合率及愈合時(shí)間方面與ORIF技術(shù)及髓內(nèi)釘技術(shù)并沒(méi)有明顯差異；MIPPO技術(shù)與ORIF技術(shù)相比，其術(shù)后并發(fā)癥少及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率低。

3.雙鋼板固定技術(shù)與單鋼板固定技術(shù)的比較:目前，對(duì)肱骨干骨折進(jìn)行鋼板固定時(shí)，常規(guī)要求在骨折遠(yuǎn)近兩端至少分別需要4枚雙皮質(zhì)螺釘固定8層骨皮質(zhì)［22］。然而，對(duì)于肱骨干下1/3段骨折，采用傳統(tǒng)單鋼板固定技術(shù)很難獲得足夠的空間來(lái)對(duì)遠(yuǎn)端骨折塊進(jìn)行固定［23］。為了解決這一問(wèn)題，學(xué)者們一直在不斷探索。Kumar等［24］采用4.5 mm鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）治療閉合性肱骨干下1/3段骨折，將4.5 mm LCP置于所有患者肱骨干后側(cè)，鋼板遠(yuǎn)端置于鷹嘴窩上緣。術(shù)后隨訪所有患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，很少出現(xiàn)并發(fā)癥。作者未對(duì)鋼板做任何改進(jìn)，僅在術(shù)中對(duì)鋼板遠(yuǎn)端進(jìn)行塑形，使其服帖肱骨干遠(yuǎn)端后側(cè)骨面，肱骨干后側(cè)面相對(duì)平坦，鋼板容易放置。作者認(rèn)為遠(yuǎn)端骨折塊采用大于兩枚鎖定螺釘固定的強(qiáng)度足夠牢固，但指出這只適用于骨骼質(zhì)量好的年輕人，不適用那些骨質(zhì)疏松的老年人以及開(kāi)放性或者粉碎比較嚴(yán)重的骨折。Lee等［25］采用干骺端LCP治療肱骨干下1/3段骨折。干骺端LCP放置于肱骨干前側(cè)。術(shù)后隨訪很少出現(xiàn)并發(fā)癥，且臨床效果良好。干骺端LCP是針對(duì)肱骨干下1/3段骨折而設(shè)計(jì)的鋼板，其遠(yuǎn)端具有更小且密集的螺釘孔（3.5 mm鎖定螺釘孔），這就能夠置入更多螺釘對(duì)肱骨遠(yuǎn)端短小骨折塊及松質(zhì)骨進(jìn)行牢固固定［26］。Fawi等［27］采用 3.5 mm肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外鎖定加壓鋼板治療肱骨下1/3段骨折，將3.5 mm肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外鎖定加壓鋼板體部放置于肱骨干后側(cè)，其髁部放置于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱鷹嘴窩外側(cè)。術(shù)后隨訪所有患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹癥狀。肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外鎖定加壓鋼板是根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端的解剖形態(tài)而設(shè)計(jì)，與肱骨遠(yuǎn)端匹配良好，避免了術(shù)中對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，縮短了手術(shù)時(shí)間。鋼板遠(yuǎn)端的弧形設(shè)計(jì)減輕了鋼板與周?chē)浗M織刺激，此外還增加了遠(yuǎn)端的置釘數(shù)量。近來(lái)，由于受肱骨髁上骨折雙鋼板固定的啟發(fā)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始采用雙鋼板治療肱骨干下1/3段骨折，雙鋼板可以對(duì)骨折斷端進(jìn)行牢固的固定有助于患者早期進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，有利于骨折的愈合和功能的恢復(fù)。有關(guān)生物力學(xué)研究表明，將雙鋼板固定技術(shù)應(yīng)用于長(zhǎng)干骨骨折，其在抗軸向應(yīng)力、抗彎曲應(yīng)力方面明顯優(yōu)于應(yīng)用單鋼板固定技術(shù)［28］。Tejwani等［29］通過(guò)建立肱骨干遠(yuǎn)端外骨折的單塊鎖定鋼板固定模型和雙平行重建鋼板固定模型比較兩組固定方式的生物力學(xué)性能，結(jié)果顯示雙鋼板在前方、后方及側(cè)方彎曲應(yīng)力的穩(wěn)定性強(qiáng)于1塊鎖定鋼板。Sharaby等［30］采用雙鋼板治療22例肱骨干下1/3段關(guān)節(jié)外骨折，將一塊窄動(dòng)力加壓接骨板（dynamic compression plate，DCP）置于肱骨干后側(cè)，另一塊3.5 mm重建鋼板置于肱骨干外側(cè)。術(shù)后隨訪所有患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，2例患者出現(xiàn)術(shù)后感染，經(jīng)保守治療后治愈。1例患者出現(xiàn)術(shù)后橈神經(jīng)損傷，3個(gè)月后橈神經(jīng)麻痹癥狀自然恢復(fù)。另有研究者采用較短的雙鋼板垂直固定肱骨干下1/3段骨折，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者骨折率達(dá)到100%和肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生［23］。

四、總結(jié)與展望

目前，針對(duì)肱骨干下1/3段骨折的治療方式多種多樣，但仍缺乏最恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。肱骨干?/3段骨折的骨折線累及較低位肱骨（有的甚至累及到肱骨髁上），距離鷹嘴窩及冠突窩較近，無(wú)論是采用髓內(nèi)釘固定還是單鋼板固定均無(wú)法提供足夠的工作長(zhǎng)度及有效、穩(wěn)定的固定；雖然近來(lái)有學(xué)者將雙鋼板固定技術(shù)應(yīng)用于肱骨干下1/3段骨折提高了其固定的穩(wěn)定性，但是傳統(tǒng)手術(shù)入路卻容易造成醫(yī)源性的橈神經(jīng)損傷。因此，今后我們?nèi)孕柽M(jìn)一步探索更佳的治療方式。將來(lái)無(wú)論選擇何種治療方式都應(yīng)該做到對(duì)骨折端牢固固定、對(duì)血管、神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù)以及利于患者早期功能鍛煉，只有三者兼顧才能獲得良好的臨床療效。