蔣毅江安努爾·這依肯馮楠張亮周一新

（1.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035；2.新疆維吾爾自治區(qū)伊犁中醫(yī)院骨科，新疆伊犁835000；3.山東省濱州市中心醫(yī)院骨科，山東濱州251700）

隨著社會(huì)人口老齡化以及交通事故發(fā)生率的逐年上升，股骨轉(zhuǎn)子間骨折日益受到關(guān)注。股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占全部髖關(guān)節(jié)骨折的50%[1]。以合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的高齡患者多見(jiàn)，骨折原因以低能量創(chuàng)傷為主；年輕患者相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)生骨折的主要原因是高能量機(jī)動(dòng)車(chē)事故以及高處墜落傷，預(yù)后相對(duì)良好[2,3]。

股骨轉(zhuǎn)子間的骨質(zhì)血運(yùn)良好，極少發(fā)生不愈合，但保守治療往往需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，高齡患者易合并多種并發(fā)癥如墜積性肺炎、褥瘡以及下肢深靜脈血栓等。目前對(duì)于新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)內(nèi)固定治療，固定方式主要分為髓外固定系統(tǒng)如動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）和髓內(nèi)固定系統(tǒng)如股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail,PFN）兩大類型。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行內(nèi)固定的失敗率在3%～12%[4-6]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率在0.03%～1.16%，其原因包括原始創(chuàng)傷暴力、合并股骨頸基底骨折、既往酗酒史以及初次手術(shù)對(duì)于股骨頭血運(yùn)的醫(yī)源性破壞等[7-9]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)初期手術(shù)或保守治療失敗而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭缺血性壞死，合并明顯疼痛、功能障礙以及顯著畸形等臨床癥狀，且預(yù)計(jì)再次內(nèi)固定的失敗率較高時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）可作為一種可靠的治療選擇。本研究旨在評(píng)價(jià)股骨轉(zhuǎn)子間骨折初期治療失敗病例采用THA重建的中期臨床和影像學(xué)隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2002年1月至2012年12月行THA治療因既往股骨轉(zhuǎn)子間骨折初期治療失敗的29例（29髖）患者，骨折初期治療均在外院進(jìn)行。圍術(shù)期死亡2例，隨訪期間腦血管意外死亡2例，失隨訪2例，最終23例（23髖）獲得隨訪。

23例中男11例，女12例；均為單側(cè)THA，左側(cè)13例，右側(cè)10例；平均體重指數(shù)（body mass index,BMI）為26.5（18.9～33.6），其中3例（13%）BMI超過(guò)30，視為肥胖患者。既往骨折原因：摔傷17例，車(chē)禍傷4例，高空墜落傷2例。骨折Charnley分型：A型19例，B型3例，C型1例。初期治療方法：保守治療8例，手術(shù)治療15例。患者骨折時(shí)年齡40～77歲，平均（58.6±11.6）歲；行THA時(shí)年齡41～80歲，平均（62.0±12.6）歲；骨折至THA的時(shí)間間隔為9～240個(gè)月，平均（38.7±11.6）個(gè)月。初期治療失敗原因包括：骨折不愈合13例（56%），繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎8例（35%），繼發(fā)股骨頭缺血性壞死2例（9%）。接受THA的手術(shù)指征包括：髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重疼痛且保守治療無(wú)效、嚴(yán)重畸形及活動(dòng)受限以及明顯下肢短縮。

1.2 手術(shù)方法

全部患者在術(shù)前均經(jīng)過(guò)門(mén)診麻醉醫(yī)師會(huì)診，ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)的高齡患者均經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療，二次評(píng)估達(dá)到Ⅱ級(jí)以上后方可入院手術(shù)，術(shù)前ASA分級(jí)：I級(jí)12例，Ⅱ級(jí)11例。股骨側(cè)骨缺損依據(jù)Paprosky系統(tǒng)[10]分型：I型5例、Ⅱ型9例、Ⅲa型7例、Ⅲb型1例、Ⅳ型1例。術(shù)前全部病例均經(jīng)臨床查體、影像學(xué)檢查、化驗(yàn)（包括血沉和C反應(yīng)蛋白等）排除髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性感染。術(shù)中無(wú)一例因懷疑活動(dòng)性感染而行冰凍切片檢查。

全部患者均采用后外側(cè)入路。既往手術(shù)內(nèi)固定物全部取出，取出過(guò)程中未發(fā)生骨折。髖臼側(cè)重建：全部采用非骨水泥型假體，臼杯直徑44～58 mm，平均（51.7±3.3）mm。股骨側(cè)重建：22髖采用非骨水泥型柄，其中11髖采用標(biāo)準(zhǔn)柄長(zhǎng)近端固定柄，3髖采用單體加長(zhǎng)廣泛涂層柄（Depuy公司Solution假體），8髖采用加長(zhǎng)組配式股骨柄（Link公司MP假體）；另有1髖因嚴(yán)重PaproskyⅣ型骨缺損使用異體骨—假體復(fù)合物技術(shù)（allograft prosthesis composite,APC）（Zimmer公司CPT骨水泥固定型假體）。23例中12例行股骨側(cè)植骨重建：11例為自體股骨頭碎屑骨植骨，1例為大段異體骨植骨。其中12例進(jìn)行骨不連的固定：2髖使用鋼絲固定小轉(zhuǎn)子骨不連，2髖采用鋼絲固定大轉(zhuǎn)子骨不連，8髖采用Zimmer公司Cable-Ready鋼纜接骨板系統(tǒng)固定大轉(zhuǎn)子骨不連。股骨頭直徑：17髖為28 mm，5髖為32 mm，1髖為36 mm。關(guān)節(jié)負(fù)重面：3髖為陶瓷—陶瓷關(guān)節(jié)面，6髖為陶瓷—聚乙烯關(guān)節(jié)面，其余14髖為金屬—聚乙烯關(guān)節(jié)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃根據(jù)THA術(shù)中情況具體制定。使用常規(guī)假體重建且骨缺損輕微者，可于術(shù)后第2日扶拐下地，患肢負(fù)重在10 kg以內(nèi)，至術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始完全負(fù)重；股骨側(cè)骨缺損嚴(yán)重行復(fù)雜重建，例如合并大轉(zhuǎn)子骨不連行大轉(zhuǎn)子接骨板固定者則需患肢免負(fù)重3個(gè)月，期間避免髖關(guān)節(jié)外展肌主動(dòng)練習(xí)。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年，及此后每?jī)赡陱?fù)查1次。采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能狀態(tài)、畸形及活動(dòng)度，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，69分以下為差。根據(jù)Harris評(píng)分中的疼痛評(píng)分將術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛分為4級(jí)：無(wú)疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴(yán)重疼痛。根據(jù)Harris評(píng)分中的功能評(píng)分結(jié)果，將術(shù)后跛行分為4級(jí)：無(wú)跛行、輕度跛行、中度跛行和重度跛行。行患者主觀滿意度評(píng)價(jià)分為4級(jí)：非常滿意、比較滿意、較不滿意和非常不滿意。影像學(xué)評(píng)估主要參考手術(shù)前后的X線片：①髖臼和股骨假體周?chē)鷧^(qū)域定位分別依據(jù)DeLee等[11]提出的三區(qū)分法和Gruen等[12]提出的七區(qū)分法，臼杯松動(dòng)定義為其向任何方向移位超過(guò)2 mm、角度變化超過(guò)3°或假體周?chē)派湫酝噶辆€寬度超過(guò)2 mm，周?chē)侨芙舛x為假體周?chē)_(kāi)始出現(xiàn)囊性或扇形透亮影且直徑超過(guò)2 mm[13,14]。②評(píng)價(jià)假體周?chē)噶翈У某潭确謩e依據(jù)Callaghan等[15]和Massin等[16]提出的標(biāo)準(zhǔn)。③非骨水泥型和骨水泥型股骨柄的固定情況分別依據(jù)Engh等[17]和Harris等[18]提出的標(biāo)準(zhǔn)。④異位骨化（heterotopic ossification,HO）根據(jù)Brooker標(biāo)準(zhǔn)[18]進(jìn)行分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后Harris評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間術(shù)后Harris評(píng)分比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

23例獲得24～151個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間為（70.7±39.7）個(gè)月。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從術(shù)前3～53分，平均（19.2±11.6）分提高至術(shù)后末次隨訪的61～100分，平均（88.0±9.8）分（t=20.836,P＜0.001）。11髖評(píng)分為優(yōu)，8髖為良，3髖為中，1髖為差。其中11例采用標(biāo)準(zhǔn)柄長(zhǎng)近端固定柄重建，術(shù)后Harris評(píng)分61～100分，平均（90.3±10.7）分；8例采用加長(zhǎng)組配式股骨柄（Link公司MP假體），術(shù)后Harris評(píng)分75～100分，平均（86.4±10.1）分，兩組間比較并無(wú)顯著性差異（t=0.397,P=0.697）。

術(shù)后疼痛情況：18例無(wú)疼痛，4例輕度疼痛，1例中度疼痛，無(wú)嚴(yán)重疼痛病例。末次隨訪時(shí)12例（52.2%）出現(xiàn)跛行：8例為輕度，4例為中度。3例對(duì)手術(shù)療效不滿意：主要原因包括跛行（2例）和活動(dòng)度差（1例）；其余20例均對(duì)手術(shù)療效表示非常滿意或比較滿意。

僅1例Harris評(píng)分為差（61分）的患者采用了鋼纜接骨板系統(tǒng)固定大轉(zhuǎn)子骨不連，股骨柄為近端固定型假體，術(shù)后隨訪63個(gè)月時(shí)可見(jiàn)骨折已經(jīng)愈合，患者主訴大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛伴中度跛行，髖關(guān)節(jié)總被動(dòng)活動(dòng)度僅為75°。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)

根據(jù)Engh等[117]的標(biāo)準(zhǔn)：股骨側(cè)18例發(fā)生了骨長(zhǎng)入，4例為穩(wěn)定的纖維固定，未見(jiàn)股骨柄松動(dòng)或下沉征象。另外1例使用APC技術(shù)重建的骨水泥型股骨柄未見(jiàn)假體周?chē)噶辆€。1例固定大轉(zhuǎn)子用的鋼絲發(fā)生斷裂，但無(wú)軟組織刺激癥狀，故未予特殊處理。術(shù)后異位骨化共4例（17%），2例為BrookerI級(jí)（1例于大轉(zhuǎn)子側(cè)，1例于小轉(zhuǎn)子側(cè)），2例為Ⅱ級(jí)（均位于大轉(zhuǎn)子側(cè)），未對(duì)臨床療效產(chǎn)生顯著影響，故未予特殊干預(yù)。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于高齡患者的低能量創(chuàng)傷，患者基礎(chǔ)合并癥復(fù)雜，初期治療失敗后會(huì)對(duì)后續(xù)的髖關(guān)節(jié)重建造成諸多不利影響，在圍手術(shù)期管理方面需要充分考慮患者的年齡特點(diǎn)。而高能量暴力損傷導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折往往存在嚴(yán)重的局部合并癥如骨缺損、骨不連等，THA術(shù)中在假體選擇、骨缺損重建以及軟組織張力調(diào)節(jié)等方面存在諸多特殊之處。本研究中的23例包括上述兩種類型患者，隨訪時(shí)間為24～151個(gè)月，平均（70.7±39.7）個(gè)月。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分從術(shù)前3～53分，平均（19.2±11.6）分提高至末次隨訪的61～100分，平均（88.0±9.8）分（P＜0.001）。無(wú)一例因假體無(wú)菌性松動(dòng)或感染而進(jìn)行翻修。

需要強(qiáng)調(diào)的是股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)血運(yùn)良好，極少發(fā)生不愈合，再次內(nèi)固定手術(shù)仍可獲得較高的骨折愈合率。因此對(duì)于初期治療失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，務(wù)必謹(jǐn)慎掌握THA的手術(shù)指征，對(duì)于明確合并終末期髖骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血性壞死以及再次內(nèi)固定手術(shù)失敗率極高者方可考慮THA。本研究中各有2例圍手術(shù)期和術(shù)后1年內(nèi)死亡患者（圖1），也反映出該類患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、發(fā)生內(nèi)科合并癥危險(xiǎn)性較高的特點(diǎn)。針對(duì)該類患者，特別是低能量損傷的高齡患者，術(shù)前應(yīng)特別注意患者對(duì)于手術(shù)的耐受能力，聯(lián)合內(nèi)科和麻醉科充分完善術(shù)前檢查和干預(yù)。

早期部分學(xué)者嘗試采用骨矩替代型骨水泥型假體，原因包括患者高齡、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單以及術(shù)后允許患者早期下地活動(dòng)，短期隨訪結(jié)果滿意，但仍可伴發(fā)骨折不愈合以及下肢不等長(zhǎng)等問(wèn)題。這是由于植入骨矩替代型假體的過(guò)程中需要去除干骺端的骨折塊，大轉(zhuǎn)子與股骨近端出現(xiàn)間隙而留下骨不連的危險(xiǎn)，同時(shí)伴有外展肌力弱和步態(tài)受累的問(wèn)題[20,21]。既往內(nèi)固定接骨板遺留孔洞（包括加壓接骨板及拉力螺釘孔道）的存在會(huì)造成骨水泥的溢出從而影響骨水泥的加壓固定效果，因此術(shù)中需提前做好封堵骨水泥的準(zhǔn)備。本研究中只在2例AAOSⅥ型骨缺損（股骨干不連續(xù)）患者中使用了APC技術(shù)[22,23]，其中1例術(shù)后1個(gè)月后脫位，術(shù)中證實(shí)系臀中肌斷裂所致，予以限制性髖臼內(nèi)襯翻修，術(shù)后無(wú)脫位復(fù)發(fā)，但該患者于術(shù)后1年內(nèi)因腦血管意外死亡；另1例術(shù)后隨訪144個(gè)月，Harris評(píng)分83分，僅殘留中度跛行，髖關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛。

對(duì)于轉(zhuǎn)子間區(qū)域骨不連、骨缺損以及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的病例，選用非骨水泥近端固定型假體結(jié)合植骨重建需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床及保護(hù)性負(fù)重，其髓內(nèi)固定的可靠程度也值得懷疑，因此本研究?jī)H對(duì)于股骨近端骨折愈合良好、無(wú)殘留骨缺損的11例髖關(guān)節(jié)采用了該類型假體，術(shù)后Harris評(píng)分61～100分，平均（90.3±10.7）分，未見(jiàn)股骨柄的松動(dòng)或下沉。長(zhǎng)柄廣泛涂層假體可以通過(guò)在股骨干部的穩(wěn)定固定獲得良好的初始固定穩(wěn)定性，避免股骨近端的骨長(zhǎng)入不良或?yàn)榇诉M(jìn)行復(fù)雜的骨質(zhì)重建，有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量，對(duì)于高齡患者圍手術(shù)期康復(fù)尤為重要。其長(zhǎng)度優(yōu)勢(shì)則體現(xiàn)于可穿過(guò)既往內(nèi)固定物遺留的骨皮質(zhì)缺損及固定孔洞以拮抗其所引發(fā)的應(yīng)力抬升效應(yīng)[24,25]。Chen等[25]采用廣泛涂層髓腔解剖鎖定型（anatomical medullary locking,AML）非骨水泥型假體結(jié)合股骨近端鋼纜捆扎固定的方法重建初期失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例，平均年齡73.2歲，術(shù)后平均隨訪37.1個(gè)月，臨床結(jié)果滿意，無(wú)假體無(wú)菌性松動(dòng)，但各有2例出現(xiàn)假體下沉和脫位。本研究中只有3髖采用單體加長(zhǎng)廣泛涂層柄（Depuy公司Solution假體），全部用于PaproskyⅡ型骨缺損，術(shù)后Harris評(píng)分分別為85、95和97分，X線片上均可見(jiàn)骨長(zhǎng)入征象。

近年來(lái)，不少學(xué)者開(kāi)始嘗試采用長(zhǎng)柄組配式非骨水泥假體處理初期失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其理論基礎(chǔ)在于該類型假體可以同時(shí)適應(yīng)不同的股骨近端和遠(yuǎn)端的骨質(zhì)條件，能夠橋接股骨近端的骨缺損區(qū)域從而獲得理想的假體初始固定的穩(wěn)定性，并且更易于調(diào)節(jié)股骨近端的前傾、偏心距以及肢體長(zhǎng)度[26-30]。Weiss等[28]的研究中包括了30例初期治療失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，使用加長(zhǎng)組配式股骨柄（Link公司MP假體）進(jìn)行股骨側(cè)重建，平均隨訪4年，影像學(xué)結(jié)果滿意，但并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高：1例術(shù)后反復(fù)脫位、1例發(fā)生假體周?chē)钦邸?例出現(xiàn)深部感染，強(qiáng)調(diào)應(yīng)在術(shù)前完善相關(guān)檢查以除外內(nèi)固定物周?chē)投雀腥究赡?。本研究?髖使用了加長(zhǎng)組配式股骨柄（Link公司MP假體），術(shù)后Harris評(píng)分75～100分，平均（86.4±10.1）分，其中2髖出現(xiàn)穩(wěn)定的纖維固定表現(xiàn)，但無(wú)假體下沉和移位征象。

股骨大小轉(zhuǎn)子骨折后的骨不連和骨缺損是術(shù)中常見(jiàn)的問(wèn)題之一，其嚴(yán)重后果包括累及髖關(guān)節(jié)外展肌功能，進(jìn)而增加術(shù)后脫位危險(xiǎn)并累及步態(tài)。部分患者術(shù)后可于局部出現(xiàn)不適感，原因包括大轉(zhuǎn)子骨不連、大轉(zhuǎn)子滑囊炎以及內(nèi)固定物對(duì)軟組織的刺激[21]。處理方法包括拉力螺釘固定、特殊環(huán)扎鋼纜捆扎或大轉(zhuǎn)子接骨板固定，同時(shí)調(diào)整外展肌張力，以利于術(shù)后步態(tài)的恢復(fù)以及提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[31-33]。本研究中8髖采用Cable-Ready鋼纜接骨板固定大轉(zhuǎn)子骨不連，末次隨訪骨折均已骨性愈合且無(wú)鋼纜斷裂現(xiàn)象發(fā)生。

本研究存在幾點(diǎn)局限之處：①研究屬于回顧性研究，缺乏對(duì)照組；②骨折的初期手術(shù)均于外院施行，造成骨折初期復(fù)位質(zhì)量和內(nèi)固定物的選擇難以統(tǒng)一，難以判斷其對(duì)于后續(xù)THA的實(shí)際影響；③假體選擇不同且重建方式多樣，使得樣本量不足，以致難以在各種假體和重建方式之間做出準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；④盡管采用組配式假體進(jìn)行股骨側(cè)重建在調(diào)節(jié)下肢長(zhǎng)度方面具有理論上的優(yōu)勢(shì)，但本研究并未獲取手術(shù)前后雙下肢長(zhǎng)度方面的測(cè)量數(shù)據(jù)因而難以對(duì)此進(jìn)行論證，有待今后完善相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步的分析。

綜上，盡管采用THA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折初期治療失敗患者在技術(shù)上存在諸多難點(diǎn)，但其中期臨床和影像學(xué)結(jié)果仍然令人滿意，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較高的患者滿意度。應(yīng)充分注意上述圍手術(shù)管理和手術(shù)操作方面的細(xì)節(jié)問(wèn)題，制定完善周密的個(gè)體化治療方案。

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