谷建明

（郴州市第一人民醫(yī)院消化內科 湖南 郴州 423000）

賁門失弛緩癥（AC）是吞咽后食管體部無蠕動、賁門括約肌弛緩不良的一種食管動力障礙性疾病，主要表現(xiàn)為吞咽困難、反流、嘔吐、燒心等。嚴重者還可出現(xiàn)吸入性肺炎而導致病情加重[1-3]。傳統(tǒng)的治療方法是食管擴張術，但是復發(fā)率高。食管環(huán)形肌切開術（POME）是指通過經(jīng)口的內鏡，在食管黏膜層與固有肌層之間，建立一條的隧道[4]，通過隧道對食管下括約肌進行切開治療AC的手術。POME是一種治療AC的新興微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效顯著的特點。我院于2017年8月—2018年6月對16例賁門失弛緩癥患者開展了食管環(huán)形肌切開術（POME）治療，對患者的圍手術期進行了有效的護理干預，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 病例資料

本組患者16例，其中男10例，女6例，年齡25～68歲，平均45.6歲，病程均3個月以上，所有患者術前均行食管鋇餐，鋇餐顯示呈典型錐形或鳥嘴樣改變，內鏡下提示食管體部明顯擴張、彎曲變形，符合AC的診斷標準。患者入院均出現(xiàn)不同程度的吞咽困難、反流、嘔吐、燒心、胸骨后不適。有8例患者曾經(jīng)做過食管擴張術，再次復發(fā)。

1.2 方法

對患者行氣管插管全麻后，醫(yī)生仰臥位或左側臥位，POME在經(jīng)口內鏡直視下，切開黏膜層，分離黏膜下層，建立黏膜下隧道，環(huán)形肌及縱行肌切開，處理創(chuàng)面，最后關閉隧道，完成手術。

1.3 結果

所有患者均順利完成手術，術后1人出現(xiàn)頸部皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)后得到及時處理自行吸收，延長了住院；其他病人均一周左右順利康復出院。減輕了病人的痛苦，提高了病人的生活質量。

2.護理干預

2.1 術前護理

2.1.1 常規(guī)檢查 患者術前完善各項檢查：食管鋇餐X線檢查、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胃鏡等。

2.1.2 心理護理 因為手術治療，患者難免有緊張焦慮情緒，特別是之前做過食管擴張術的患者，擔心手術的成功率。因此護士更加要耐心地與患者做好溝通，詳細介紹方法、麻醉方式和術后的注意事項及預后等，特別要強調POME治療的特點：手術時間短、創(chuàng)傷小，能明顯改善癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，減輕患者的經(jīng)濟負擔[5]。

2.1.3 飲食準備 術前禁食12小時，禁煙48小時，禁飲6～8小時。

2.1.4 臥位鍛煉 指導患者在床上排尿、排便。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 患者術后6小時，囑其去枕平臥頭偏一側，病情平穩(wěn)后去半臥位或左側臥位，床頭抬高15～30度，可減輕疼痛，減少胃食管反流發(fā)生[2]。

2.2.2 病情觀察 持續(xù)監(jiān)測生命體征，密切觀察血壓、心率、呼吸、體溫和氧飽和度的變化，同時觀察胸部、左右鎖骨下、頸部是否有皮下氣腫，本組發(fā)生1例頸部皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)后得到及時處理自行吸收，延長了住院。

2.2.3 胃腸減壓管護理 胃腸減壓能改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的吸收，促進胃腸功能恢復[4]。應用于POME術后的一個重要目的是便于及時發(fā)現(xiàn)手術切口出血。嚴密觀察胃液的顏色、性質、量，如發(fā)現(xiàn)胃液帶咖啡色或鮮紅色，立即報告顏色，及時處理。手術后5天無出血、穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)予以拔除。

2.2.4 飲食護理 術后禁食、禁飲5天，給予靜脈營養(yǎng)、抑制胃酸、保護食管黏膜治療。禁食期間，加強口腔清潔，減少口腔細菌咽下污染手術切口；鼓勵孩子刷牙，協(xié)助患者床上洗漱，多個文獻提示刷牙的有效清潔優(yōu)于傳統(tǒng)的棉球口腔護理[6-7]。如無嚴重并發(fā)癥，術后第6天可進食溫涼流質，如溫水、米湯、菜湯等；術后第9天可進食半流質，如稀飯、面條等；術后第3周逐漸過渡到軟食、正常飲食。避免過早進食粗纖維、堅硬或固體食物導致鈦夾脫落。密切觀察患者進食后有無吞咽困難、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察

2.2.5.1 出血 是POME主要的并發(fā)癥。注意觀察患者有無頭暈、心慌、冒冷汗、血壓下降、心率加快，胃管引流出血性液體、解黑便，提示手術切口出血。

2.2.5.2 穿孔 是POME主要的并發(fā)癥。注意觀察患者有無血氧飽和度下降、頸痛、發(fā)音困難、吞咽困難、聲音嘶啞及頸部皮下氣腫等。要警惕食管穿孔導致氣胸、縱膈氣腫等。本組有1例患者出現(xiàn)頸部皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)后得到及時處理自行吸收，延長了住院。

2.2.5.3 感染 是POME常見的并發(fā)癥?；颊咧饕憩F(xiàn)為發(fā)熱。手術后要嚴密監(jiān)測體溫，每天4次，避免微小穿孔導致食管黏膜下層出現(xiàn)感染，手術后遵醫(yī)囑給予抗生素治療，預防性使用3天抗生素。

2.2.5.4 疼痛 是POME常見的并發(fā)癥。由于在建立黏膜下隧道，環(huán)形肌及縱行肌切開時，仍會損傷組織導致手術后疼痛。本組患者均出現(xiàn)了不同程度的胸骨后疼痛不適，指導患者去舒適體位、看書、看報、聽輕音樂等分數(shù)注意力，本組有6例患者疼痛難忍，給予了鎮(zhèn)靜劑肌肉注射后疼痛緩解。

2.2.6 出院指導 在患者出院前1天，責任護士對患者進行出院指導，建議患者在手術后1、2、3個月復查胃鏡，按時服用質子泵抑制劑，養(yǎng)成良好的飲食習慣，飯后飲用少量溫水沖洗食道，做到飯后散步，生活要有規(guī)律性，如發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)[8]。

3.小結

目前POME是治療賁門失弛緩癥的新興微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效顯著的優(yōu)點。但要求手術者具備熟練的內鏡操作技術，同時手術中的配合、手術前、后的護理尤為重要。護理重點：術前做好充分準備、心理護理；術中精準配合；術后加強體位護理、病情觀察、胃腸減壓管護理、飲食護理及并發(fā)癥的觀察和護理，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。減輕了病人的痛苦，提高了病人的生活質量。