王彥斌 沈家華

作者單位：100076 北京航天總醫(yī)院肛腸科

出口梗阻性便秘也叫直腸型便秘，是由于排便感覺、直腸及周圍肌肉反射異常及病理解剖改變所致，在引起梗阻性排便障礙綜合征（obstructed defecation syndrome，ODS）的原因中直腸前突是重要的一部分[1]，發(fā)病機(jī)制主要是直腸陰道隔松弛變薄，直腸前壁突入陰道內(nèi)[2]。從既往研究看，女性功能性排便障礙疾病的病因中直腸前突占了30%～60%[3]，直腸前突導(dǎo)致便秘已嚴(yán)重影響了患者的工作和生活，病程的逐漸延長對患者心理也會造成一定的影響。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有很多種，但都相對復(fù)雜、手術(shù)時間長，患者術(shù)后比較痛苦。隨著STARR（Stapled Transanal Rectal Resection）術(shù)式應(yīng)用于臨床且變得更加成熟，其越來越被醫(yī)生及患者接受。在歐洲的一些研究分析發(fā)現(xiàn)STARR手術(shù)的應(yīng)用相比其它術(shù)式有一定的優(yōu)勢[4]。

1 材料與方法

1.1一般資料選擇我科2016年12月～2017年12月收治的直腸前突患者40例作為研究對象。癥狀有排便費(fèi)力，自覺大便到肛門口難以排出，有排便不盡感、排便時間長，甚至需要手指伸到陰道向后擠壓等；直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸前壁向前突出，排糞造影檢查陽性。根據(jù)排糞造影結(jié)果來確定直腸前突的程度，直腸前突分度：輕度為前突6～15mm，中度為前突 16～30mm，重度為大于 31mm[5，6]。按照直腸前突診斷標(biāo)準(zhǔn)納入研究對象[7]，且需排除恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩癥、盆底痙攣綜合征、直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸腫瘤及精神心理因素等，無手術(shù)禁忌證。40例患者均為女性，年齡36～75歲，平均（50.3±4.2）歲；病程6個月～10年，平均（4.2±1.3）年；造影顯示直腸膨出3.9～6.5cm，平均長度（5.0±1.0）cm；直腸前突程度中度12例、重度28例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前均行直腸傳輸試驗(yàn) 直乙鏡檢查，術(shù)晨常規(guī)灌腸，手術(shù)體位均為截石位，頭低腳高，均采用STARR手術(shù)方式，消毒以肛門為中心從周圍向中間消毒，盡可能減少感染，擴(kuò)肛后插入透明擴(kuò)肛器及內(nèi)芯，于1、5、7、11點(diǎn)縫合一針固定擴(kuò)肛器，后取出內(nèi)芯，再次消毒直腸內(nèi)粘膜，分別于距離齒狀線上3.0cm、5.0cm的直腸粘膜位置，用7號絲線從9點(diǎn)進(jìn)針順時針至3點(diǎn)位出針（截石位描述）做黏膜下層平行半荷包兩個，置入腦壓板保護(hù)對側(cè)直腸，納入一次性痔吻合器，切除全層直腸；同理使用另外一把一次性痔吻合器切除對側(cè)全層直腸，切除直腸寬3.5～4.0cm，包含部分痔核組織，兩吻合口如有橋連接予以剪開，如有犄角需結(jié)扎或電凝止血，裸露吻合釘需摘除，搏動出血給予3-0可吸收線縫扎止血，如前壁切除多吻合張力大，可吸收線8字縫合加固1～2針，整個過程注意保護(hù)陰道，操作完畢后從陰道探查前壁無突出，修補(bǔ)牢固。術(shù)后使用抗生素3～5d預(yù)防感染，術(shù)后控便1～2d，既往便秘患者術(shù)后1d即給予潤腸通便藥物，避免大便干燥以影響吻合口愈合。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分析STARR手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)中出血、術(shù)后首次排便時間，住院天數(shù)及術(shù)后排便改善情況。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①療效[8]：治療后患者的臨床癥狀完全消失，無炎性反應(yīng)，肛門鏡檢顯示吻合口黏膜恢復(fù)正常為治愈；治療后臨床癥狀基本消失，肛門鏡檢顯示吻合口有輕微炎性反應(yīng)為有效；治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?治愈率+有效率。②疼痛VAS[9]評分:根據(jù)視覺模擬評分測評，0～10分，評分越高則表明疼痛越明顯。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將各個觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類分析，計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示。

2 結(jié)果

40例患者均手術(shù)成功，均未出現(xiàn)吻合口狹窄、出血、肛周感染等并發(fā)癥；手術(shù)時間12～30min，平均（20.04±4.95）min；術(shù)后疼痛VAS評分 0～6分，平均（3.0±1.5）分；術(shù)中出血 3～15ml，平均（6.0±2.0）ml；術(shù)后住院時間 3～9d，平均（4.8±0.5）d；術(shù)后排便時間 2～4d，平均（2.5±1.5）d；隨訪所有術(shù)后患者6～15月，其中治愈24例，有效12例，癥狀復(fù)發(fā)4例，總有效率為90%。

3 討論

直腸前突多見于女性，也稱為直腸陰道疝，由于直腸陰道隔膜的張力減低，特別是多次自然分娩的女性，直腸陰道隔膜變得很薄，當(dāng)排便時力量就會用在直腸陰道隔膜上，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)的改變，這種情況往往越使勁越難以排出。長期的大便難以排出造成惡性循環(huán)，這樣直腸前突的程度就會越來越重[10]，導(dǎo)致排便時自覺大便到肛門口難以排出，排便不凈感，排便費(fèi)力及肛門下墜等，患者經(jīng)常用多種排便藥物仍然無效，且由于長期服用排便藥物，易導(dǎo)致結(jié)直腸黑變病。隨著直腸黏膜內(nèi)脫垂和會陰下降的發(fā)病率增高，往往合并直腸前突的患者排便困難會更加嚴(yán)重，甚至有的試圖用手改變解剖的異常來協(xié)助排便，帶來身體和心理上的痛苦，患者甚至將手伸入直腸內(nèi)來排糞[11]。直腸前突分保守治療和手術(shù)治療，楊新慶[12]主張應(yīng)該多運(yùn)動，多食膳食纖維，配合腹部的按摩，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，并不主張把緩瀉劑作為常規(guī)治療。有的學(xué)者則主張積極且盡早手術(shù)治療，因?yàn)檎J(rèn)為直腸前突是進(jìn)展性的，遲早會出現(xiàn)癥狀。在治療直腸前突方面手術(shù)方式很多，但相對來說都不盡完美，常用的有經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)術(shù)（Block）、直腸前突修補(bǔ)術(shù)（Sehapayak）、直腸粘膜切除繞鉗縫合修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道切開直腸前突修補(bǔ)術(shù)、滌綸補(bǔ)片直腸前突修補(bǔ)術(shù)等[13]。但存在手術(shù)視野暴露不足、出血多、手術(shù)操作難度大及術(shù)后易感染等問題。

STARR術(shù)式的原理就是使用兩個一次性痔吻合器，對直腸前壁和后壁的冗長黏膜及黏膜下層進(jìn)行切除，這樣可以縮短前突的深度和寬度，這樣就消除了前突形成的囊袋狀結(jié)構(gòu)，糾正異常的解剖結(jié)構(gòu)，另外吻合口的瘢痕愈合使黏膜下層和肌層結(jié)合緊密，這樣使前壁的肌肉增大可承受的力量，排便時能夠使力量轉(zhuǎn)向排便方向。在解決直腸前突的同時，對脫垂的直腸粘膜也形成了部分切除，同時阻斷了供應(yīng)痔核的血供，對脫出的痔核也有上提的作用，所以該術(shù)式對直腸黏膜內(nèi)脫垂和混合痔也有治療作用。在中、重度直腸前突的治療中，單純藥物治療往往無效，這時候手術(shù)就成了重要的臨床治療手段[14]。STARR手術(shù)效果的分析已有多人研究，Zhang等[15]研究了50例的直腸前突，且隨訪了1年，發(fā)現(xiàn)有效病例45例，有效率達(dá)90%。有研究把23例行STARR術(shù)式的患者作為研究對象，術(shù)后隨訪 5～20個月，有效率達(dá) 87%[8]。

綜上所述，STARR手術(shù)治療直腸前突療效肯定，尤其是可作為中重度直腸前突患者的重要治療方法。但直腸前突經(jīng)手術(shù)治療后，部分患者手術(shù)效果會隨時間延長而下降，本研究隨訪時間為術(shù)后6～15月，隨訪時間仍較短，更長期的效果有待進(jìn)一步研究，另外還需要研究排便的解剖生理，多學(xué)科專家一起制定共識，為以后直腸前突的合理檢查、規(guī)范診斷和治療提供依據(jù)。