蔡磊 劉金石 趙宏光 徐小方

電視鏡胸腔手術(shù)（VATS）已廣泛用于肺癌的治療,傳統(tǒng)的多孔VATS（兩孔及以上）可完成幾乎所有的肺癌切除術(shù)式。2004年Rocco率先報(bào)道單孔胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)[1]，2010年Gonzalez完成第一例單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[2]。我院近年來(lái)開(kāi)展單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，經(jīng)過(guò)不斷的實(shí)踐，取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年7月至2016年5月我院胸外科行單孔胸腔鏡手術(shù)肺葉切除術(shù)患者111例，男56例，女 55 例，年齡 33～77（58.5±8.6）歲。肺葉切除部位中，右肺上葉36例（32.4%），右肺中葉8例（7.2%），右肺下葉20例（18.0%），右肺中下葉6例（5.4%），左肺上葉27例（24.3%），左肺下葉14例（12.6%）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。全身麻醉后采用雙腔支氣管或支氣管封堵器插管。體位采用健側(cè)臥位，并向腹側(cè)略傾斜。常規(guī)備開(kāi)胸包以備術(shù)中大出血及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。主刀位于患者腹側(cè)。右胸手術(shù)，助手與主刀同列一側(cè)，左胸手術(shù)，助手與主刀分列兩側(cè)。手術(shù)切口位于腋前線與腋中線之間，長(zhǎng)3～4cm，肋間肌切口略長(zhǎng)，右胸切口經(jīng)第3肋間進(jìn)胸，左胸切口經(jīng)第4肋間進(jìn)胸。常規(guī)使用切口保護(hù)套保護(hù)切口。采用30°10mm胸腔鏡，置于切口背側(cè)，用一根絲線將鏡頭懸吊于皮膚。主要操作器械為電鉤、超聲刀、直吸引器、雙關(guān)節(jié)夾持器械以及腔內(nèi)切割閉合器。操作時(shí)，助手一手扶鏡，另一手用無(wú)創(chuàng)卵圓鉗夾肺葉或“粽子”（軟圓鉗夾小紗布）壓肺葉進(jìn)行暴露，主刀一手持吸引器進(jìn)一步暴露目標(biāo)手術(shù)區(qū)域，另一手持電鉤或超聲刀進(jìn)行游離等操作，大血管以及支氣管的離斷由腔內(nèi)切割閉合器完成，小血管由一道絲線結(jié)扎加超聲刀離斷，必要時(shí)采用Hem-o-lok進(jìn)一步加固。肺葉的切除順序基本同開(kāi)放手術(shù)，一般為先處理血管，再處理支氣管，對(duì)于葉間裂發(fā)育不良的患者采用單向式切除，最后處理葉間裂以及其間的血管。對(duì)于肺癌患者，均行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，采用超聲刀加吸引器無(wú)夾持操作清掃淋巴結(jié)。右側(cè)清掃第2R、4R、7、9、10組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第 4L、5、6、7、9、10 組淋巴結(jié)。手術(shù)標(biāo)本采用取物袋經(jīng)切口取出。胸管經(jīng)切口放置于切口的背側(cè)端，放置胸管時(shí)從皮下肌肉層中穿過(guò)再經(jīng)肋間進(jìn)入胸腔。

1.2.2 手術(shù)指標(biāo)統(tǒng)計(jì) （1）手術(shù)時(shí)間：劃皮時(shí)間至切口縫合時(shí)間。（2）術(shù)中出血量：主要指吸引器吸出血量。（3）腫塊最長(zhǎng)徑：術(shù)前胸部CT測(cè)量結(jié)果。（4）清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)：根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告所見(jiàn)。（5）清掃淋巴結(jié)站數(shù)：根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告所見(jiàn)。（6）術(shù)后拔管時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天至拔出胸管時(shí)間。（7）術(shù)后出院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后出院時(shí)間。

1.2.3 術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥 （1）中轉(zhuǎn)開(kāi)胸：術(shù)中從胸腔鏡轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。（2）術(shù)中輸血：術(shù)中大量出血需輸血治療。（3）術(shù)后死亡：術(shù)后因手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥死亡。其中嚴(yán)重肺部感染指患者需氣管插管機(jī)器輔助呼吸者。臨床診斷肺栓塞指患者術(shù)后突發(fā)急性胸悶氣急，血壓下降，排除心腦疾病以及嚴(yán)重肺部感染或大量氣胸患者。（4）再次開(kāi)胸止血：術(shù)后因胸腔內(nèi)大量出血再次開(kāi)胸止血。（5）術(shù)后輸血：因術(shù)中或術(shù)后大量失血需輸血治療。（6）支氣管胸膜瘺：主要癥狀為胸腔閉式引流長(zhǎng)期有大量氣泡逸出并伴有胸腔感染，由纖支鏡證實(shí)。（7）大片肺不張：X線胸片考慮大片肺不張，并由胸部CT檢查證實(shí)。（8）需處理的胸腔積液：一般≥500ml，且伴有患者胸悶氣急不適。（9）房顫：由心電監(jiān)測(cè)記錄。（10）氣胸：由X線胸片或CT檢查證實(shí)胸腔內(nèi)大量積氣。（11）肺部感染：術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，發(fā)熱，伴白細(xì)胞增高，且X線胸片或胸部CT檢查證實(shí)肺部炎癥患者，進(jìn)一步行痰培養(yǎng)證實(shí)。（12）切口延遲愈合：胸管拔除后切口出現(xiàn)脂肪液化或持續(xù)滲液導(dǎo)致切口緩慢愈合。（13）乳糜胸：胸腔閉式引流出乳白色或黃色滲液。

2 結(jié)果

111例單孔胸腔鏡肺葉切除手術(shù)中，單孔胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除術(shù)1例。111例患者中，肺癌103例，轉(zhuǎn)移瘤或其他類型腫瘤4例，良性病變4例。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)中，手術(shù)時(shí)間 49～350（158.0±52.8）min，術(shù)中出血量 50～400（125.8±84.4）ml，腫塊最長(zhǎng)徑0.7～8（2.6±1.4）cm，清掃淋巴結(jié) 3～38（19.7±7.4）個(gè)，1～11（6.9±1.6）站，術(shù)后拔管時(shí)間 1～14（3.8±2.1）d，術(shù)后出院時(shí)間3～47（7.2±4.9）。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中情況：中轉(zhuǎn)開(kāi)胸2例（1.8%），術(shù)后死亡2例（1.8%），其中嚴(yán)重肺部感染、臨床診斷肺栓塞各1例（0.9%）。無(wú)一例術(shù)中、術(shù)后輸血，無(wú)一例支氣管胸膜瘺、大片肺不張。術(shù)后胸腔積液需處理11例（9.9%），房顫9例（8.1%），氣胸8例（7.2%），肺部感染7例（6.3%），切口延遲愈合 5例（4.5%），乳糜胸1例（0.9%）。肺癌患者術(shù)后病理及TNM分期：病理類型腺癌83例（80.6%），鱗癌16例（15.5%），神經(jīng)內(nèi)分泌癌4例（3.9%），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28例（27.2%）。TNM分期ⅠA 49例（47.6%），ⅠB 26例（25.2%），ⅡA 9例（8.7%），ⅡB 3例（2.9%），ⅢA 16例（15.5%）。

3 討論

目前單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展[3-7]，其手術(shù)方式從肺葉切除術(shù)逐步涵蓋肺段、支氣管袖式、雙袖式切除、隆突成型[3,8-9]，可經(jīng)劍突下切口行肺葉切除術(shù)[10]，亦可行不插管肺楔形、肺段以及肺葉切除術(shù)[11]。多方文獻(xiàn)認(rèn)為單孔胸腔鏡相對(duì)于多孔胸腔鏡可減輕患者術(shù)后胸壁的疼痛感，改善咳嗽，有助于術(shù)后快速康復(fù)，且其手術(shù)效果以及安全性等同于多孔胸腔鏡手術(shù)[12-13]。我們實(shí)踐后認(rèn)為單孔胸腔鏡術(shù)后疼痛要顯著輕于開(kāi)放手術(shù)，相比多孔胸腔鏡也有所減輕；在安全性上，則基本等同于多孔胸腔鏡以及開(kāi)放手術(shù)。在手術(shù)操作上，從以下5個(gè)方面將我們的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行說(shuō)明：（1）視角：?jiǎn)慰仔厍荤R鏡頭從操作孔一側(cè)進(jìn)入，視角類似開(kāi)放手術(shù)，可增加適應(yīng)性，縮短學(xué)習(xí)曲線[14]。其切口一般較高，觀察上縱隔以及上肺尖前干動(dòng)脈較方便，操作亦方便，而在下肺以及前胸壁相對(duì)困難，特別是下肺同前胸壁膈肌緊密粘連游離困難。（2）切口：我院?jiǎn)慰仔厍荤R切口為3～4cm大小，右胸進(jìn)第3肋間，左胸進(jìn)第4肋間。左胸降低一個(gè)肋間進(jìn)胸，主要是為了方便處理左上肺靜脈。（3）站位：右胸手術(shù)，主刀與助手同列一側(cè)。左胸手術(shù)，助手與主刀分列兩側(cè)，可方便洗手護(hù)士傳遞器械給主刀，并使主刀有充分站立空間，方便操作。（4）操作，單孔胸腔鏡各個(gè)器械易出現(xiàn)互相干擾，因此我們主張“一動(dòng)一不動(dòng)”，暴露完成后，助手維持暴露姿勢(shì)不動(dòng)，主刀操作。需改變暴露位置時(shí)，則主刀停止游離等操作，共同完成暴露后再操作，以此減少同時(shí)活動(dòng)的器械，降低干擾。經(jīng)過(guò)鍛煉基本可自如操作。（5）胸管放置：?jiǎn)慰仔厍荤R胸管經(jīng)切口放置，拔管后，胸管通道與胸腔直接相通，導(dǎo)致切口滲液較多，易愈合不佳。我們先將胸管經(jīng)切口下側(cè)皮下肌肉層穿過(guò)，再進(jìn)入胸腔，并在皮膚固定胸管處預(yù)留一針絲線，待拔管后打結(jié)。拔管后胸管孔因肌肉層的回縮自行閉合，皮膚孔由預(yù)留絲線關(guān)閉，大大降低了拔管后滲液以及切口愈合不佳的發(fā)生率。

術(shù)后2例死亡患者系術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染及考慮肺栓塞各1例。因此我們認(rèn)為，單孔胸腔鏡減少了胸部切口的創(chuàng)傷，但對(duì)于肺的創(chuàng)傷基本等同于開(kāi)放或多孔胸腔鏡手術(shù)，術(shù)前需把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后積極鼓勵(lì)患者咳嗽減低肺部感染率。大手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率在逐漸增加，需引起重視，建議無(wú)明顯活動(dòng)性出血情況下使用低分子肝素鈉抗凝治療。2例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者，1例為肺門多發(fā)淋巴結(jié)與血管以及支氣管致密粘連游離困難，另1例為術(shù)中損傷肺動(dòng)脈出血，因此我們建議選擇手術(shù)患者時(shí)應(yīng)盡量避開(kāi)肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大及伴有鈣化的患者，術(shù)中操作更應(yīng)謹(jǐn)慎，避免誤傷血管。有1例單孔胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其中袖式縫合時(shí)間較長(zhǎng)，雖未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，但建議謹(jǐn)慎開(kāi)展。肺癌患者淋巴結(jié)的清掃較為滿意徹底，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目達(dá)（19.7±7.4）個(gè)，基本同開(kāi)放或多孔胸腔鏡手術(shù)。另外術(shù)后出現(xiàn)部分非致命性并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)處理，均恢復(fù)良好。

綜上所述，我們認(rèn)為，單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)基本等同于一般肺葉切除術(shù)，需把握好肺葉切除適應(yīng)證。作為一種手術(shù)方式，其操作困難增加不明顯，淋巴結(jié)清掃徹底，患者術(shù)后疼痛感明顯減低，術(shù)后恢復(fù)快，且切口小，美觀，患者易接受，是一種值得推廣的技術(shù)。

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