馬忱 蘇楊

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 天津 300060）

1.分級診療制度意義與背景

隨著新醫(yī)改的推進與我國醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)改取得了顯著效果。但目前日益增長的醫(yī)療需求，使得我國的分級診療制度在實施中存在一些關(guān)鍵性問題。而關(guān)鍵性問題仍然需要實施一些重要舉措，仍需要對醫(yī)療衛(wèi)生體制進行改革。如推進體制與機制的改革與創(chuàng)新，引導(dǎo)人們就近就醫(yī)，即先進行基層就醫(yī)，以減少治療費用較高的服務(wù)消費等[1]。故分級診療制度目前已成為我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革、緩解醫(yī)患緊張關(guān)系、完善就醫(yī)秩序的重要手段之一。

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生需求不斷提升的大背景下，實施科學(xué)、有效的分級診療制度具有較高的臨床現(xiàn)實意義[2]。針對分級診療制度進行分解，明確分級診療制度與各個影響關(guān)鍵問題的關(guān)系，通過針對性的觀察與研究，為政府對醫(yī)療改革起到有效的參考作用，使醫(yī)療資源可以合理配置，解決目前實際的醫(yī)療衛(wèi)生問題，即看病難、看病貴等，有效改善醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)療體系的改革與創(chuàng)新提供有效的參考依據(jù)。

2.分級診療制度現(xiàn)狀

我國在2015年頒布了分級診療制度指導(dǎo)意見，加快建設(shè)分級診療制度模式，成立科學(xué)有效的就醫(yī)布局，提高人們的健康水平，從而實現(xiàn)保障民生與改善民生的目的。目前，我國的分級診療制度已初見成效，全國有多個省份均實施了分級診療制度，包括了二級與三級分級診療。各地均已根據(jù)實際情況，開展分級診療制度相關(guān)工作，并對其進行了積極的探索。但由于我國的分級診療制度處于起步階段，仍出現(xiàn)一些挑戰(zhàn)性問題，故而針對我國的分級診療制度實施深化改革與創(chuàng)新至關(guān)重要。

3.分級診療制度實施問題

3.1 基層首診

基層首診是為了減輕大醫(yī)院的就診壓力，對醫(yī)療費用的上漲進行有效抑制。但由于政策與基層醫(yī)院制度與醫(yī)療水平有限，即資源不足、服務(wù)能力不佳、器材配置較差等，使得大醫(yī)院不僅出現(xiàn)患者虹吸，還出現(xiàn)醫(yī)護人員虹吸。且居民對基層醫(yī)院認可度不佳、醫(yī)護人員工作積極性不足等，均不利于基層首診的發(fā)展。

3.2 雙轉(zhuǎn)機制不完善

向上轉(zhuǎn)診、向下轉(zhuǎn)診制度不完善，基層首診制度不完善，使得向上轉(zhuǎn)診、向下轉(zhuǎn)診局面出現(xiàn)扭曲局面，缺乏轉(zhuǎn)診相應(yīng)的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。且基層醫(yī)護人員憑借自已意識，隨意向上轉(zhuǎn)診，使得向上轉(zhuǎn)診率居高不下[3]。

3.3 急慢分治措施不到位

慢性病、康復(fù)期者難以向下轉(zhuǎn)診，使得重癥患者、疑難雜癥患者不能得到及時有效的治療，醫(yī)療資源不能合理的進行配置，主要體現(xiàn)在以下幾點：分工協(xié)作機制較為短缺，各層之間缺少科學(xué)的分工制度；技術(shù)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)缺乏，沒有建立科學(xué)、系統(tǒng)、完善的轉(zhuǎn)診與出入院標(biāo)準(zhǔn)；實質(zhì)性政策文件缺乏，各層醫(yī)療機構(gòu)沒有統(tǒng)一的分級診療機制，無章可循[4]。

3.4 上下管理不順

橫向聯(lián)動不順，因分級診療需要多個部門進行協(xié)作，是實現(xiàn)上下聯(lián)順暢的基礎(chǔ)，但目前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各自為戰(zhàn)，分散的管理與監(jiān)督政策，沒有形成一個整體的聯(lián)動局面?？v向聯(lián)動不順，管理部門主導(dǎo)作用發(fā)揮不完善、不充分，政府上下不對口，使得工作不協(xié)調(diào)，且聯(lián)體較松散，還有盲目擴張的趨勢。

4.對策

4.1 提高基層醫(yī)療水平

提高基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提高基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)力度，提高基層醫(yī)院基礎(chǔ)；完善基層基院績效考核制度，通過扶持、政策傾斜等，留住或吸引醫(yī)療人才；加大政府投入力度，以多種形式，解決基層醫(yī)院資源短缺問題，提高基層醫(yī)院服務(wù)水平。擴大基層醫(yī)院宣傳與教育，改變居民就醫(yī)觀念，提高人們對基層醫(yī)院的信任度。

4.2 規(guī)范醫(yī)院規(guī)模

建立各層級醫(yī)院合理的協(xié)作分工制度，細化與明確各層醫(yī)療機構(gòu)的具體特色與功能，給予保證，配套與落實相應(yīng)的財政、物價，控制與監(jiān)督好大醫(yī)院的常見病、門診、住院數(shù)量比例。不斷優(yōu)化醫(yī)療資源，明確各級醫(yī)院的定位，進一步完善利益分享、協(xié)作制度等。

4.3 完善差異化的報銷制度

不同醫(yī)院分配不同的診治疾病，按不同病種進行收付費，實行臨床路徑管理，同時配套相應(yīng)的醫(yī)保制度，根據(jù)患者的病程進行定額付費。同時監(jiān)督、審批向外及向內(nèi)轉(zhuǎn)診。對報銷政策實施差異化措施，如不在簽約范圍內(nèi)的就診或是沒有按規(guī)定的轉(zhuǎn)診患者不給予相應(yīng)報銷。通過綜合力量引上進心患者合理、有序就醫(yī)。

4.4 構(gòu)建緊密的醫(yī)聯(lián)體

以區(qū)劃分單元，各區(qū)構(gòu)建緊密的醫(yī)聯(lián)體，以上級醫(yī)院為龍頭，對二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機構(gòu)進行統(tǒng)籌管理，建立互惠互通的協(xié)作平臺，從而實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)管理、人才、技術(shù)資源下沉[5]。在醫(yī)保差異報銷的引導(dǎo)下，由居民自愿選擇可靠、便利的基層醫(yī)院就醫(yī)，根據(jù)其病情實施向上轉(zhuǎn)診。

5.結(jié)語

我國的分級診療制度是一項長期性、迫切性、復(fù)收錄機性的工作，在新醫(yī)改下建立一項健康的制度，需要地方、基療機構(gòu)共同努力、積極參與，以基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等多項要求完善分級診療制度，為居民提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。