龔濤

（蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院 太倉市第一人民醫(yī)院普外科 江蘇 太倉 215400）

闌尾粘液性腫瘤在臨床上比較少見，一般按照細胞有無異型性及闌尾壁有無惡性細胞侵犯，病理上，可分為闌尾粘液囊腫、闌尾粘液性囊腺瘤、闌尾粘液性囊腺癌，其特點為無論良惡性均有一定的侵襲性，但該類疾病臨床無特異性表現(xiàn)，影像學(xué)檢查也缺乏較高的敏感度，導(dǎo)致術(shù)前誤診率較高，對其良惡性的診斷也有賴于術(shù)后病理切片，故不利于早期診斷和治療[1]。本文回顧性分析了蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院從2012年3月—2017年9月收治的15例闌尾粘液腫瘤患者的臨床病歷資料，對其臨床特點及診治體會總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2012年3月—2017年09月太倉市第一人民醫(yī)院收治的15例闌尾粘液性腫瘤患者進行分析，其中男性8例，女性7例，男女比為1：0.875，年齡22～80歲，平均66歲，所有患者均通過術(shù)后病理確診，包括闌尾粘液囊腫1例，闌尾粘液性囊腺瘤11例，闌尾粘液性囊腺癌3例，本研究中大多數(shù)患者以右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主訴收住入院，其中10例患者以急性闌尾炎為主要診斷急診行闌尾切除術(shù)或剖腹探查術(shù)，3例患者以盆腔包塊為主要診斷行手術(shù)探查，2例患者為體檢發(fā)現(xiàn)CEA升高行手術(shù)探查。

1.2 診治方式

15例患者中有7例患者術(shù)前未行腹部CT檢查，術(shù)前診斷為闌尾炎，后行手術(shù)治療；另外9例患者術(shù)前行腹部CT檢查，其中4例患者診斷為右下腹包塊待查，后行手術(shù)治療，2例患者診斷考慮為闌尾粘液腫瘤，行手術(shù)治療；另有1例診斷為闌尾炎行手術(shù)治療，1例術(shù)前診斷腸梗阻行手術(shù)探查；15例患者術(shù)后病理均證實為良惡性程度不一的闌尾粘液性腫瘤。

2.結(jié)果

本組研究中，有10例患者僅行闌尾切除，其中1例病理為闌尾粘液囊腫，9例為闌尾粘液性囊腺瘤；2例患者接受右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理均為闌尾粘液性囊腺瘤；1例患者接受回盲部+雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)后病理為闌尾粘液性囊腺癌；1例患者接受右半結(jié)腸+全子宮雙附件切除，病理為闌尾粘液性囊腺癌；1例因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移無法行根治切除者行大網(wǎng)膜部分切除，其病理證實為粘液性囊腺癌，15例患者平均住院時間為19.7天，最短者4天，最長者30天，所有病例術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，2例闌尾粘液性囊腺癌患者術(shù)后接受進一步化療，所有患者術(shù)后定期電話隨訪，隨訪周期為(36±18)個月，14例患者存活，并且無疾病再發(fā)征象，1例患者因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移死亡。

3.討論

闌尾粘液性腫瘤屬于特殊的闌尾腫瘤，發(fā)病率低，良惡性的鑒別比較困難，術(shù)前診斷比較困難，術(shù)中快速切片也很難明確，常常需要術(shù)后常規(guī)病理方能確診[2]。有學(xué)者[3]認為，在病理切片中，闌尾粘液囊腫一般缺失正常上皮，但無異型上皮形成。闌尾粘液性囊腺瘤上皮層呈扁平或低乳頭狀、彌漫性腺管狀增生，細胞核一般位于基底部，多可見核異型，囊內(nèi)可充滿粘液，但粘液不穿透闌尾壁。而粘液性腺癌，在固有層和肌層中可見腺體或小細胞浸潤，通常分化較差，表面上皮分化可與粘液性囊腺瘤相似，有細胞異型，病變可累及闌尾全層。

闌尾粘液性腫瘤一般無特異性臨床癥狀，大多數(shù)患者均表現(xiàn)為右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛就診，并以“急性闌尾炎”收住入院。因此，實驗室檢查尤為重要，目前主要憑借腹部B超及CT檢查進行術(shù)前診斷。羅卓瓊等認為[4]腹部B超對診斷闌尾粘液性腫瘤幫助很大。闌尾粘液性腫瘤的超聲圖像特征一般為右下腹包塊，大小不一，橫徑一般＞2cm，一般囊壁光滑，內(nèi)可有絮狀光點,透聲欠佳。金成宇等[5]認為闌尾粘液囊腫的CT表現(xiàn)一般為典型的囊腫征象，闌尾邊界清晰。闌尾粘液性囊腺瘤在CT上可表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，增強CT則有囊壁強化。闌尾粘液性囊腺癌在CT上可見闌尾區(qū)域囊實性腫塊，囊壁明顯強化，可有周圍鄰近臟器受累。本組15例病例中有8例術(shù)前行腹部CT檢查，其中6例影像學(xué)診斷考慮為闌尾粘液性腫瘤或闌尾區(qū)包塊，2例診斷為闌尾炎癥及腸梗阻，因此，術(shù)前的腹部CT檢查對闌尾粘液性腫瘤診斷十分重要，筆者認為在有條件的情況下闌尾炎或其他腹痛待查患者均可行腹部CT檢查以指導(dǎo)明確診斷，若能在術(shù)前明確闌尾粘液性腫瘤的診斷，術(shù)中處理將更為合理，對其預(yù)后也大有幫助。

一經(jīng)明確診斷闌尾粘液性腫瘤，首選手術(shù)治療。有學(xué)者認為，在手術(shù)中，無論闌尾粘液性腫瘤的囊壁是否破裂，其瘤細胞都可能播散至腹腔內(nèi)形成種植轉(zhuǎn)移[3]。目前，闌尾粘液性腫瘤的治療原則是徹底清除病灶，在病灶累及闌尾根部或與盲腸粘連的病例，可切除部分盲腸，對于腫瘤較大且有惡變的患者，應(yīng)行回盲部或右半結(jié)腸切除術(shù)，若有腹腔其他臟器受累則視受累程度及病理結(jié)果必要時需聯(lián)合臟器切除[6]。有學(xué)者認為[7]，對于闌尾粘液性腫瘤特別是病理證實有惡變的，極易引起腹腔廣泛種植，故術(shù)中避免囊壁破裂為重中之重，如果囊壁不慎破裂，則應(yīng)盡量清除腹腔及臟器表面的粘液或膠凍樣物，同時可用5-Fu沖洗腹腔。若病變局限于闌尾，僅需行單純闌尾切除術(shù)，若一旦有腹膜種植，手術(shù)仍是主要的治療手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，常需二次或多次手術(shù)，術(shù)后可適當應(yīng)用腹腔灌注化療，但有惡變者一般預(yù)后較差。本組研究中，12例術(shù)后病理為闌尾粘液囊腫或闌尾粘液性囊腺瘤的患者術(shù)中囊壁未破裂，術(shù)后無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，3例術(shù)后病理為闌尾粘液性囊腺癌患者除1例術(shù)中已廣泛轉(zhuǎn)移無法切除，另2例行根治性切除后接受化療，隨訪至今無復(fù)發(fā)依據(jù)，故筆者認為，闌尾粘液性腫瘤術(shù)中處理至關(guān)重要，在保證囊壁未破裂的情況下完整切除病灶可有效減少復(fù)發(fā)率[8]。

綜上，闌尾粘液性腫瘤發(fā)病率低，臨床癥狀不甚典型，術(shù)前的正確診斷有賴于進一步的實驗室檢查，因腹部B超主觀因素影響較大，正確診斷與超聲醫(yī)生的經(jīng)驗及水平密切相關(guān)，故在超聲診斷水平不能保證的情況下，腹部CT可作為進一步明確診斷的首選輔助檢查。診斷明確的闌尾粘液性腫瘤患者，首選積極的手術(shù)治療，而手術(shù)的關(guān)鍵就在于盡量保證囊壁完整的情況下切除病灶，必要時可送術(shù)中冰凍切片，術(shù)后密切隨訪，若發(fā)現(xiàn)及時且處理得當，闌尾粘液性腫瘤往往可獲得比較理想的預(yù)后。