張敏 李雪松 吳暉(通訊作者)
(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科 云南 昆明 650032)
隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速進步與醫(yī)藥知識的爆炸式增加,臨床不合理用藥現(xiàn)象越來越普遍,WHO調(diào)查指出,全球超過50%的國家沒有實現(xiàn)基本的政策來促進藥物的合理使用;在發(fā)展中國家,只有不到40%的患者在醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)臨床指導(dǎo)治療[1]。其結(jié)果是,全球患者約有30%死于不合理用藥,而非疾病本身[2]。由于我國當前不合理的補償機制以及醫(yī)療資源相對緊張、監(jiān)管機制不健全等因素導(dǎo)致各地,尤其是西部地區(qū)多重用藥、濫用抗菌素和針劑、習(xí)慣性用藥等情況較為普遍[3]。為規(guī)避用藥差錯和醫(yī)療風(fēng)險,提高醫(yī)院診療水平,我院在原有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上,嵌入由北京太元通軟件科技有限公司開發(fā)的臨床安全合理用藥系統(tǒng)(DRUGS),進行安全用藥審查,同時,以臨床藥師為主體,客觀分析數(shù)據(jù),制定全面有效的干預(yù)措施,高效溝通和實施,以達提升全院合理用藥目的。
本文在目前常規(guī)的處方及醫(yī)囑點評工作為基礎(chǔ),加以強大、高效的醫(yī)院合理用藥信息系統(tǒng)的支持,探索更為全面、高效、多元、個體化的合理用藥干預(yù)平臺,現(xiàn)報道如下。
通過合理用藥系統(tǒng)分別選取選取我院自2016全年(干預(yù)前)和2017全年(干預(yù)后)臨床科室住院患者的用藥醫(yī)囑進行審查。
通過合理用藥系統(tǒng)對以上時間內(nèi)的醫(yī)囑進行監(jiān)測,以黑、紅的發(fā)生情況為依據(jù),黑燈為嚴重關(guān)注信號,理論上絕對禁止使用;紅燈為高度關(guān)注信號,理論上不被推薦的或需謹慎使用。利用Microsoft Excel對黑燈、紅燈醫(yī)囑進行重點統(tǒng)計,并對結(jié)果進行分析總結(jié),根據(jù)結(jié)果,制定干預(yù)措施,統(tǒng)計黑燈、紅燈警示醫(yī)囑在干預(yù)前后總發(fā)生次數(shù)和總發(fā)生率。
應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料以百分率(%)表示,行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2016年醫(yī)囑總數(shù)1941574條,不合理醫(yī)囑數(shù)98061條(5.05%)、黑燈警示醫(yī)囑數(shù)7894條(0.41%)和紅燈警示醫(yī)囑數(shù)90167條(4.64%),經(jīng)藥師積極干預(yù)后,2017年醫(yī)囑總數(shù)1960922條,不合理醫(yī)囑數(shù)22414條(1.14%)、黑燈警示醫(yī)囑數(shù)1175條(0.06%)和紅燈警示醫(yī)囑數(shù)21239條(1.08%),不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯減少,具有統(tǒng)計學(xué)意義。
在審查的十四項醫(yī)囑內(nèi)容中,干預(yù)后,警示的不合理醫(yī)囑數(shù)量明顯下降,但類別結(jié)構(gòu)變化不大,以藥物相互作用、給藥途徑、給藥劑量、兒童用藥等幾方面不合理醫(yī)囑為主。
藥物相互作用:在2016年的不合理醫(yī)囑中,藥物相互作用占比最高,達66.58%,其中以國內(nèi)注射液配伍禁忌最為明顯,前五位是是氯化鉀注射液配伍中/長鏈脂肪乳,維生素B6注射液、氯化鉀注射液配伍維生素K1,表柔比星配伍5%葡萄糖注射液,長春西丁濃度超過0.06mg/mL,均為為黑燈警示,其次兒科的抗菌藥物與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片聯(lián)合使用,神經(jīng)內(nèi)科、血液內(nèi)科丙戊酸鈉和美羅培南聯(lián)合使用等醫(yī)囑較為突出,為此,采用綜合干預(yù)手段,通過宣講配伍禁忌知識,積極進行血藥濃度監(jiān)測,開設(shè)特設(shè)門診等方式,提請醫(yī)護人員注意,大大降低此類醫(yī)囑的發(fā)生率。
給藥途徑:此類不合理醫(yī)囑多為紅燈警示,部分給藥途徑錯誤醫(yī)囑為超說明書用法,如氨溴索注射液、喘可治注射液等霧化吸入,生理鹽水注射液外用等,針對此種情況,采用與臨床面對面溝通和集中培訓(xùn)方式,由于說明書尚未做更改,需完善超說明書用法流程。部分給藥途徑錯誤醫(yī)囑是由于醫(yī)生錄入失誤導(dǎo)致,以紅燈警示為主,如注射液胸腺肽不應(yīng)做肌肉注射或靜脈注射,使用前需稀釋,硝酸甘油不能直接靜脈滴注,注射液用于口服等,這種情況出現(xiàn),多為醫(yī)生責任心不夠,工作不嚴謹,通過行政干預(yù),與績效掛鉤,2017年此類不合理醫(yī)囑大幅度減少。
藥物劑量:此類不合理醫(yī)囑對為紅燈警示,主要表現(xiàn)在兩個方面:(1)兒童劑量警告,未按照公斤體重進行計算,給予超劑量治療;(2)單次劑量過大,多種需一日多次給藥的藥物,臨床為減免多次使用的麻煩,將一日總量一次給予,此類問題多由于醫(yī)生對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)知識欠缺,對不良反應(yīng)不夠重視引起,針對此種情況,采用與臨床面對面溝通方式,講解藥學(xué)知識,并通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)就最新的藥學(xué)信息和用藥規(guī)范進行宣傳和教育,大大減少了此類不合理醫(yī)囑的發(fā)生。
合理用藥是貫穿醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的一條主線,在此次研究中發(fā)現(xiàn),各類合理用藥系統(tǒng)雖在臨床使用已達十多年,但依然存在系統(tǒng)設(shè)置和數(shù)據(jù)庫的缺陷,智能化程度不高,具體表現(xiàn)為新藥資料較少、更新滯后;無效警示醫(yī)囑比例高較;欠缺個體化,不能綜合處理患者信息,因人而異地判斷警示信息的合理性;藥劑學(xué)的配伍禁忌與臨床實際相差較大,出現(xiàn)黑色警示假陽性,需及時更新數(shù)據(jù)庫,進一步加強信息的合理性、有效性和實用性。因此,提升全院合理用藥水平,不能單純依靠信息系統(tǒng)對臨床進行警示,須有專業(yè)的臨床藥師團隊做后盾,結(jié)合數(shù)據(jù)提供精準藥學(xué)服務(wù)。
通過干預(yù)前、后數(shù)據(jù)可以看出,臨床藥師的干預(yù)工作取得了顯著成效,臨床醫(yī)師對藥師提出的用藥安全隱患非常認同,積極采納合理的用藥建議,使不合理醫(yī)囑的發(fā)生率顯著降低。精準藥學(xué)服務(wù)主要體現(xiàn)在(1)在傳統(tǒng)醫(yī)囑點評工作上查缺補漏,細化點評規(guī)范和細則,明確點評格式和內(nèi)容,建立規(guī)范有效的醫(yī)囑點評模式,定期開展處方點評和專項醫(yī)囑點評,采用與醫(yī)生面對面溝通、電話溝通、培訓(xùn)講課、繼續(xù)教育等方式進行結(jié)果反饋,并跟蹤醫(yī)囑修改和病人病情轉(zhuǎn)歸情況;(2)充分應(yīng)用信息化技術(shù)手段,通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)就發(fā)生頻率較高的警示醫(yī)囑進行通報,對最新的藥學(xué)信息和用藥規(guī)范進行宣傳和教育;(3)開設(shè)特色門診,提供個體化用藥咨詢和指導(dǎo);(4)結(jié)合血藥濃度檢測、基因檢測等結(jié)果,開展慢病管理,對病人實行精確全面的用藥分析和評估;⑤通過行政干預(yù),將合理用藥監(jiān)測指標納入醫(yī)療質(zhì)量綜合考評,調(diào)動和提高醫(yī)師工作的積極性和責任感,大大減少錄入醫(yī)囑的失誤數(shù)量。
總之,我院新增太元通軟件合理用藥用藥系統(tǒng),為監(jiān)督不合理用藥現(xiàn)象提供了新途徑和手段,但需由專業(yè)的藥師團隊,對數(shù)據(jù)進行精準分析,統(tǒng)一培訓(xùn),規(guī)范思路,將技術(shù)和行政手段有機結(jié)合起來,制訂臨床合理用藥督管理實施方案,提出合理用藥控制目標和指標要求,協(xié)同管理,才能有效減少了醫(yī)師選藥用藥的隨意性,降低了藥源性疾病的發(fā)生率,保障合理用藥水平的提高。