孫亞妮 薄麗艷 金發(fā)光

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)也稱院外獲得性肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]，是人類健康受到嚴(yán)重威脅的常見(jiàn)疾病之一。據(jù)調(diào)查表明，CAP的發(fā)病率大約為0.2%～1.2%[2]，病死率大約為 1%～5%[3]。CAP較為顯著的特征就是發(fā)病較急，病情發(fā)展快，死亡風(fēng)險(xiǎn)大[4]。大多數(shù)年輕人癥狀典型，并發(fā)癥少，若診斷及時(shí)，多數(shù)患者在門(mén)診治療能取得較好效果；而老年患者由于體質(zhì)下降，身體反應(yīng)能力減弱，以及基礎(chǔ)疾病的原因更易感染CAP，且感染CAP時(shí)臨床表現(xiàn)往往不典型，病情變化迅速，并發(fā)癥多[5]，如治療不及時(shí)則預(yù)后差，病死率高。所以加強(qiáng)治療，合理選擇抗生素，是有效迅速地控制CAP的關(guān)鍵，同時(shí)必須給予積極的護(hù)理支持。本文主要就老年社區(qū)獲得性肺炎護(hù)理方面的研究進(jìn)展做一總結(jié)。

護(hù)理方法

一、一般護(hù)理

老年患者通常抵抗力下降，體質(zhì)差，不便行動(dòng)，需要提供一個(gè)安靜整潔的病房環(huán)境，同時(shí)幫助患者采取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位，有利于患者的休息與恢復(fù)。病房每天應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，溫度和濕度適中。病房?jī)?nèi)應(yīng)禁止吸煙以防止二手煙的危害。降低醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)，應(yīng)加強(qiáng)病房及周圍環(huán)境的消毒。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范診療操作，預(yù)防交叉感染。吸氧管道、霧化吸入器、氧氣濕化瓶均使用一次性的。

二、病情觀察

老年患者的機(jī)體處于衰退狀態(tài)，對(duì)疾病的反應(yīng)力、適應(yīng)力及抵抗力均下降，而且常常合并有多種疾病，所以當(dāng)病情變化時(shí)臨床表現(xiàn)存在個(gè)體差異性，不是很典型，有時(shí)即使病情較重其癥狀和體征仍不明顯[6]，所以細(xì)致地觀察病情格外重要，對(duì)于了解病情進(jìn)展、指導(dǎo)用藥有重要意義。由于老年人器官功能減退，藥物代謝較慢，容易引起藥物的毒副作用。因此，使用藥物時(shí)要密切觀察患者的用藥效果和不良反應(yīng)。CAP的患者常用糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕患者全身系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，但可引起血糖升高，所以應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖變化，密切觀察病情，警惕真菌感染以及消化道出血等并發(fā)癥[7]。

三、對(duì)癥護(hù)理

1. 口腔護(hù)理: 口腔是病原菌侵入機(jī)體的最主要途徑，口咽部的細(xì)菌是細(xì)菌性肺炎的主要來(lái)源，因此加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防由藥物原因引起的菌群失調(diào)導(dǎo)致的口腔黏膜感染。

2. 咳痰護(hù)理: 老年人由于體力下降導(dǎo)致的咳嗽無(wú)力或方法不當(dāng)均可導(dǎo)致痰液不易咳出。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意多予翻身、拍背，但不宜過(guò)頻，力量適中，需綜合考慮使患者省力與舒服。若患者痰量過(guò)多且不宜咳出，可予以吸痰，吸痰時(shí)間控制在10 s之內(nèi)，以防止過(guò)強(qiáng)或過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的刺激所導(dǎo)致的心血管等并發(fā)癥。如條件允許，可使用排痰機(jī)進(jìn)行痰液引流。排痰時(shí)應(yīng)避免飯后立即進(jìn)行，以防止嘔吐導(dǎo)致的誤吸，避免對(duì)脊椎、胸骨、腎區(qū)、脾區(qū)、女性乳房和皮膚破損部位進(jìn)行拍擊[8]。若病情好轉(zhuǎn)時(shí)，要采取坐位或側(cè)臥位，減少仰臥位時(shí)間和次數(shù)，防止積墜性肺炎的發(fā)生。濕化呼吸道以稀釋痰液，病房溫度宜維持于20～22 ℃之間，濕度約70%左右。除外患心臟、腎等不宜大量進(jìn)水的疾病者，患者每天飲水量宜保持在2～3 L之間，分少量多次進(jìn)行，也可以生理鹽水霧化吸入，2～3次/日，以便于排除痰液。

3. 發(fā)熱護(hù)理: 體溫的反應(yīng)是說(shuō)明病情的重要指標(biāo)之一。陳根芝等[9]比較了腋下測(cè)體溫5、7、10 min的測(cè)溫結(jié)果，提出了7 min為腋下最適時(shí)間。León 等[10]認(rèn)為至少應(yīng)在3 min以上。當(dāng)測(cè)量體溫<38 ℃時(shí), 需多飲溫水；體溫>38 ℃時(shí)，應(yīng)物理降溫(35%酒精或溫水擦浴或使用冰袋、降溫毯等)并結(jié)合退熱藥物治療。大量出汗時(shí)，及時(shí)更換衣物、被褥，擦干汗液，防止感冒，并且計(jì)算出入量，進(jìn)行補(bǔ)液，保持體液平衡。

4. 氧療護(hù)理: 應(yīng)予以低濃度(24%～30%)、低流量(1～2 L/min)吸氧，吸氧前應(yīng)檢查鼻腔是否通暢。吸氧過(guò)程中，密切觀察患者呼吸困難癥狀是否改善。還應(yīng)嚴(yán)格控制氧氣吸入的溫度和濕度。

5. 并發(fā)癥的護(hù)理: 老年患者病理反應(yīng)能力減弱，以及基礎(chǔ)疾病的原因更易感染CAP，病情變化迅速，并發(fā)癥多，優(yōu)質(zhì)化護(hù)理尤為必要。

(1)心力衰竭護(hù)理: 主要表現(xiàn)為呼吸困難，勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。對(duì)于并發(fā)急性左心衰患著，應(yīng)及早采取積極措施控制感染，重視急性左心衰的早期癥狀，加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育[11]。當(dāng)發(fā)生心力衰竭特別是左心衰竭時(shí)應(yīng)積極搶救，使患者取半坐位或坐位，吸氧。氧氣通過(guò)20%～30%酒精濕化以降低肺泡表面張力[12]雙腿下垂，遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察尿量。

(2) 呼吸衰竭護(hù)理: 主要臨床表現(xiàn)是由缺氧引起的精神，神經(jīng)癥狀，如煩躁、精神混亂、昏迷等。吸氧是治療呼吸衰竭的重要措施之一，根據(jù)呼吸衰竭的不同類型采取相應(yīng)的給氧方式和濃度，同時(shí)一定要保持呼吸道通暢。密切觀察病情變化，定期復(fù)查血?dú)夥治鯷13]。老年CAP患者大多肺功能減退，一定要有預(yù)見(jiàn)，做好并發(fā)癥發(fā)生的搶救準(zhǔn)備工作。

4. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[14]

(1)足三里穴位注射：采用2 ml空針抽取維生素B12注射液。為針尖對(duì)準(zhǔn)足三里穴迅速垂直刺入皮下，然后用針刺手法使針身刺至一定深度，行針得氣，若回抽無(wú)血，緩慢注入。每側(cè)0.5 mg，1次/d。冬季注意保暖，采用指量取穴法選準(zhǔn)穴位，執(zhí)行“三查七對(duì)”及無(wú)菌操作規(guī)程。

(2)穴位貼敷：使用遠(yuǎn)紅外磁療穴位貼。貼于患者天突、膻中、肺俞、厥陰俞。每次8 h，1次/d。貼敷前清浦皮膚，局部皮膚有炎癥或破潰者禁用。若出現(xiàn)輕微發(fā)癢發(fā)紅，可局部涂抗過(guò)敏藥膏，若出現(xiàn)潰瘍則停用。

(3)中藥口服方劑：麻黃10 g，杏仁12 g，石膏15 g，甘草6 g，萊菔子15 g，制半夏10 g，蘇子15 g，瓜萎殼15 g。化橘紅15 g，桑白皮10 g，1劑/d。注意保持中藥溫度在35 ℃左右。不能自行進(jìn)食的患者，經(jīng)留置胃管鼻飼中藥。注意鼻飼1 h后回抽胃液是否有中藥湯劑殘留。若有明顯胃潴留則暫停鼻飼中藥。

5. 心理護(hù)理: 隨著社會(huì)的老齡化，空巢老人的增多，老年患者不僅要面對(duì)疾病本身的痛苦，還得面對(duì)精神的孤獨(dú)寂寞，有些老年患者恐懼病情的發(fā)展，有些老年患者擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高增加家庭負(fù)擔(dān)，這些原因都可能造成老年患者的恐懼、焦慮、煩躁、抑郁等情緒，從而不利于病情的好轉(zhuǎn)，因此應(yīng)建議患者年輕家屬陪同治療。護(hù)理人員要主動(dòng)了解患者家庭情況，細(xì)致的分析患者心理動(dòng)態(tài)，耐心開(kāi)導(dǎo)患者，使患者得到家人、醫(yī)護(hù)人員及病友的心理支持，從而減輕患者的消極情緒，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)生命時(shí)間。

6. 飲食護(hù)理: 老年CAP患者多合并便秘，因此鼓勵(lì)患者多飲水，不僅可以補(bǔ)充液體、濕化痰液，還可改善便秘癥狀。老年人體質(zhì)弱，營(yíng)養(yǎng)差，抵抗力下降，應(yīng)均衡患者營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、清淡、易消化的飲食?？啥喑运?，增加維生素和水分，且改善通便。對(duì)于意識(shí)障礙、吞咽反射減弱或消失者宜鼻飼，鼻飼時(shí)宜搖高床頭，加大胃管的置入深度，以防止食物反流，導(dǎo)致誤吸。

7.健康教育: 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告誡CAP患者，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒除煙酒，同時(shí)鼓勵(lì)其每天進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)。對(duì)于患者家屬，告知在住院期間應(yīng)減少陪護(hù)人數(shù)，防止來(lái)自外界的各種疾病傳播到病房，多與老人交流，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心；其次應(yīng)協(xié)助醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻嚴(yán)密觀察病情變化。

CAP是一種常見(jiàn)的威脅人類健康的社區(qū)感染性疾病，是預(yù)防控制突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中不可輕視的問(wèn)題。老年CAP患者越來(lái)越成為呼吸科醫(yī)護(hù)人員重視的對(duì)象，大量的臨床護(hù)理研究證明，積極的多維護(hù)理可以明顯的降低病死率，提高治愈率，縮短住院日。傳統(tǒng)的基礎(chǔ)護(hù)理具有局限性、單一性，而多維護(hù)理、綜合護(hù)理逐漸成為護(hù)理工作的必然，這也是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者綜合能力的一個(gè)新的挑戰(zhàn)。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Niedeman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with Community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 163(7): 1730-1754.

2 Baudouin SV. The pulmonary physician in critical care3: critical care management of community acquired pneumonia[J]. Thorax, 2002, 57(3): 267-271.

3 馬葵花. 老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床特點(diǎn)與護(hù)理對(duì)策[J]. 當(dāng)代護(hù)士旬刊, 2012(11): 97-98.

4 周春蘭. 社區(qū)獲得性肺炎患者的護(hù)理[J]. 求醫(yī)問(wèn)藥: 學(xué)術(shù)版, 2012, 10(1): 293.

5 葉素鳳, 盧益中. 社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征分析及護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 26(12): 58-59.

6 趙淑斌. 高齡發(fā)熱患者護(hù)理體會(huì)[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志, 2012, 19(10): 1109-1111.

7 Salluh JI, Povoa P, Soares M, et al. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review[J]. Crit Care, 2008, 12(6): 234.

8 李靜. 排痰護(hù)理的基本要點(diǎn)[J]. 中國(guó)民康醫(yī)學(xué), 2008, 20(10): 1020.

9 陳根芝, 胡高樓, 程菊斐, 等. 不同時(shí)間測(cè)量口腔溫度和腋下溫度的臨床護(hù)理研究[J]. 護(hù)理研究, 2004, 18(3): 254-255.

10 León C, Rodríguez A, Fernández A, et al. Infrard ear thermometry in the critically ill patient an alternative to axillary thermometry[J]. J Crit Care, 2005, 20(1): 106-110.

11 林瑛. 老年社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)急性左心衰的護(hù)理[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2009, 15(12): 95-97.

12 李群, 李為民, 高屬生, 等. 四川地區(qū)社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)調(diào)查[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2008, 23(2): 275-280.

13 趙健, 王雄勇. 高齡老人社區(qū)獲得性肺炎的觀察與護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2007, 16(35): 5382-5383.

14 曾彬, 吳倩. 老年社區(qū)獲得性肺炎的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥, 2012, 21(6): 1031-1032.