王安靜 劉英

腎移植是治療終末期腎病的最佳方法，可有效地提高患者的生活質(zhì)量。但是由于人體免疫系統(tǒng)對(duì)異體的器官會(huì)發(fā)生排異，腎移植術(shù)后需要終身使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進(jìn)行抗排斥治療。而侵襲性肺真菌感染(invasive pulmonary fungal infection, IPFI)多為機(jī)會(huì)性感染，常感染免疫力低下、有基礎(chǔ)疾病和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂者[1-2]。免疫力低下的腎移植術(shù)后患者一旦并發(fā)IPFI，若不及時(shí)干預(yù)，病情常常會(huì)快速進(jìn)展，病死率極高。我科自2013年1月至2017年12月共收治21例腎移植術(shù)后確診并發(fā)IPFI的患者，經(jīng)過精心護(hù)理，對(duì)治療起到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇自2013年1月至2017年12月我科收治的21例腎移植術(shù)后確診并發(fā)IPFI患者，其中男性16例，女性5例，年齡45～64歲，平均年齡(53.6±10.6)歲，移植類型：親屬腎移植8例，DCD捐獻(xiàn)腎移植移植13例；術(shù)后診斷IPFI的時(shí)間：0～3個(gè)月12例，3～6個(gè)月8例，6～12個(gè)月1例，平均移植時(shí)間(3.36±2.24)個(gè)月；免疫抑制劑治療方案：服用環(huán)孢素+霉酚酸類+糖皮質(zhì)激素5例，服用他克莫司+霉酚酸類+糖皮質(zhì)激素9例，服用他克莫司+霉酚酸類+糖皮質(zhì)激素+雷帕霉素7例；全部入選患者均符合《侵襲性肺真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與原則》以及美國胸科協(xié)會(huì)(ATS)的相關(guān)指南[3-4]。

二、觀察方法

對(duì)21例腎移植術(shù)后確診并發(fā)IPFI的患者，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，通過密切觀察病情、嚴(yán)密消毒隔離，預(yù)防交叉感染，采取口腔護(hù)理、呼吸道管理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等方面的護(hù)理干預(yù)，綜合評(píng)價(jià)護(hù)理效果。對(duì)所有患者進(jìn)行臨床常規(guī)降溫、糾正電解質(zhì)紊亂等輔助治療，并根據(jù)病情及影像學(xué)檢查給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，常用的抗真菌藥物：①兩性霉素B；②三唑類藥物：氟康唑(第一個(gè)三唑類抗真菌藥物)、伊曲康唑(第一個(gè)對(duì)曲霉有效地三唑類抗真菌藥物)、伏立康唑(抗菌活性進(jìn)一步增強(qiáng))，泊沙康唑(對(duì)接合菌有效)③棘白菌素類抗菌譜：卡泊芬凈、5-氟胞嘧啶；④聯(lián)合用藥：機(jī)制和靶位不同藥物，使之產(chǎn)生協(xié)同相加效應(yīng)；抗真菌譜不同藥物聯(lián)合，可產(chǎn)生更廣的抗菌譜，同時(shí)可以減少毒性較大藥物劑量，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，另外還根據(jù)病情及血常規(guī)結(jié)果，給予對(duì)癥支持治療。

結(jié) 果

腎移植術(shù)后并發(fā)IPFI患者臨床表現(xiàn)：21例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，其中發(fā)熱19例、咯血2例，所有患者均可聞及肺部干性或濕性啰音，胸部X線片及CT早期表現(xiàn)無特異性，主要為肺紋理增多、單肺或雙肺點(diǎn)片狀、斑點(diǎn)狀浸潤影或結(jié)節(jié)影，病情進(jìn)展后主要表現(xiàn)為滲出病灶的增加和實(shí)變，部分出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)或空洞；21例患者中經(jīng)肺組織病理學(xué)檢查確診8例，均經(jīng)支氣管鏡肺活檢，其中檢出白假絲酵母菌2例、曲霉菌4例和未分類真菌2例，臨床診斷13例，合格痰液培養(yǎng)鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲且真菌培養(yǎng)陽性2次以上者13例，其中檢出白假絲酵母菌3例、曲霉菌6例、未分類2例，同時(shí)檢出白假絲酵母菌和曲霉菌2例。

引起IPFI常見的真菌是念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、接合菌(主要是毛菌)和肺孢子菌等。IPFI防治策略主要有一般預(yù)防、靶向預(yù)防、擬診治療、臨床診斷治療、確診治療。經(jīng)過我們的及時(shí)干預(yù)、精心護(hù)理，21例患者中痊愈18例，好轉(zhuǎn)3例，由于藥物副反應(yīng)引起不同程度肝功能損害，予以密切觀察及干預(yù)，經(jīng)治療后痊愈，痰培養(yǎng)真菌7～14 d全部轉(zhuǎn)陰。

討 論

一、術(shù)前重視

腎移植術(shù)前除常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)注意評(píng)估術(shù)前營養(yǎng)狀況，檢查有無基礎(chǔ)疾病，并常規(guī)進(jìn)行胸片或肺部CT檢查，評(píng)估有無肺部感染及其他肺部疾病，移植前存在的感染病灶應(yīng)在術(shù)前及時(shí)清除，對(duì)于水電解質(zhì)紊亂的患者要及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境，同時(shí)，應(yīng)訓(xùn)練患者進(jìn)行縮唇呼吸、指導(dǎo)有效咳嗽。

二、術(shù)后監(jiān)測(cè)

1. 觀察病情： 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、生命體征，做到勤巡視、早發(fā)現(xiàn)、早匯報(bào)、早治療。肺部發(fā)生真菌感染時(shí)，常有高熱、寒戰(zhàn)、咳痰、呼吸急促等癥狀[5]。觀察患者有無活動(dòng)后胸悶、憋氣、心悸，有無咳嗽、咳痰、呼吸困難，若患者咳出白色拉絲狀、膠凍樣粘痰，應(yīng)及時(shí)做涂片或培養(yǎng)(囑患者清晨徹底漱口后，深吸一口氣咳肺深處的痰液)；觀察整個(gè)口腔黏膜及咽部黏膜有無白點(diǎn)、白膜或白色乳凝樣物質(zhì)附著，發(fā)現(xiàn)異常立即做口腔和咽部咽拭子培養(yǎng)[6]。

2. 消毒隔離： 腎移植術(shù)后由于免疫抑制劑的運(yùn)用，患者免疫力十分低下，真菌感染能通過水平傳播，醫(yī)務(wù)人員的手是重要的傳播途徑，醫(yī)護(hù)人員適時(shí)注意手衛(wèi)生，診療用具專人專用，減少醫(yī)護(hù)人員在不同患者間、同一患者不同部位間的交叉感染,病房每天開窗通風(fēng)換氣2次/d，梅雨季節(jié)如空氣濕度>70%，應(yīng)立即開空調(diào)抽濕，空調(diào)過濾網(wǎng)定時(shí)清洗，有條件時(shí)使用空氣消毒器進(jìn)行房間消毒2次/d，床單元每日消毒[7-9]。

3. 加強(qiáng)口腔管理： 林振偉[10]報(bào)道，肺真菌感染的部分病例先有口腔真菌感染，口腔和肺部致病真菌的種類是一致或基本一致，念珠菌性口腔炎可作為肺真菌感染的指標(biāo)。所以預(yù)防口腔真菌感染非常重要，腎移植術(shù)后我們常規(guī)使用0.02%呋喃西林液行口腔護(hù)理2/d，餐后、行霧化吸入治療后立即用溫開水漱口，阮城疆[11]報(bào)道，pH值4～6時(shí)有助于真菌生長，應(yīng)選用4%碳酸氫鈉注射液每天口腔護(hù)理2次。王秋芳[12]報(bào)道，用5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理每日2次對(duì)控制留有氣管插管、留置胃管和昏迷的危重患者真菌感染作用較呋喃西林液效果顯著。翟慶慧[13]認(rèn)為，pH值4～6時(shí)有助于真菌生長，我們對(duì)于發(fā)生IPFI的患者，采用5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行口腔護(hù)理有助于抑制真菌發(fā)生。

4. 加強(qiáng)呼吸道管理： 鼓勵(lì)患者多做深呼吸、有效咳嗽咳痰的動(dòng)作，練習(xí)唱歌增加肺活量，適時(shí)翻身拍背，多喝水或霧化吸入濕化氣道，對(duì)患者采取保護(hù)性隔離，外出或有人探視時(shí)戴口罩。對(duì)于昏迷或其他原因?qū)е碌牟荒茏灾髋盘嫡邞?yīng)及時(shí)吸痰，對(duì)伴有嚴(yán)重低氧血癥者，遵醫(yī)囑采用無創(chuàng)正壓通氣輔助呼吸，緩解缺氧狀況，并做好呼吸機(jī)相關(guān)管理，避免發(fā)生其他護(hù)理并發(fā)癥[14]。

5. 合理用藥： 護(hù)士應(yīng)了解所用藥物的作用、不良反應(yīng)，觀察藥物的療效，關(guān)注藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)向醫(yī)師提供換藥或停藥的證據(jù)。除了腎移植術(shù)后免疫抑制劑的使用，IPFI根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，采取不同的治療方案，伊曲康唑通過抑制真菌細(xì)胞膜P450酶系統(tǒng)，從而抑制真菌細(xì)胞膜重要組成成分—麥角固醇的合成，發(fā)揮抗真菌效應(yīng)，其抗菌譜覆蓋曲霉菌、假絲酵母菌、隱球菌、組織胞漿菌以及其他種類真菌，對(duì)毛霉菌感染無效[15]。研究表明，伊曲康唑和兩性霉素B臨床療效相似，但前者不良事件發(fā)生率低于后者，常作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物[16-17]。伊曲康唑口服液常作為維持治療用藥，或用于不能耐受靜脈注射治療者，可增加患者的依從性[18]。 多項(xiàng)研究證實(shí)了伊曲康唑注射液和口服液序貫治療侵襲性真菌感染的療效及安全性[19-20]。伊曲康唑注射液和口服液對(duì)預(yù)防性治療、經(jīng)驗(yàn)性治療，以及各種確診、臨床診斷和擬診的真菌感染治療均有效[21]。使用藥物時(shí)一定要嚴(yán)格按照使用說明書，用后監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、D-二聚體，觀察有無靜脈炎、胃腸道反應(yīng)、皮疹等不良反應(yīng)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的指導(dǎo)，避免不遵醫(yī)囑或擅自服用抗菌藥物導(dǎo)致的菌群失調(diào)。抗真菌藥伏立康唑不能與其他藥物配伍，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，輸注前后用生理鹽水沖凈輸液管道或更換輸液器。稀釋后每瓶滴注時(shí)間須1～2 h[22]。該藥物可能會(huì)引起視覺改變，包括視力模糊和畏光，需向患者交代可能出現(xiàn)的視力改變，同時(shí)在用藥期間 還應(yīng)避免強(qiáng)烈的、直接的陽光照射[23]。

6. 避免使用肝功能損害藥物性： 伊曲康唑有較高的安全性，主要經(jīng)肝P450酶系廣泛代謝，其代謝產(chǎn)物經(jīng)膽汁和尿排泄，可發(fā)生一過性肝、腎功能異常，其他不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，罕見心律失常，對(duì)于藥物性肝損害的患者，應(yīng)遵循飲食治療原則，保證患者的營養(yǎng)需求，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，給予低脂、高熱量、低鹽、清淡、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，少量多餐，戒煙、戒酒[24-25]。遵醫(yī)囑給予輸注血漿、人血白蛋白、高價(jià)營養(yǎng)液等支持治療[6]。給患者喂食時(shí)，護(hù)理人員要洗凈雙手，患者取半臥位或側(cè)臥位，防嗆咳，并提供良好的就餐環(huán)境，增進(jìn)食欲?；颊咴跊]有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)，應(yīng)給予腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(European society for parenteral and enteral nutrition, ESPEN)制訂了針對(duì)肝臟疾病患者的腸外營養(yǎng)指南，為臨床營養(yǎng)治療的實(shí)施提供了依據(jù)[26]。

7. 心理教育： 患者由于咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難等身體不適感到焦慮、恐懼，擔(dān)心疾病預(yù)后，情緒低落，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，觀察患者的情緒變化，與患者溝通、交流，對(duì)患者多加鼓勵(lì)，理解、同情患者，并給予關(guān)心、支持和安慰。對(duì)出現(xiàn)的癥狀給予正確的解釋，并多與患者講解成功治療案例，以加強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病魔的信心[27]。護(hù)士在護(hù)理操作前應(yīng)向患者說明操作的目的、步驟及可能出現(xiàn)的不適，從而消除患者的恐懼、緊張心理。同時(shí)，做好患者家屬的工作，爭取更多的社會(huì)支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,讓患者無后顧之憂。

8. 加強(qiáng)健康訓(xùn)練: 指導(dǎo)患者及家屬制定食譜，少食多餐，在尿量正常的前提下，多喝水，同時(shí)也應(yīng)注意禁食腎移植術(shù)后提高免疫力的食物；活動(dòng)方面，根據(jù)患者的情況，制定適合的活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，增加抵抗力,研究表明：健康教育和呼吸功能訓(xùn)練，可有效改善肺功能[28]。首先向患者說明呼吸功能訓(xùn)練的重要性，采用授課與示范相結(jié)合的方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸及縮唇呼吸訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，每日練習(xí)2～4次，15 min/次。尤其注重縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練。縮唇呼吸可訓(xùn)練呼吸肌，延長呼氣時(shí)間，利于肺泡氣體排出，減少殘余氣量，改善肺功能。而腹式呼吸則可以增加潮氣量。根據(jù)病情及耐受性，鼓勵(lì)患者多多下床活動(dòng)，以能耐受為度[29]。

IPFI是不包括真菌寄生和過敏性所致的支氣管肺部真菌感染，引起IPFI常見的真菌主要是念珠菌屬、曲霉屬、隱球菌屬、接合菌(主要是毛菌)和肺孢子菌等。同一個(gè)體內(nèi)可能發(fā)生兩種或兩種以上的真菌感染，臨床表現(xiàn)不典型，常被基礎(chǔ)疾病或藥物治療掩蓋或混淆，繼發(fā)性感染常呈雙重或復(fù)合菌感染，難以定主次，合格標(biāo)本獲取不易，實(shí)驗(yàn)室檢查手段有限。真菌屬于條件致病菌，易引起包括肺部在內(nèi)的各系統(tǒng)、各部位的感染[30]。有宿主因素特別是腎移植術(shù)后免疫低下者，防止曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI的重要環(huán)節(jié)，無發(fā)病時(shí)應(yīng)注意保護(hù)環(huán)境，一旦有IPFI發(fā)病時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和改進(jìn)保護(hù)性環(huán)境，消毒污染物包括房間墻壁，清除感染源。護(hù)士在臨床工作中重點(diǎn)注意觀察病情，一旦確診IPFI則十分重視，做好患者的整體護(hù)理，同時(shí)，注意預(yù)防和控制院內(nèi)真菌感染，保護(hù)易感宿主，并及時(shí)、準(zhǔn)確與醫(yī)師溝通，以縮短病程、減少患者痛苦。