孟菲，王曉丹

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.寶豐縣中醫(yī)院，河南 平頂山 467400）

中藥飲片處方是中醫(yī)藥物治療行為中極為重要的文書，具有法律性、技術(shù)性和經(jīng)濟(jì)性等重要意義，中藥飲片處方的規(guī)范化程度體現(xiàn)了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。國家中醫(yī)藥管理局2015年也發(fā)文明確要求“建立中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度”[1]，但中藥處方點(diǎn)評難度大，力量薄弱，國內(nèi)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前真正開展的很少，水平也較低，不同單位點(diǎn)評深度和水平參差不齊[2]。特別是中藥飲片處方，難度更大，影響中藥飲片處方評價(jià)工作的開展，本文通過對中藥飲片處方合理用藥評價(jià)要素及模式的探索，促進(jìn)中藥飲片處方合理用藥模式的提升，達(dá)到合理用藥的目的。

1 中藥飲片處方合理用藥評價(jià)現(xiàn)狀

目前中藥飲片處方點(diǎn)評多依據(jù)的是《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行） 》。主要點(diǎn)評處方的規(guī)范性、適宜性和是否超常處方，不規(guī)范處方包括“處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)”等十五條，不適宜處方包括“適應(yīng)證不適宜”等九條，超常處方包括“無適應(yīng)證用藥”等五條。這些內(nèi)容為處方點(diǎn)評的常規(guī)點(diǎn)評內(nèi)容，對于中藥飲片處方來說，缺乏針對性。高妍等[3]通過對中藥處方點(diǎn)評文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，中藥處方點(diǎn)評的指標(biāo)有11種，各家醫(yī)療單位指標(biāo)選取差異性較大，未形成共識，需要在實(shí)際工作中去探索并建立適合中藥飲片特點(diǎn)的科學(xué)的評價(jià)指標(biāo)和規(guī)范的評價(jià)模式。

2 中藥飲片處方評價(jià)需重點(diǎn)關(guān)注的要素

由于目前《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》中涉及的要素為通用的處方點(diǎn)評要素，中藥飲片處方點(diǎn)評時(shí)除應(yīng)涵蓋以上內(nèi)容外，還需要重點(diǎn)關(guān)注并強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容。

2.1 中醫(yī)診斷及證型的書寫

中藥飲片處方開具時(shí)其指導(dǎo)原則是中醫(yī)基礎(chǔ)理論，《中藥處方書寫格式及書寫規(guī)范》中規(guī)定，中藥處方應(yīng)當(dāng)包含中醫(yī)診斷（包括病名和證型）。若無中醫(yī)病名和證型，或有病名無證型均應(yīng)判定為無中醫(yī)診斷，只有證型無病名為中醫(yī)診斷書寫不全[4]。中醫(yī)診斷是中藥飲片處方的靈魂，是選方用藥的依據(jù)，也是處方點(diǎn)評中適宜性審核的重要依據(jù)，所以中醫(yī)診斷中證型不可缺少，否則無法判斷用藥的合理性。

2.2 中藥飲片名稱使用規(guī)范化

目前臨床開具中藥飲片處方時(shí)在藥物名稱規(guī)范方面存在著以下問題：名稱書寫混亂，“處方應(yīng)付”不規(guī)范、不統(tǒng)一，《中藥學(xué)》教材和《中華人民共和國藥典》命名方法和編寫體例不一致，中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用方法不一致等問題，而且在現(xiàn)代信息化診療模式下，“處方應(yīng)付”已實(shí)際轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤幏綉?yīng)開”，由于處方應(yīng)付的習(xí)慣，導(dǎo)致許多醫(yī)生選藥困難，出現(xiàn)選藥錯(cuò)誤。故中藥飲片的處方開具關(guān)鍵問題已轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生如何正確選藥（基源、生品、炮制品）。基于以上問題，河南省中醫(yī)管理局設(shè)立了重點(diǎn)專項(xiàng)課題《中藥飲片處方用名規(guī)范化研究》，委托河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行研究，制定了《河南省中藥飲片處方用名目錄（2016年版） 》[5]，將其作為河南省全省各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片的唯一規(guī)范的名稱，從采購、驗(yàn)收、斗譜、處方書寫全渠道規(guī)范中藥飲片名稱書寫?？勺鳛槠渌t(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片書寫的參考。

2.3 煎服方法的書寫

中藥飲片處方的煎服方法主要指煎煮方法和服藥時(shí)間、服藥次數(shù)及服用量。有的醫(yī)師不寫用法用量,或?qū)憽白襻t(yī)囑”“自用”等含糊不清字句，應(yīng)寫明每日劑量、采用劑型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等）、每劑分幾次服用、用藥方法（內(nèi)服、外用等）、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等）內(nèi)容，例如：“每日1劑，水煎400 mL，分早晚兩次空腹溫服”。除此之外，有些中藥飲片因其自身的質(zhì)地、性質(zhì)等，需要特殊處理的，如：先煎、后下、包煎、烊化等，需要醫(yī)生特別注明，即處方的腳注。這就需要醫(yī)生熟知并重視那些有特殊煎煮方法的中藥飲片，若醫(yī)生在書寫處方時(shí)未注明特殊煎法，會導(dǎo)致藥材的浪費(fèi)，難以煎出有效成分或者發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響用藥安全有效。

2.4 藥物選擇與診斷、辨證的適宜性

中醫(yī)在治療疾病選擇藥品時(shí)的主要依據(jù)就是對疾病的診斷及對證候的辨析，不同的病證選擇不同的藥物治療，而合適的藥物選擇主要是指所選中藥飲片與中醫(yī)的診斷辨證相符。在處方點(diǎn)評時(shí)，主要應(yīng)關(guān)注炮制品的選擇是否與診斷辨證相適宜。中藥材大多需經(jīng)炮制處理才能符合臨床用藥的需要，而藥材炮制后，性味和功效常發(fā)生改變，應(yīng)根據(jù)患者的診斷和辨證，選用合適的炮制品。不同炮制品功效各有所長，如生柴胡升散作用強(qiáng)，多用于解表退熱。醋柴胡能緩和升散之性,增強(qiáng)疏肝止痛作用，適用于肝郁氣滯的脅肋脹痛等癥。在臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)診斷為脅痛，證型為肝氣郁結(jié)證，選擇用藥卻選擇北柴胡，而不是醋北柴胡，明顯不當(dāng)。

2.5 藥物調(diào)整記錄的完整性

中藥飲片處方有其獨(dú)特的特點(diǎn)，隨著疾病變化，處方調(diào)整是不可避免的，處方調(diào)整的記錄和分析是門診復(fù)診患者及住院患者病歷中的重要內(nèi)容，并且是中藥處方點(diǎn)評的重要依據(jù)，應(yīng)認(rèn)真書寫。

2.6 飲片劑量，特別是毒性中藥飲片劑量

中藥飲片劑量的選擇主要依據(jù)《中華人民共和國藥典》，藥典對每味中藥飲片都有規(guī)定的劑量范圍，有研究表明，用藥劑量越大，發(fā)生不良反應(yīng)的可能性越大，用藥劑量和療效并非完全成正比[6]。有資料表明，中藥不良反應(yīng)病例有60%是由于超劑量用藥引起的[7]。在臨床上，超劑量用藥現(xiàn)象普遍存在，一般飲片的安全度較毒性中藥飲片的要高，所以，在控制飲片劑量時(shí)，需著重控制中藥飲片處方中毒性中藥飲片的劑量，中藥飲片尤其是毒性中藥飲片應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定劑量使用，若超劑量使用，醫(yī)生應(yīng)注明原因并再次簽名確認(rèn)。

2.7 臨方制劑的藥物、劑型、劑量選擇的適宜性

臨床上最常用的臨方制劑劑型主要有丸劑、散劑、膠囊劑和膏劑，而臨方制劑的原則是：無論哪種情況，一定要根據(jù)藥物的性質(zhì)和劑型特點(diǎn)選擇劑型。如毒性飲片附子，藥典中規(guī)定其用法需要先煎久煎，就不適宜用于臨方制劑；還有某些需要長期服用中藥的慢性患者如糖尿病患者，不適宜攝入過多糖分，若需要臨方制劑就不能選擇膏劑和糖漿劑；有文獻(xiàn)研究表明，宋代至清代散劑中飲片用量是湯劑的1/5～2/5[8]。因此，對臨方制劑的中藥飲片處方點(diǎn)評時(shí)要特別注意其中藥物的選擇及劑型、劑量的選擇是否適宜。

2.8 單張?zhí)幏絼┝考疤幏剿幬稊?shù)

中藥飲片處方劑量是處方中所有飲片劑量的總和，不僅和單味中藥飲片劑量相關(guān)，還和藥味數(shù)相關(guān)。一張?zhí)幏降慕M成不是簡單的藥物堆砌，而是通過辨證論治遵循“君、臣、佐、使”的順序組合的。王賜華[9]對張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》二書以及最新版中醫(yī)院校規(guī)劃教材《方劑學(xué)》的方劑進(jìn)行粗略的統(tǒng)計(jì)得出，臨床醫(yī)師所用藥物每方以少于10味者最多，每方10～20味者也有一些，每方20味以上者極少見。由此可見，藥味數(shù)的多少并不一定與療效成正比，雖說臨床上也有大處方療效較好的情況，但是用藥味數(shù)越多，越容易出現(xiàn)配伍禁忌，且造成藥物的有效成分不易煎出，藥效降低。基于河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究重點(diǎn)專項(xiàng)課題《中藥飲片處方劑量規(guī)范化研究》，我院規(guī)定每張中藥飲片處方用藥原則上應(yīng)控制在18味以內(nèi)（膏方除外），單味中藥飲片的用量應(yīng)按照藥品常用劑量使用，單劑處方總量應(yīng)控制在260 g以內(nèi)，并嚴(yán)格掌握貴細(xì)飲片的使用指征，對各類惡性腫瘤等醫(yī)保規(guī)定病種的治療方劑可適當(dāng)放寬。

3 建立醫(yī)師、藥師共同參與的中藥飲片評價(jià)模式

中藥飲片的處方點(diǎn)評對規(guī)范合理的使用中藥飲片具有重要意義，大多數(shù)醫(yī)院是由藥劑科負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評事宜，但是，由于藥師的知識結(jié)構(gòu)的局限性（中醫(yī)基礎(chǔ)理論和方劑知識的不足），同時(shí)中醫(yī)臨床診療具有其獨(dú)特性，不同的醫(yī)師對同一種疾病的治法治則可能不同，在中藥飲片處方點(diǎn)評過程中，藥師對一些需要判斷適應(yīng)癥是否適宜、辨證與用藥是否相符方面比較欠缺，難以深入點(diǎn)評。因此，在進(jìn)行處方點(diǎn)評時(shí)，還需要資深的醫(yī)學(xué)專家來參與，醫(yī)師和藥師共同參與，從不同角度點(diǎn)評中藥飲片處方，以促進(jìn)中藥飲片的合理使用。

4 結(jié)語

中藥飲片處方點(diǎn)評工作任重而道遠(yuǎn)，但目前尚缺乏符合臨床實(shí)際情況的規(guī)范的點(diǎn)評指標(biāo)，應(yīng)盡快建立適合中藥飲片特點(diǎn)的評價(jià)指標(biāo)，并結(jié)合臨床醫(yī)師和藥師共同參與的中藥飲片處方評價(jià)模式，促進(jìn)中藥飲片的合理應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]國家中醫(yī)藥管理局.國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2015〕29號.2015-10-20.

[2]孫洪勝,張學(xué)順.中藥處方點(diǎn)評工作現(xiàn)狀及工作方法探討[J].中國藥師,2015,18(8):1324-1327,1332.

[3]高妍,錢芳.中藥處方點(diǎn)評文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價(jià)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2016,31(3):411-415．

[4]劉翠紅,王玉芝,蘆雅昕.北京某醫(yī)院門診中藥飲片處方點(diǎn)評[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(5):455-457．

[5]河南省中醫(yī)管理局.河南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 河南省中醫(yī)管理局關(guān)于印發(fā)《河南省中藥飲片處方用名目錄(2016年版)》的通知[EB/OL].(2016-04-19)[2017-09-28].http://www.tcm.gov.cn/zv/1127.htm.

[6]鐘燕珠,駱曉寒.中藥處方中有毒藥物劑量應(yīng)用分析[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2009,20(8):2098-2099.

[7]劉翠紅,王玉芝,蘆雅昕.北京某醫(yī)院門診中藥飲片處方點(diǎn)評[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(5):455-457．

[8]蔡光先,劉柏炎.28味常用中藥飲片湯劑與散劑中用量的研究[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2004,10(2):63-64.

[9]王賜華.從藥味數(shù)看超大處方之弊端[N].中國中醫(yī)藥報(bào),2010-10-13(4).