王一哲，黃后寶

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241001）

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一。目前位列于人體常見腫瘤發(fā)病率的第7位，腫瘤死亡率的第8位，約50%患者5年內(nèi)出現(xiàn)復發(fā)，嚴重威脅著人類的生命［1-2］。膀胱癌中尿路上皮腫瘤占95%以上，尿路上皮癌中移行細胞癌比例較高［3］。影響膀胱癌患者長期生存的因素復雜。本文納入119例膀胱癌患者并應用Cox比例風險回歸模型探討影響膀胱癌患者術后預后的相關因素，為指導膀胱癌患者治療、生存、預后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2011年6月在我院泌尿外科進行手術治療的119例膀胱癌患者為研究對象，均經(jīng)術后病理診斷證實。119例患者中，男90例，女29例；年齡24～85歲，中位年齡62歲；移行細胞癌101例，鱗癌12例，腺癌6例；術后病理提示淋巴結轉(zhuǎn)移16例；經(jīng)尿道電切術54例，膀胱部分切除術44例，膀胱根治性切除術21例；其中失訪患者4例，隨訪成功率為96.6%。隨訪期為60個月，如果失訪、生存或死于其他疾病按截尾值處理。

1.2 影響因素分析 收集可能影響膀胱癌患者術后預后的相關因素，包括年齡、性別、組織學類型、有無腎積水、有無淋巴結轉(zhuǎn)移、合并慢性病情況、麻醉方式、血型以及臨床分期等。

1.3 統(tǒng)計學方法 將納入分析變量數(shù)量化，錄入Excel電子表格建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，先用Log-rank檢驗進行單因素分析，再將單因素分析有聯(lián)系的指標一起帶入多因素Cox回歸模型分析?；诒壤L險假定，計算5年生存率，進行統(tǒng)計分析，評價預后，并用Kaplan-Meier法繪制獨立相關因素生存曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 膀胱癌患者術后5年總體生存率 119例膀胱癌患者術后生存分析結果顯示，總體生存的時間跨度為2～60個月，死亡患者40例，其中2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭并心律失常，1例死于糖尿病酮癥酸中毒，其余36例死于原發(fā)腫瘤復發(fā)?？傮w1、3、5年生存率分別為94.96%、83.19%、66.39%。見圖1。

圖1 119例膀胱癌患者總生存率曲線

2.2 影響膀胱癌患者術后5年生存率的單因素分析 單因素分析結果顯示共有4個因素對膀胱癌患者術后5年生存率產(chǎn)生影響，分別是有無淋巴結轉(zhuǎn)移（P=0.0161）、有無合并腎積水（P＜0.01）、組織學分型（P=0.0018）、腫瘤分期（P=0.014），其余5項因素對于膀胱癌患者術后預后無影響（P＞0.05），見表1。

2.3 影響膀胱癌患者術后5年生存率的多因素分析 將統(tǒng)計因素歸入多因素Cox回歸模型分析，結果發(fā)現(xiàn)影響膀胱癌患者術后5年生存率的獨立影響因素包括淋巴結轉(zhuǎn)移情況、膀胱癌組織學類型、是否合并腎積水、膀胱腫瘤臨床分期，見表2。Kaplan-Meier法繪制的獨立相關因素生存曲線見圖2～圖5。

表1 影響膀胱癌患者術后5年生存率的因素比較

表2 膀胱癌術后預后的多因素Cox回歸分析結果

圖2 有無淋巴結轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者術后5年生存率比較

圖3 有無合并腎積水的膀胱癌患者術后5年生存率比較

圖4 不同組織學類型的膀胱癌患者術后5年生存率比較

圖5 不同臨床分期的膀胱癌患者術后5年生存率比較

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，目前主要是行手術治療［4］。因其術后極易復發(fā)的特點［5］，引起國內(nèi)外學者的廣泛關注，在提高和改進治療技術的同時，探索影響患者預后相關因素，在膀胱癌研究過程中有著重要意義［6］。

本研究將可能影響膀胱癌患者術后預后的相關因素對行手術治療的119例膀胱癌患者采用Log-rank檢驗進行單因素分析，用Cox模型進行多因素分析后發(fā)現(xiàn)，膀胱癌患者術后預后獨立影響因素包括淋巴結轉(zhuǎn)移、組織學類型、合并腎積水、腫瘤分期?？赡芘c以下原因有關：（1）淋巴結轉(zhuǎn)移患者，大多處于疾病的中、晚期，腫瘤細胞長期伴隨于體內(nèi)，導致機體免疫功能低下，手術治療合并術后全身放療，預后較差［7］。（2）膀胱癌組織學類型中鱗癌、腺癌均為廣基腫瘤，生長速度快、轉(zhuǎn)移早，除手術切除外，對放療、化療均不敏感。馮士樓等［8］研究發(fā)現(xiàn)膀胱原發(fā)型腺癌多數(shù)為結石等慢性刺激引起尿路上皮持續(xù)性黏液化生，進而發(fā)展為原發(fā)性膀胱腺癌。與移行細胞癌相比惡性程度較高，血尿為首發(fā)臨床表現(xiàn)，預后差。（3）腫瘤臨床分期是膀胱癌預后的重要因素之一，也是評估腫瘤侵襲能力的特異性指標，分期較低的腫瘤，癌細胞對組織的侵犯程度較小，只有少數(shù)會進展為嚴重的浸潤性膀胱癌。同時T3、T4期的膀胱癌，浸潤較深、通常擴散至膀胱外及膀胱周圍鄰近器官，即使行根治性切除術，也易導致殘留。生存率也比T1、T2期較低，這一點與南勇等［9］、趙凱亮等［10］研究結果相一致。（4）腎積水患者多為膀胱腫瘤的瘤體過大阻塞輸尿管導致。本研究結果與Bartsch等［11］研究結果基本一致，顯示初診為合并有腎積水的膀胱癌患者大多為腫瘤晚期，預后較差。

值得注意的是，目前在癌癥預后的評定因素中手術方式有較為重要的意義。鑒于近年來腹腔鏡及內(nèi)鏡技術的迅速發(fā)展，與統(tǒng)計資料年份內(nèi)的手術方式相比，其在術中出血、手術時間、手術傷口等優(yōu)勢明顯。并且對于不同的手術者產(chǎn)生的差異無法避免，因此并未錄入手術方式。腫瘤大小是常規(guī)評定腫瘤預后的一項指標，國內(nèi)也有較多學者進行研究但結果評定不一。宋斌等［12］并未將腫瘤大小作為影響因素納入分析；沙楠等［13］研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小對患者預后無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；徐俊等［14］研究中提示單因素分析顯示腫瘤大小對預后有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但多因素分析尚未證實其為影響預后的獨立危險因素。膀胱癌預后判斷主要集中在腫瘤復發(fā)等方面。雖腫瘤大小在研究中無確切結果，但影響癌癥預后的因素是多元的，我們認為腫瘤大小在對患者生存的影響中也應引起足夠的重視。

綜上所述，通過回顧性分析我院119例行手術治療的膀胱癌患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移、膀胱癌組織學類型、腫瘤分期、是否合并腎積水是影響膀胱癌患者預后的獨立因素，由于膀胱癌預后的影響因素是多方面的，就某一因素單獨分析，有較大局限性。采用Log-rank檢驗、Cox模型進行分析，可以避免混雜因素干擾，是確定預后因素的較好辦法。但由于本組資料為回顧性研究，因而所得結果能否為另一組回顧性或前瞻性研究所證實，還有待進一步研究。

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［10］趙凱亮，胡云飛，楊川，等.膀胱癌198例預后的Cox模型分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26（12）：2157-2159.

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［14］徐俊，楊凱.膀胱癌術后患者預后影響因素調(diào)查研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（2）：7-8，12.