范 雪， 趙冬雪

患者，男，75歲。因“突發(fā)右側肢體活動不靈、聲音嘶啞6 h”于2016年12月5日入院。入院當天晨起時發(fā)現右側肢體活動不靈，持物功能障礙及行走障礙，聲音嘶啞，無言語障礙，無意識障礙，無視物異常，無吞咽困難，無尿便失禁。急診查頭CT未見出血，給予靜滴“神經節(jié)苷酯”后收人病房。入院時無發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無腹痛腹瀉。既往史：高血壓病史7 y，最高血壓150/100 mmHg，平素口服“吲達帕胺”1片/d降壓治療。有痛風病史3 y，發(fā)病時合并足趾關節(jié)疼痛，需口服藥物治療，具體藥名不詳，現未發(fā)作。否認糖尿病、冠心病病史。無吸煙史，飲酒約30 y，每日25 g，尚未戒酒。入院查體：體溫36.2 ℃，血壓140/80 mmHg，意識清楚，構音障礙，雙眼球各向運動充分，無眼震，雙側瞳孔等大正圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，伸舌居中，雙肺呼吸音清，心率65次/min，腹平軟，無壓痛，左側肢體肌力5級，右側上肢肌力2級，右側下肢肌力3級，右側肢體痛覺減退。生理反射正常，Babinski(L-，R+)，頸無抵抗，Kernig征(-)。入院輔助檢查：血生化：尿酸626 μmol/L(正常值140～400 μmol/L)，血常規(guī)：中性粒細胞百分比84.3%(正常值40%～75%)，其余未見異常。入院當日開始口服阿司匹林100 mg/d抗血小板治療，囑其低鹽低脂低嘌呤飲食，同時給予改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞及調脂治療。

入院2 d后患者出現發(fā)熱，無咳嗽咯痰，無嗆咳，無腹痛腹瀉，排尿無異常。查體：體溫38.5 ℃，神清，應答切題，構音不良，雙肺呼吸音清，無干濕啰音，心率65 次/min，腹軟，無壓痛。左側肢體肌力5級，右側肢體肌力0級，Babinski征(L-，R+)。完善頭MRI檢查顯示左側基底節(jié)區(qū)新鮮梗死。胸CT顯示雙肺下葉少許炎癥。臨床診斷為腦梗死，高血壓病2級，極高危，高甘油酯血癥，痛風，雙肺炎。當日加用捷華(國產頭孢哌酮舒巴坦注射針)抗炎治療。右側肢體肌力進一步下降，加用氯吡格雷75 mg/d，聯(lián)合抗血小板治療。繼續(xù)給于改善循環(huán)，營養(yǎng)腦細胞及調脂治療。

入院4 d后患者仍發(fā)熱，體溫38.0 ℃，精神萎靡，咳嗽咯痰不明顯，右側肢體癱，構音不良，進食良好無嗆咳，尿便正常。因發(fā)熱無好轉，升級使用邦達(國產哌拉西林三唑巴坦注射液)抗炎治療，停用捷華。復查血常規(guī)：中性粒細胞百分比88.7%，白細胞由正常升至12.87×109/L。此時仍未找到明確的感染病灶，主任醫(yī)師指示進一步加強胸腹部檢查，請呼吸科、普外科會診協(xié)助抗感染治療。遵呼吸科會診意見加用拜復樂(莫西沙星片)每日晨起1 片口服。

入院7 d后患者仍發(fā)熱，體溫38.5 ℃，精神萎靡，呼吸科會診診斷為肺炎，普外科會診診斷為急性膽囊炎。今日起出現左髖部劇痛，咳嗽排痰不暢，進食水差，左髖部疼痛不能除外痛風發(fā)作，立即請內分泌科會診，遵其建議立即停用阿司匹林口服，加用碳酸氫鈉片口服，扶他林乳霜涂抹左髖部。上級醫(yī)師指示換用舒普深(進口頭孢哌酮舒巴坦注射針)抗炎治療，停邦達及口服拜復樂。

入院10 d后因發(fā)熱持續(xù)無緩解，遵呼吸科會診意見換用拜復樂注射劑抗炎治療，停用舒普深。復查血生化：尿酸305 μmol/L(正常值140～400 μmol/L)，ALT137 U/L(正常值9～50 U/L)。

入院11 d后患者仍發(fā)熱，但僅于下午發(fā)作，較前好轉，最高體溫37.6 ℃?；颊叽藭r已經出現周身關節(jié)疼痛劇烈，雙膝關節(jié)紅腫，左足痛風石，無明顯咳嗽咯痰。查體：雙肺呼吸音粗。周身疼痛過敏。右側肢體肌力0級。請內分泌科主任會診建議加用扶他林片25 mg Tid 口服，繼續(xù)口服碳酸氫鈉片。

入院13 d患者發(fā)熱緩解，體溫36.3 ℃，關節(jié)腫痛好轉，仍有右側肢體癱，構音障礙，咳嗽咯痰不明顯。查體：周身痛覺過敏，雙肺呼吸粗，右側肢體肌力0級。停用拜復樂。

入院18 d患者復查化驗血常規(guī)、尿酸、腎功正常，仍有肝功能不全，AST 89 U/L，ALT 142 U/L，GGT 209 U/L停調脂藥，給于甘利欣靜滴保肝治療，直至入院第20 d，患者發(fā)熱未再發(fā)作，關節(jié)疼痛緩解，肝功能正常出院，囑其出院后繼續(xù)口服波立維及碳酸氫鈉片，待病情平穩(wěn)可進行右側肢體功能訓練。

討論

痛風是由于嘌呤代謝紊亂所致的一組慢性疾病，其臨床特點為高尿酸血癥，尿酸鹽結晶在關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨及其他組織中沉積引起反復發(fā)作性炎癥，可導致急性關節(jié)炎、痛風石、間質性腎炎，嚴重者見關節(jié)畸形及功能障礙，常伴尿酸性尿路結石。病程可達數十年，并且具有間歇性發(fā)作的特點。

目前我國高尿酸血癥患者人數已達1.7億，其中痛風患者超過8000萬人，而且正以9.7%的年增長率迅速增加。預計2020年，痛風人數將達到1億?，F今痛風已經成為我國僅次于糖尿病的第二大代謝類疾病，是不可忽視的健康警示。[1]除了痛風本身帶來的巨大痛苦和并發(fā)癥，有很大比例的痛風患者患有其他疾病，包括腦梗死，心臟病，2型糖尿病，高脂血癥等等，[2]而用于管理這些疾病的藥物如阿司匹林等，也有導致痛風發(fā)作的風險。

阿司匹林目前已經廣泛的用于心腦血管疾病的治療與預防，很多中老年人把它當做遠離心腦血管梗死的“救命仙丹”，很多臨床醫(yī)生也積極推薦患者服用，但是臨床腦梗死患者中很大一部分合并糖尿病、痛風等代謝障礙性疾病，那么腦梗死伴痛風患者到底能不能服用阿司匹林呢？臨床中尚無定論。

相關研究表明，小劑量阿司匹林藥物會影響腎臟對尿酸的排泄，從而使血尿酸水平升高。而尿酸與痛風有著密切的關系，尿酸增高了，痛風的復發(fā)也就不奇怪了。[3]阿司匹林對于尿酸排泄的影響，因每天服用的劑量不同而不同。如果每天服用的阿司匹林在1～2 g，腎臟排尿酸的能力就會減弱，容易使血尿酸過高，引起痛風發(fā)作；但若每天超過3 g，腎排尿酸的能力反而會增強。服用阿司匹林防治心腦血管疾病，每天的劑量不會超過0.5 g，這樣的劑量確實有誘發(fā)痛風的可能。Zhang等[4]試驗發(fā)現使用低劑量的阿司匹林(≤325 mg/d或81 mg/d)導致患者痛風復發(fā)的風險較高，這種風險獨立于其他風險(如高嘌呤飲食，口服利尿劑等)持續(xù)存在。

在過去幾年中，科研發(fā)現水楊酸具有雙重作用，涉及最近發(fā)現的腎尿酸鹽轉運子URAT1，高劑量的[5]水楊酸激活 URAT1有促尿酸排泄作用，類似于某些促進尿酸排泄的藥物的影響(如丙磺舒和氯沙坦)。[6，7]相反，低劑量的水楊酸有尿酸固位效果，[8]類似于乳酸或吡嗪酰胺的影響。[6，7]Caspi等人發(fā)現低劑量的水楊酸(75 mg、150 mg和325 mg)可使尿尿酸排泄減少(1.35、0.85和0.65 ml/min)和血尿酸水平分別升高(0.27，0.21和0.04 mg/L)。這些結果也支持使用低劑量阿司匹林使痛風反復發(fā)作的風險增加，高劑量阿司匹林誘發(fā)痛風的風險反而降低。

該病例患者既往痛風病史，入院時尿酸水平已經升高，可由本身尿酸代謝障礙所致，也可能因為長期服用吲達帕胺(利尿劑)降血壓所致，入院后患者口服阿司匹林，很快出現急性關節(jié)炎癥狀，周身關節(jié)劇烈疼痛，伴高熱不退。使用多種高檔次抗生素無效，發(fā)熱持續(xù)，痛風加重。停用阿司匹林后，給予非甾體類抗炎藥扶他林取得良好療效，發(fā)熱很快控制，關節(jié)疼痛癥狀好轉。那么類似的患者到底可不可以服用阿司匹林呢？

李玉珍等[9]認為痛風患者應慎用小劑量阿司匹林，可選噻氯吡啶或氯吡格雷代替阿司匹林抗血小板治療。尤其在痛風急性發(fā)作時，不要使用阿司匹林。如必須服用阿司匹林，則應密切監(jiān)測血尿酸水平，適當加用抗痛風藥物，如別嘌呤醇。同時阿司匹林不宜與丙磺舒合用，這是因為阿司匹林能夠抑制丙磺舒排泄尿酸的作用。如果出現痛風復發(fā)癥狀，如關節(jié)疼痛，發(fā)熱等，不可盲目使用抗生素，可應用秋水仙堿及一些非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛、布洛芬起到消炎止痛作用。

而Zhang等[4]并不主張痛風患者應停止或改變使用低劑量阿司匹林防治腦血管病，相反，醫(yī)生和痛風患者應該意識到這種潛在的副作用，并且當一個人服用低劑量阿司匹林時，繼續(xù)密切監(jiān)測血尿酸水平。低劑量阿司匹林所導致痛風復發(fā)的風險，可由別嘌呤醇來中和。

總之，種種研究結果表明，服用低劑量阿司匹林使復發(fā)性痛風發(fā)作的風險幾乎增加了兩倍?？紤]到與痛風相關的大量心腦血管并發(fā)癥，在部分患者中使用低劑量阿司匹林是不可避免的。因此，對所有痛風患者進行持續(xù)的血清尿酸監(jiān)測，同時使用和劑量調整降尿酸藥物有助于避免與低劑量阿司匹林相關的痛風發(fā)作。臨床醫(yī)生在處方時應權衡利弊，制定最佳用藥方案。

[參考文獻]

[1]Wallace KL，Riedel AA，Joseph-Ridge N，et al. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population[J]. Rheumatol，2004，31(8)：1582-1587.

[2]Rott KT，Agudelo CA. Gout[J]. Jama，2003，289(21)：2857-2860.

[3]Yu TF，Gutman AB. Study of the paradoxical effects of salicylate in low，intermediate and high dosage on the renal mechanisms for excretion of urate in man [J]. Clin Invest，1959，38(8)：1298-1315.

[4]Zhang YQ，Neogi T，Chen C，et al. Low-dose aspirin use and recurrent gout attacks[J]. Ann Rheum Dis，2014，73(2)：385-390.

[5]Choi HK，Mount DB，Reginato AM. Pathogenesis of gout[J]. Ann Intern Med，2005，143(7)：499-516.

[6]Enomoto A，Kimura H，Chairoungdua A，et al. Molecular identification of a renal urate anion exchanger that regulates blood urate levels[J]. Nature，2002，417(6887)：447-452.

[7]Roch-Ramel F，Guisan B，Diezi J. Effects of uricosuric and antiuricosuric agents on urate transport in human brush-border membrane vesicles[J]. Pharmacol Exp Ther，1997，280(2)：839-845.

[8]Manganel M，Roch-Ramel F，Murer H. Sodium-pyrazinoate cotransport in rabbit renal brush border membrane vesicles[J]. Am J Physiol，1985，249(2)：400-408.

[9]李玉珍，張海英. 痛風病人能服阿司匹林嗎[N]. 健康報，2007，1：17.