全球心力衰竭現(xiàn)狀
2018-01-16 10:30殷偉賢
中國心血管雜志 2018年1期
殷偉賢
11220中國臺灣臺北，振興醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人振興醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)中心
1 心力衰竭的問題有多嚴(yán)重？
根據(jù)全球各地的流行病學(xué)調(diào)查顯示，在總?cè)丝跀?shù)中，平均每100個(gè)人，就會有3～5個(gè)人有某種程度的心力衰竭，因此心力衰竭可謂是一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)療問題！根據(jù)統(tǒng)計(jì)，每5個(gè)人中就有1位，在一生當(dāng)中的某個(gè)階段發(fā)生心力衰竭，通常老年人比較常見。所以，當(dāng)一個(gè)國家步入高齡化社會，心力衰竭的人口就會越來越多。在醫(yī)療先進(jìn)的發(fā)達(dá)國家，很多急性心臟病發(fā)作都能獲得救治，但未根治，或治療后殘留心臟功能障礙，最終也將發(fā)展為心力衰竭，所以在這些國家問題是相當(dāng)嚴(yán)峻的[1-3]。
再者，因?yàn)樾牧λソ叨≡旱幕颊?，即使能夠出院?年的死亡率，好一點(diǎn)的國家在20%多，差一點(diǎn)的則達(dá)40%以上，5年以后平均只有一半患者存活，而到10年以后，大概90%的患者均已過世。聽到“癌癥”，大家都聞之色變，但除了肺癌以外，其實(shí)絕大多數(shù)的癌癥，尤其是發(fā)現(xiàn)早治療早的癌癥，5年的死亡率都不高。換言之，心力衰竭5年死亡率其實(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于多數(shù)癌癥[4-5]。
然而，包括醫(yī)療人員在內(nèi)，大家對心力衰竭多半一知半解。例如，心力衰竭雖然在中老年人較常見，但約有1/3的患者誤將心力衰竭的癥狀當(dāng)作是正常老化的現(xiàn)象。即便是在美國的調(diào)查也提示，有70%的美國人稱知道什么是心力衰竭，但能夠清楚說出心力衰竭常見病因的只有42%；有68%的美國人認(rèn)為心力衰竭是一個(gè)很重要的公共衛(wèi)生問題，但能夠清楚說出心力衰竭常見癥狀的只有54%。所以一般民眾對心力衰竭的認(rèn)知與事實(shí)之間存在相當(dāng)大的差距[4]。臺灣心臟學(xué)會曾經(jīng)針對成年民眾做過調(diào)查，希望了解臺灣民眾對于心力衰竭的認(rèn)知程度。結(jié)果顯示，有高達(dá)90%的民眾表示如果被診斷為心力衰竭，就等于宣告死期；但問他們?yōu)槭裁磿@樣理解，卻有2/3的人說不出具體原因。而且多數(shù)人不知道心力衰竭的5年存活率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于多數(shù)癌癥[5]。
2 心力衰竭的診斷有何新進(jìn)展？
雖然診斷心力衰竭并不容易，但由于對心力衰竭的定義、血液檢測和超聲心動(dòng)圖的進(jìn)步，已經(jīng)越來越簡便且精確。指南建議：對非急性發(fā)作的患者，可以經(jīng)由病史詢問、查體和心電圖初步評估心力衰竭的可能性。
病史詢問應(yīng)包括有無冠心病(是否有過心肌梗死、接受過血運(yùn)重建或旁路移植術(shù)等)、有無控制不良的高血壓病史、是否接受過化療或放療等可能有心臟毒性(cardiotoxicity)的治療以及臨床癥狀是否有端坐呼吸(orthopnea)或陣發(fā)性夜間呼吸困難(paroxysmal nocturnal dyspnea)等。
查體應(yīng)包括探查患者有無頸靜脈怒張、觸診或扣診有無心臟擴(kuò)大、聽診有無心臟雜音、肺部有無濕啰音、兩側(cè)下肢有無水腫以及心電圖有無異常等等。接下來可檢測血B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)。若BNP≥35 pg/ml或NT-proBNP≥125 pg/ml，建議做超聲心動(dòng)圖檢查，確認(rèn)有無心臟結(jié)構(gòu)異常并測量射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)，以資確診[2-3]。
3 心力衰竭為何越來越受重視？
醫(yī)學(xué)界越來越重視心力衰竭的原因有二，其一是近年來抗心力衰竭藥物的治療，與器械、外科手術(shù)和心臟移植治療的發(fā)展，能夠幫助許多心力衰竭患者延長生命，提高生活品質(zhì)；其二是既然心力衰竭的問題越來越普遍且嚴(yán)重，治療又所費(fèi)不貲，理應(yīng)設(shè)法做有效的一級和二級預(yù)防。前者之所以重要，是臨床醫(yī)師的實(shí)際治療狀況與理想差距仍大；后者則是為了有效降低心力衰竭的發(fā)生率和再入院率，也就是藉由預(yù)防心力衰竭發(fā)生或復(fù)發(fā)，以減少醫(yī)療資源耗費(fèi)。
在先進(jìn)國家，心力衰竭最常見的病因是冠心病，尤其是急性心肌梗死，占心力衰竭患者的半數(shù)左右。而冠心病的危險(xiǎn)因素如高膽固醇、高血糖、高血壓、吸煙等，其實(shí)是可以積極預(yù)防的。若能找出具有冠心病危險(xiǎn)因素的高?；颊撸右钥刂?，避免心肌梗死發(fā)作，則可有效降低心力衰竭發(fā)病率。因此，歐美心力衰竭的治療指南很早就提出了心力衰竭臨床分期的觀念，將臨床的心力衰竭分為Stage A、B、C、D四期，以期能有效地進(jìn)行一級和二級預(yù)防干預(yù)。2016年歐洲治療指南特別強(qiáng)調(diào)，心力衰竭的治療最重要的目標(biāo)有二：一是預(yù)防或延緩心力衰竭發(fā)生，二是延長已發(fā)生心力衰竭患者的生命[1-4]。
4 何謂心力衰竭的“一級預(yù)防”？
心力衰竭臨床分期的Stage A所指的心力衰竭患者是目前沒有心臟結(jié)構(gòu)異常，也沒有臨床心力衰竭癥狀，但未來發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)極高的人群，也就是“一級預(yù)防”的對象。這類患者的一級預(yù)防工作，主要包括兩件事：第一是若有高血壓要積極治療；第二個(gè)若是患者為冠心病的高危人群，則要服用降膽固醇藥物。
心力衰竭臨床分期的Stage B所指的心力衰竭患者是目前有心臟結(jié)構(gòu)異常，但沒有臨床心力衰竭癥狀，是未來出現(xiàn)心力衰竭癥狀的高危人群。這類人群已有心臟結(jié)構(gòu)異常，“一級預(yù)防”的目的是延緩其進(jìn)入“有癥狀的心力衰竭”。這類患者并不少見，例如，經(jīng)過急性心肌梗死或急性心肌炎后殘存心功能不全，但沒有心力衰竭臨床癥狀的患者。這類患者即使沒有癥狀，若已經(jīng)有心功能不全，就應(yīng)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(angiotensin receptor blocker，ARB)；心肌梗死后患者若有心功能不全，除了服用ACEI或ARB，還應(yīng)加用β受體阻滯劑(beta-blockers)。以上這些均是指南建議一級指征(class Ⅰ indications)的用藥[2-3]。
5 何謂心力衰竭的“二級預(yù)防”？
心力衰竭“二級預(yù)防”的對象，是指南中Stage C和Stage D的患者。
心力衰竭臨床分期的Stage C所指的心力衰竭患者是有心臟結(jié)構(gòu)異常和臨床心力衰竭癥狀，可能反復(fù)發(fā)生，但治療后仍可趨于穩(wěn)定的患者。這類患者是心臟科常見的心力衰竭患者，也是反復(fù)住院的患者。如前所述，由于近年來抗心力衰竭藥物的治療發(fā)展快速，能夠幫助許多這樣的患者。有一些循證醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)可以救命，而且可以延長患者生命的藥物，醫(yī)師應(yīng)設(shè)法盡可能給予處方，并教導(dǎo)患者如何服用。尤其對于有心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%)的患者，應(yīng)該給予“三合一”療法，即ACEI或ARB擇一，加上β受體阻滯劑，再加上鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoid receptor antagonist，MRA)。若患者仍有癥狀，可用血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI)取代ACEI或ARB。ARNI由于療效優(yōu)異，美國指南甚至將其提高為第一線治療。若患者有體液過多的癥狀，可使用利尿劑。以上這些治療建議均屬于一級指征(class Ⅰ indications)用藥，適用于所有Stage C的心力衰竭患者。
心力衰竭臨床分期的Stage D的心力衰竭患者是有心臟結(jié)構(gòu)異常，雖經(jīng)優(yōu)化的藥物治療后仍有頑固心力衰竭癥狀，且左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的患者。這類患者是經(jīng)常反復(fù)住院，甚至無法出院，無法脫離藥物注射的末期心力衰竭患者。由于近年來器械治療、外科手術(shù)和心臟移植治療的進(jìn)步，已能有效幫助一些這類患者。有一些循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)有效的治療，例如心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)、左心室輔助器(left ventricular assisted device，LVAD)和心臟移植(heart transplantation)等，在適合的患者應(yīng)予考慮。另有一些缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)患者可考慮外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)治療；而有些主動(dòng)脈狹窄的患者可考慮外科心臟瓣膜移植或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)等[2-3]。
6 心力衰竭指南在歐美國家執(zhí)行的成效如何？
根據(jù)國外經(jīng)驗(yàn)，仍有很多患者無法按照指南建議接受治療，而且與心臟科醫(yī)師相比，一般科室或其他科室的醫(yī)師治療心力衰竭患者的結(jié)果更糟。也就是說，指南與現(xiàn)實(shí)存在極大的落差！所以，從20世紀(jì)末開始，歐洲執(zhí)行所謂的“多領(lǐng)域?qū)＜液献髡兆o(hù)管理”(multidisciplinary care management system)來治療心力衰竭。其宗旨就是希望藉由多領(lǐng)域?qū)＜夜餐献?，對心力衰竭個(gè)案做出有效的管理，并且對患者及其主要照顧者進(jìn)行教育，讓他們通過了解自己心力衰竭的病因以及生活、治療上應(yīng)注意的事項(xiàng)，進(jìn)而改善其治療結(jié)果，達(dá)到減少再住院率和降低死亡率的目的。這項(xiàng)計(jì)劃在北歐和英國開始得很早，從20世紀(jì)80年代就已經(jīng)開始，執(zhí)行成效斐然，可以大幅減少患者再入院率和死亡率，因此受到治療指南的高度推崇，列為一級指征，歐美其他先進(jìn)國家陸續(xù)跟進(jìn)。報(bào)告提示，通過這種努力，心力衰竭5年死亡率已由50%降至30%[1-3，6-8]。
目前，多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)都很努力地、同心合力地?fù)尵燃毙孕牧λソ呋颊?，多半效果立竿見影，但普遍缺乏后續(xù)治療，即患者出院后的“急性期后照護(hù)”(post-acute care，PAC)，恰恰這才是患者未來能否長期存活，生活品質(zhì)能否改善的關(guān)鍵！這個(gè)過程，需要訓(xùn)練醫(yī)療人員一棒接一棒地為患者提供不同時(shí)期所需要的治療，還要教育訓(xùn)練患者及其家屬，先從認(rèn)識患者自身的病因做起，到認(rèn)識何謂心力衰竭，如何治療，有哪些藥物可以延長生命，改善生活品質(zhì)，哪些癥狀是藥物不良反應(yīng)或心力衰竭惡化，何時(shí)需要回醫(yī)院就診，有哪些渠道和資源可以求助，何時(shí)要接受藥物以外的治療等等，才能做好疾病管理。所以教育訓(xùn)練和溝通是一切的根本，根據(jù)歐美以往經(jīng)驗(yàn)，只要持之以恒，一定會有相當(dāng)?shù)某尚1-3，6-9]。
最近，美國心臟學(xué)院心力衰竭指南更是詳細(xì)列出十項(xiàng)重要措施，期能據(jù)以實(shí)踐指南建議于臨床工作。具體項(xiàng)目包括：如何起始、累加、并轉(zhuǎn)換心力衰竭治療；如何優(yōu)化多重藥物治療心力衰竭；何時(shí)及如何轉(zhuǎn)介患者給心力衰竭治療專家；不同領(lǐng)域?qū)＜胰绾螀f(xié)力合作照護(hù)心力衰竭患者；如何提升心力衰竭患者對治療的依從性；如何提供經(jīng)濟(jì)有效的心力衰竭治療；如何處理心力衰竭及其合并的復(fù)雜醫(yī)療和非醫(yī)療狀況；如何有效處理心力衰竭的共病(co-morbidities)；如何轉(zhuǎn)介并有效執(zhí)行末期心力衰竭患者的緩和和安寧醫(yī)療等[9]。
有很多人認(rèn)為安寧照護(hù)就是放任患者不管，讓他自生自滅，其實(shí)觀念上并非如此。緩和和安寧醫(yī)療與急性心力衰竭的治療一樣，都是積極的，只是治療目標(biāo)不同。在急性期治療上，搶救和延長生命是優(yōu)先目標(biāo)，有時(shí)必須犧牲患者的生活品質(zhì)。緩和和安寧醫(yī)療只是把優(yōu)先目標(biāo)反過來而已，把減少患者的痛苦和提高生活品質(zhì)放在第一優(yōu)先，相對不去計(jì)較患者還能存活多久[1-3，6-9]。
7 心力衰竭指南在較低收入國家的執(zhí)行現(xiàn)況如何？
2014年一篇討論包括中國大陸在內(nèi)的較低收入國家的心力衰竭治療狀況的文章提示，從病因、發(fā)病年齡、臨床癥狀、治療、處置到預(yù)后都存在著極大的差異。一般而言，指南治療藥物的使用均不盡理想，因此預(yù)后也較差。總的來說，非洲和美洲以外的地區(qū)缺血性心臟病是造成心力衰竭的主因，而非洲和美洲則以高血壓為主因。在藥物使用上，ACEI使用率約57%，β受體阻滯劑約34%，MRA則約32%。急性心力衰竭的平均住院日約10 d，平均住院死亡率約8%[10]。新近文獻(xiàn)提示，由于醫(yī)學(xué)界的努力，上述狀況有所改進(jìn)。以亞洲為例，在藥物使用上，ACEI/ARB的使用率61%～90%，β受體阻滯劑32%～78%，急性心力衰竭的平均住院日5～12.5 d，平均住院死亡率約5%。但這些資料多半來自都會區(qū)大型醫(yī)院，由于這些國家城鄉(xiāng)差距很大，可能醫(yī)療貧乏地區(qū)的狀況仍不理想[11]。
2013—2015年，臺灣心臟學(xué)會也做了一項(xiàng)針對低射血分?jǐn)?shù)心力衰竭患者的登記研究。一共納入1 509例因急性心力衰竭入院的患者，隨訪1年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)臺灣的院內(nèi)死亡率只有2.4%，1年的死亡率為16%，算是差強(qiáng)人意。但是臺灣1年的再入院率高達(dá)38.5%，與歐美先進(jìn)國家約25%相比，還是比較不理想的。在心力衰竭藥物的使用方面，出院時(shí)ACEI/ARB的處方率只有62%，β受體阻滯劑的處方率為60%，隨訪到1年時(shí)，因?yàn)闀?dǎo)致患者咳嗽，所以ACEI的處方越來越少，而ARB的處方越來越多，但ACEI和ARB二者相加還是較剛出院時(shí)明顯減少，只剩57.5%！β受體阻滯劑的處方率則顯著增加，上升至66.%，但仍不理想。不只如此，這些藥物的劑量超過指南建議劑量50%以上的患者所占比例顯著偏低：服用ACEI/ARB的患者只有24.4%使用劑量超過指南建議劑量的50%；而這個(gè)比例在服用β受體阻滯劑的患者只有20.6%。研究分析也提示，若患者能依照指南服用至少兩種抗心力衰竭藥物，且劑量達(dá)到指南建議劑量的50%以上，隨訪1年的預(yù)后會顯著優(yōu)于依照指南服用至少兩種抗心力衰竭藥物，但劑量低于指南建議劑量50%的患者；而后者的預(yù)后又顯著優(yōu)于只服用1種抗心力衰竭藥物或未依照指南服藥的患者?？梢姟巴椒ú蛔阋宰孕小?！空有這些治療利器，醫(yī)師若不知道有這些治療方式，不知道何時(shí)應(yīng)該用，或是不會使用，也是枉然[12-14]。
8 未來努力的方向?yàn)楹危?/h2>
心力衰竭不但是醫(yī)療問題，更是嚴(yán)正的社會問題，所以除了醫(yī)學(xué)界以外，政府也必須介入，以求改善現(xiàn)況。根據(jù)研究，除了教學(xué)與訓(xùn)練之外，最有效提升心力衰竭照護(hù)品質(zhì)之道的就是政策層面提出有效的醫(yī)療規(guī)范[15]。較具體的建議包括下列幾項(xiàng)重點(diǎn)工作：
(1)強(qiáng)化心力衰竭的預(yù)防工作；
(2)提升醫(yī)療人員對心力衰竭的認(rèn)知；
(3)提供心力衰竭患者接受優(yōu)化治療的機(jī)會；
(4)鼓勵(lì)并支持患者與家屬或照顧者參與心力衰竭治療和疾病管理；
(5)強(qiáng)化心力衰竭相關(guān)研究。
臺灣開始執(zhí)行“多領(lǐng)域?qū)＜液献髡兆o(hù)管理”的時(shí)間比較晚，根據(jù)最早2012年的報(bào)告，確實(shí)可以將心力衰竭3年的死亡率由20%減少到10%以下，而且再入院率也顯著降低[16]。自2017年起，臺灣衛(wèi)生福利部提出推動(dòng)心力衰竭的“急性期后照護(hù)”的政策，提供醫(yī)師及其他心力衰竭醫(yī)療團(tuán)隊(duì)相關(guān)的教育訓(xùn)練，醫(yī)保也開始給付能達(dá)成品質(zhì)指標(biāo)的項(xiàng)目，希望藉由確實(shí)執(zhí)行“多領(lǐng)域?qū)＜液献髡兆o(hù)管理”，提高心力衰竭的治療品質(zhì)。凡此，均有賴民眾、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)及政府的全力投入，方能竟其功。
利益沖突：無
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