周新華

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種急性或慢性傳染性疾病，其診斷一般是以臨床癥狀、體征、結(jié)核分枝桿菌實驗室檢查及影像學(xué)檢查資料為依據(jù)，其中結(jié)核分枝桿菌陽性是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但痰結(jié)核分枝桿菌陽性的比率往往不超過50%。因此，影像學(xué)檢查在肺結(jié)核診斷和鑒別方面發(fā)揮著無可替代的重要價值。

胸部X線攝影(胸片)是肺結(jié)核影像學(xué)檢查的常規(guī)手段，CT掃描可以清晰地顯示肺結(jié)核病變的影像特點，目前已成為肺結(jié)核診斷和鑒別的重要技術(shù)。因此，準(zhǔn)確分析肺結(jié)核的CT影像表現(xiàn)、把握肺結(jié)核的影像學(xué)特點、熟悉肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)形式及影像學(xué)分析要點等，是提高肺結(jié)核影像學(xué)診斷水平的重要手段[1-2]。

一、準(zhǔn)確把握肺結(jié)核的基本影像學(xué)特點

肺結(jié)核屬于慢性炎癥范疇，其基本病變包括滲出、增生、干酪樣壞死、空洞、纖維包裹、纖維化和鈣化等7種類型。隨著細(xì)菌毒力和機體抵抗力的不同，肺部病變的病理變化也不同，且往往以1種或2種基本病變?yōu)橹?，并相互轉(zhuǎn)換，從而形成不同的影像學(xué)表現(xiàn)[3]。

一組152例菌陽肺結(jié)核和171例菌陰肺結(jié)核(共323例)的肺部CT影像對照研究表明，各種CT征象出現(xiàn)的比率分別為：(1)氣腔結(jié)節(jié)和腺泡結(jié)節(jié)占85.5%(130/152)、88.9%(152/171)；(2)樹芽征占75.0%(114/152)、46.2%(79/171)；(3)小葉實變、亞段性實變占92.1%(140/152)、89.5%(153/171)；(4)空洞占58.6%(89/152)、13.5%(23/171)；(5)條索及束狀帶占14.5%(22/152)、20.5%(35/171)[4]。上述資料表明，菌陽肺結(jié)核的 “空洞”及伴隨的“樹芽征”等播散性改變明顯多見于菌陰肺結(jié)核，而其他CT征象的出現(xiàn)比率與菌陰肺結(jié)核基本相同。由此可知，肺結(jié)核的影像診斷，無論菌陽或菌陰，均必須重點分析上述基本的影像特點，包括空洞及播散性病變等征象，把握符合活動性肺結(jié)核的典型影像學(xué)表現(xiàn)特點，再參考實驗室檢查結(jié)果及結(jié)合臨床特點做出進(jìn)一步確診。

據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)報道，肺結(jié)核的影像表現(xiàn)多種多樣，其中斑片狀及片狀影、段性或葉性實變、結(jié)節(jié)影、空洞(包括無壁空洞、薄壁空洞或厚壁空洞)、結(jié)核球和不規(guī)則增生性腫塊樣影、支氣管播散性病灶(包括樹芽征及分枝狀線影、腺泡結(jié)節(jié)、小葉中心性陰影和小葉性陰影)等，均屬于肺結(jié)核病變活動性的典型表現(xiàn)和直接征象，而小葉間隔增厚和支氣管血管束增粗等則屬于活動性肺結(jié)核的間接征象[5-6]。從肺結(jié)核分型的角度分析，上述活動性肺結(jié)核的典型影像學(xué)表現(xiàn)均屬于繼發(fā)性肺結(jié)核最為常見的影像表現(xiàn)形式。

原發(fā)性肺結(jié)核中的淋巴結(jié)結(jié)核主要表現(xiàn)為肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，可以多組淋巴結(jié)腫大，也可為某一組淋巴結(jié)腫大，且以肺門(10區(qū))、氣管前腔靜脈后組(4R)和隆突下組(7區(qū))淋巴結(jié)腫大最為常見；需要與之鑒別的常見疾病多為結(jié)節(jié)病、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌等。肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核通常屬于菌陰肺結(jié)核范疇，分析CT增強掃描的強化特點往往是淋巴結(jié)結(jié)核影像診斷的重要方法，但部分患者尚需選擇經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)(TBNA)和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)(EBUS-TBNA)等做進(jìn)一步診斷。

急性血行播散性肺結(jié)核通常在分布、大小和密度上具有三均勻的特點，慢性血行播散性肺結(jié)核主要分布于兩肺上中部，而下肺病灶越來越小，病灶密度逐漸變低是其特點。血行播散性肺結(jié)核需要與塵肺、轉(zhuǎn)移癌和Ⅲ期結(jié)節(jié)病等進(jìn)行鑒別，雖然痰菌檢查多為陰性，但通常借助影像學(xué)表現(xiàn)的上述特點，并結(jié)合急性期典型高熱等臨床表現(xiàn)，一般不難鑒別。

二、熟悉肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)形式與分析要點

部分繼發(fā)性肺結(jié)核不僅發(fā)生于少見的發(fā)病部位，而且在形態(tài)上缺乏特點，或者極其相似于相關(guān)病變，被稱之為不典型影像學(xué)表現(xiàn)形式[7]。其中以增生性為主的結(jié)核病變，有時表現(xiàn)為不規(guī)則的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣病變而與肺癌極其相似；或者表現(xiàn)為均勻的段性或大葉性實變，又與一般的非特異性炎癥極其相似。由于此類病變絕大多數(shù)患者痰菌檢查陰性，自然成為鑒別診斷的重點。

依據(jù)臨床經(jīng)驗，肺結(jié)核最常見的不典型影像學(xué)表現(xiàn)主要有以下幾種形式[6-8]：

(一)表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣影

部分結(jié)核性增生性肉芽腫常表現(xiàn)為孤立結(jié)節(jié)影，尤其是伴有輕度不規(guī)則者與肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)近似，給鑒別診斷帶來困難。此時應(yīng)重視CT增強掃描、尤其是60～90 s 的延時掃描，重點分析病灶的強化形式。表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影的肺結(jié)核病變增強掃描常表現(xiàn)為3種形式：(1)僅病灶包膜線狀強化，病灶中心無強化；(2)病灶邊緣不規(guī)則強化，病灶中心無強化；(3)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣病灶不均勻強化伴多發(fā)性局限性低密度區(qū)。上述第1種強化形式是結(jié)核球的典型強化方式，主要是纖維包膜強化，中心干酪樣壞死病灶無強化；第2種和第3種強化形式是結(jié)核性肉芽腫為主的強化形式，通常是結(jié)核性增生性肉芽腫與干酪樣壞死并存的表現(xiàn)。若病理上僅僅表現(xiàn)為結(jié)核性增生性肉芽腫病變，可以表現(xiàn)為均勻的完全強化，與肺癌的強化形式極其近似，應(yīng)積極選擇CT引導(dǎo)下病灶穿刺活檢做出進(jìn)一步診斷。

(二)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)影

繼發(fā)性肺結(jié)核有時表現(xiàn)為兩肺散在分布的結(jié)節(jié)樣陰影，結(jié)節(jié)病灶直徑0.5～2.0 cm不等，邊緣相對清楚，形態(tài)欠光整或輕度不規(guī)則。病理解剖學(xué)顯示，這種多發(fā)性結(jié)節(jié)多為結(jié)核性增生性肉芽腫結(jié)節(jié)，或為多個肉芽腫微結(jié)節(jié)聚集而成，可能與機體抵抗力狀況和感染結(jié)核分枝桿菌的毒力不同等有關(guān)。通常肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)最為常見的疾病主要是轉(zhuǎn)移瘤和感染性肉芽腫等，因此鑒別其良惡性則成為第一重點。轉(zhuǎn)移瘤通常表現(xiàn)為隨機分布的結(jié)節(jié)，多呈圓形，邊緣光滑、大小不一、中等密度，如果具有原發(fā)病灶則轉(zhuǎn)移瘤的診斷即可確診。 若結(jié)節(jié)病灶呈多形性，結(jié)節(jié)邊緣伴有或多或少的片狀影，或與局限的索條樣影相連等，均高度提示為感染性病變，借此能夠初步與腫瘤的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)相鑒別。若多發(fā)性結(jié)節(jié)形態(tài)呈圓形或類圓形、邊緣相對光整、結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)近心端空洞等，也應(yīng)該首先考慮為結(jié)核性，再結(jié)合臨床及實驗室檢查進(jìn)行綜合分析做出診斷。但對于缺乏典型特征的多發(fā)性結(jié)節(jié)，尤其是不能確定其良惡性時，均應(yīng)積極選擇穿刺活檢以便得到確診。

(三)表現(xiàn)為亞段性實變

部分繼發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為亞段性實變，密度較均勻，無局限液化及空洞形成，鄰近肺門者病變包繞支氣管及大血管結(jié)構(gòu)，同時伴有典型的肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大，增強掃描病灶強化明顯，與肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)極其相似。鑒于肺結(jié)核的慢性演變特點，即使發(fā)生于同一部位的病變其病理改變也并非為同一病理階段，往往增生性與變質(zhì)性改變同時存在。此時僅做CT平掃很難鑒別，通常需借助于CT增強及延時掃描進(jìn)行鑒別。若表現(xiàn)為不均勻強化或與多個局限的低密度區(qū)并存時，應(yīng)首先考慮為結(jié)核病變可能；若其他肺組織出現(xiàn)樹芽征等支氣管播散性病變時，則高度提示該亞段性實變?yōu)榻Y(jié)核性。但值得強調(diào)的是，上述CT表現(xiàn)在進(jìn)行診斷時除需結(jié)合相關(guān)實驗室檢查做綜合分析外，尚應(yīng)積極選擇病灶穿刺活檢以便進(jìn)一步確診。

(四)表現(xiàn)為密集狀分布或彌漫不均勻分布的粟粒狀結(jié)節(jié)

部分肺結(jié)核病灶表現(xiàn)為直徑1～3 mm的粟粒狀結(jié)節(jié)，邊緣清楚，呈密集狀分布，局限于一個肺段、一個肺葉，或散在于多葉多段分布，通常無特定分布部位，即使兩肺彌漫分布時也與急性血行播散性肺結(jié)核病灶的分布明顯不同。據(jù)文獻(xiàn)報道，采用胸腔鏡行病灶組織局部切除后的病理檢查證實，這種粟粒狀結(jié)節(jié)為分布于細(xì)支氣管黏膜下及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)內(nèi)的結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)，抗酸染色可見到結(jié)核分枝桿菌，且小葉中心細(xì)支氣管腔內(nèi)正常[9]。因此，有作者將這種局限性分布于正常肺組織之間的粟粒狀結(jié)節(jié)的表現(xiàn)描述為“銀河系征 (sarcoid galaxy sign)”，并認(rèn)為主要見于活動性肺結(jié)核[10]。動態(tài)觀察表明，這種密集狀分布的粟粒狀結(jié)節(jié)隨著時間的推移，可出現(xiàn)增大、融合等，并與滲出性改變的斑片影混合存在；而部分局限密集分布的粟粒狀結(jié)節(jié)進(jìn)一步發(fā)展，病變范圍逐漸增大，可演變?yōu)橹行牟课凰诹罱Y(jié)節(jié)與磨玻璃樣密度影并存，外緣相對密集并呈環(huán)狀分布；因此，又有學(xué)者將此描述為“煙花征”。 極少數(shù)遷延者也可以演變?yōu)榫植糠谓M織的囊狀改變等。由此可見，表現(xiàn)為密集粟粒狀結(jié)節(jié)的肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)及進(jìn)展方式，均明顯不同于以多種形態(tài)共存的繼發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)，是菌陰肺結(jié)核的一種特殊表現(xiàn)形式，值得重視。

(五)表現(xiàn)為均勻強化的腫大淋巴結(jié)

肺門及縱隔淋巴結(jié)結(jié)核(包括頸部和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核)的主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，通常需要進(jìn)行CT增強掃描來準(zhǔn)確評價淋巴結(jié)腫大的部位、程度與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時通過腫大淋巴結(jié)的強化方式來進(jìn)行診斷與鑒別。多數(shù)文獻(xiàn)報道，小的腫大淋巴結(jié)多呈均勻強化，長徑2.0 cm以上者呈邊緣環(huán)形強化、中心低密度無強化，是淋巴結(jié)結(jié)核最具特征的CT征象[11-12]；若腫大淋巴結(jié)包膜破潰，周圍脂肪消失，相互融合，此時的強化方式多為殘存的包膜強化，通常表現(xiàn)為不規(guī)則分隔樣強化與多發(fā)性低密度區(qū)并存，此種表現(xiàn)在淋巴結(jié)結(jié)核的診斷上同樣具有重要價值[13-14]；尤其是淋巴結(jié)包膜向鄰近肺內(nèi)破潰時，同時伴有鄰近肺組織支氣管播散性改變者，更具特點。但值得注意的是，部分直徑1.0 cm及以下的腫大淋巴結(jié)結(jié)核可以出現(xiàn)環(huán)狀強化而中心無強化的影像學(xué)改變；反而部分直徑>2.0 cm的腫大淋巴結(jié)結(jié)核也可以表現(xiàn)為均勻強化，與非結(jié)核性淋巴結(jié)腫大難以鑒別。若肺內(nèi)病變具有典型肺結(jié)核的表現(xiàn)，在一定程度上提示該腫大淋巴結(jié)為結(jié)核性；若在腫大的淋巴結(jié)內(nèi)看到少量的局限含氣，則高度提示淋巴結(jié)結(jié)核并發(fā)支氣管瘺的存在，顯然有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。若僅表現(xiàn)為均勻強化的腫大淋巴結(jié)，尤其是一組或單個淋巴結(jié)腫大者，均應(yīng)該積極選擇CT引導(dǎo)下穿刺活檢或EBUS-TBNA等技術(shù)，以便做出進(jìn)一步診斷。

三、重視結(jié)核性胸膜炎的影像學(xué)分析

結(jié)核性胸膜炎是由于結(jié)核分枝桿菌直接感染和機體對胸膜或胸膜下肺部結(jié)核病灶向胸膜腔破潰，結(jié)核分枝桿菌和(或)其分泌蛋白大量進(jìn)入胸膜腔所引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥。新的《結(jié)核病分類》[15]標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)核性胸膜炎分類為肺結(jié)核范疇，由于胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌的陽性率極低，影像學(xué)檢查自然成為一種重要的診斷技術(shù)。由于胸膜極薄，即使出現(xiàn)胸膜輕度的增厚或結(jié)節(jié)樣改變，在CT掃描時也很難發(fā)現(xiàn)；因此，干性胸膜炎通常沒有異常的CT表現(xiàn)，而滲出性胸膜炎的胸腔積液往往成為發(fā)現(xiàn)與診斷胸膜結(jié)核病變的重要征象。

隨著胸腔鏡技術(shù)在結(jié)核性胸膜炎診斷與治療中的逐漸開展，結(jié)核性胸膜炎的早期可以見到胸膜不同程度的充血水腫及多發(fā)性結(jié)節(jié)樣改變。CT掃描可以顯示胸膜輕度增厚，最大厚度約2～5 mm不等，并可見微小結(jié)節(jié)；增強掃描時增厚的胸膜表現(xiàn)為輕度強化，且這種表現(xiàn)在葉間胸膜增厚時更容易顯示，尤其是伴有微小結(jié)節(jié)者[16]。此外，約60%的患者在胸膜下可以看到小葉間隔增厚和走行較直的索條樣影，可能為淋巴引流的結(jié)果，或為結(jié)核性胸膜炎的一種CT表現(xiàn)形式；盡管其病理基礎(chǔ)尚不清楚，但在一定程度上能夠給診斷結(jié)核性胸膜炎提供一個新的征象，此點將有待于做進(jìn)一步探討。

胸腔積液的影像學(xué)表現(xiàn)已眾所周知，不再贅述。但部分胸腔積液患者在接受抗結(jié)核藥物治療后，雖短期內(nèi)胸腔積液吸收，但往往出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀影。經(jīng)手術(shù)病理證實， 這些結(jié)節(jié)或團(tuán)塊病灶位于臟壁層胸膜之間，或包被于葉間胸膜之內(nèi)。且全部患者均可見病灶周圍胸腔粘連閉鎖，大體切面顯示病灶周圍包繞一層厚薄不一的纖維組織，內(nèi)壁為結(jié)核性肉芽組織，其內(nèi)為干酪樣壞死物質(zhì)，部分伴有溶解壞死，故稱之為“胸膜腔結(jié)核瘤”。值得注意的是，胸膜腔結(jié)核瘤除發(fā)生于葉間者易被誤診為肺內(nèi)腫塊外，其他類型均表現(xiàn)為局限性軟組織塊影，呈長圓形或不完整形，基底緊貼胸壁，與肺的分界大多數(shù)光整，少數(shù)不規(guī)則。一般認(rèn)為若與肺的分界面毛糙時，可能為部分病變侵入肺實質(zhì)。這種在胸腔積液經(jīng)治療積液吸收或部分吸收之后出現(xiàn)的胸膜腔腫塊影，基本可以做出胸膜腔結(jié)核瘤的診斷；必要時可在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行胸膜腔病灶穿刺活檢，以便做出進(jìn)一步確診。

然而，部分僅表現(xiàn)為胸腔積液的患者，由于其影像學(xué)表現(xiàn)往往缺乏特征性，綜合胸腔積液的實驗室檢查、增厚胸膜的穿刺活檢、臨床表現(xiàn)及必要時行抗結(jié)核藥物試驗治療等，仍然是結(jié)核性胸膜炎的主要診斷方法。

四、重視CT引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢技術(shù)及并發(fā)癥的防控

CT引導(dǎo)下的病灶穿刺活檢技術(shù)是胸部疾病診斷與鑒別中最具價值的一種技術(shù)，也是提高肺部疑難疾病診斷準(zhǔn)確率無可替代的重要方法。由于CT定位準(zhǔn)確，操作簡單，患者痛苦少，并發(fā)癥低，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，尤其適用于對菌陰肺結(jié)核患者及影像學(xué)表現(xiàn)不典型肺結(jié)核患者的診斷。故有學(xué)者認(rèn)為肺部病變組織病理學(xué)檢查是提高菌陰肺結(jié)核患者確診率的有效手段[17]。

施行該項技術(shù)的主要并發(fā)癥是氣胸和出血。應(yīng)該做好術(shù)前、術(shù)中評估：(1)慎重選擇穿刺體位、穿刺層面、穿刺點及穿刺路徑：避開肺大皰、葉間裂，采用短路徑行垂直胸膜穿刺；(2)絕對制動患者，避免輕微移位導(dǎo)致的進(jìn)針點與靶點偏移；(3)穿刺前訓(xùn)練患者屏氣，避免呼吸導(dǎo)致的微結(jié)節(jié)移位，且采用呼氣末屏氣，確保較小病灶位置的相對固定；(4)鄰近大血管旁的較小病灶進(jìn)行穿刺時，應(yīng)分段進(jìn)針，避免穿刺時針尖偏離靶點而誤傷大血管，造成大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；(5)避免自動活檢針取材過深，損傷正常的肺組織及血管，可按照病變的大小在同軸套管的尾端做適當(dāng)?shù)木嚯x調(diào)整；如果第一次取材不滿意可重復(fù)取材，直至獲取滿意的組織標(biāo)本后再拔出同軸套管針。這樣可避免反復(fù)穿刺造成的針道種植的風(fēng)險，也減少了氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

盡管如此，部分患者穿刺后仍可以出現(xiàn)氣胸，但這種氣胸多為少量氣胸，一般不需要特別處理，靜臥休息2～3 d 即可以吸收；在實際操作中，往往對穿刺后出現(xiàn)氣胸者立即進(jìn)行穿刺抽氣，絕大多數(shù)均能消除，僅少數(shù)大量氣胸者需要進(jìn)行插管引流。所謂出血，主要是病灶遠(yuǎn)離胸壁，穿刺過程中穿刺針刺破進(jìn)針途徑中的肺內(nèi)小血管所致，通常出現(xiàn)痰中帶血或小口咯血，一般對癥治療1～2 d 后即可消失。

然而，CT引導(dǎo)下肺部病灶穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)的檢查技術(shù)，必須高度重視相關(guān)并發(fā)癥的應(yīng)急處理，完善搶救設(shè)備，熟練搶救技能，諸如氣胸、大咯血及胸膜反應(yīng)性休克等的治療及搶救措施等，以保證患者在最短時間內(nèi)得到及時的救治。

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