賴惠東

（廣東省東莞市中醫(yī)院藥學(xué)部， 廣東 東莞 523000）

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們的生活水平和醫(yī)療條件得到了較大改善，我國人群心血管病發(fā)病率和死亡率逐年上升，因心血管疾病死亡的人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的40.27%[1]。2014年8月8日于中國心臟大會上，國家心血管病專家委員會主任委員高潤霖院士指出：“我國每5個成年人中就有1個心血管病患者，每10秒鐘就有1人死于心血管病”[2]?？梢姡覈难懿》乐喂ぷ魅沃氐肋h(yuǎn)。過去傳統(tǒng)認(rèn)為醫(yī)師負(fù)責(zé)治療（包括手術(shù)治療和藥物治療等），藥師負(fù)責(zé)在藥房配藥。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的不斷發(fā)展，要求藥師特別是臨床藥師積極參與臨床治療，指導(dǎo)臨床用藥。治療心血管疾病的藥物研究發(fā)展迅速，品種繁多，臨床多采用聯(lián)合用藥，導(dǎo)致不良反應(yīng)、不合理用藥等現(xiàn)象頻發(fā)。臨床藥師參與藥物治療過程，進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)，提出合理化建議，可提高用藥的合理性，減少不良反應(yīng)等的概率[3]。本文介紹心血管臨床藥師參與臨床治療，提供藥物治療指導(dǎo)的具體案例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對優(yōu)化給藥方案的指導(dǎo)

1.1 建議阿司匹林用于心血管疾病一級預(yù)防

患者，男，51歲，診斷：高血壓；糖尿病。20年吸煙史，煙量約1包/日。醫(yī)囑：格列齊特60 mg口服，1次/日，吡格列酮30 mg口服，1次/日，二甲雙胍0.5 g口服，3次/日，控制血糖，囑患者初期清淡飲食控制血壓。臨床藥師審核醫(yī)囑，首選的用藥均對癥治療，但建議醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)囑予阿司匹林100 mg口服，1次/日，用于心血管一級預(yù)防。高血壓是冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一[4-5]，高血壓患者心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)是血壓正常者的2～3倍。此外，糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與及相互作用所致的一種慢性、全身性、代謝性疾病，特別是糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者殘疾和死亡的主要原因，主要包括微血管并發(fā)癥（糖尿病視網(wǎng)膜病、腎病、神經(jīng)病變）和大血管并發(fā)癥（心、腦和周圍血管病變）。本例患者男，51歲，診斷：高血壓；糖尿病。20年吸煙史，煙量約1包/日。目前血壓控制在150/90 mmHg以下，預(yù)期壽命大于10年，沒有增加的出血風(fēng)險(xiǎn)，10年心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)10%以上，故臨床藥師根據(jù)上述及相關(guān)指南和文獻(xiàn)[6-8]，建議醫(yī)師補(bǔ)充醫(yī)囑阿司匹林100 mg口服1次/日用于心血管一級預(yù)防。醫(yī)師同意，患者服用后并未出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)的情況。

1.2 建議首選泮托拉唑預(yù)防消化道出血

患者，女，79歲，入院后行冠狀動脈造影予右冠脈主干（RCA）及回旋支（LCX）行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）。術(shù)后診斷：冠心病，三支血管病變，右冠-左回旋支-支架植入術(shù)術(shù)后，再發(fā)急性心肌梗塞。術(shù)后醫(yī)囑維持阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d雙重抗血小板聚集治療方案。臨床藥師分析如下：考慮患者為老年女性，出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議給予口服質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防消化道出血。同時，氯吡格雷為無活性的前藥，需經(jīng)細(xì)胞色素(CY）P450介導(dǎo)轉(zhuǎn)化為有活性的代謝產(chǎn)物后才會產(chǎn)生抗血小板作用。在CYP450同功酶中，CYP 2C19是氯吡格雷生物轉(zhuǎn)化的主要代謝酶，氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑可競爭同一CYP450的同功酶CYP 2C19而發(fā)生相互作用。根據(jù)已有的基礎(chǔ)和臨床研究數(shù)據(jù)[9-11]，泮托拉唑?qū)YP 2C19同功酶的抑制作用在質(zhì)子泵抑制劑中最弱。因此，對服用氯吡格雷時需合用質(zhì)子泵抑制劑的患者，建議優(yōu)先選用泮托拉唑，醫(yī)師同意。

1.3 建議添加小劑量噻嗪類利尿劑加強(qiáng)控制血壓

患者，男，53歲，診斷：高血壓病3級極高危；測BP：182/100 mmHg。入院后初始治療方案以硝苯地平控釋片(拜新同，30 mg，qd）+纈沙坦膠囊(代文，80 mg，qd）+琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂克，47.5 mg，qd），三聯(lián)控制血壓。再測血壓160/100 mmHg。臨床藥師向醫(yī)師分析：入院后患者血壓穩(wěn)步下降，目前仍處于較高值，建議醫(yī)師在原來三聯(lián)降壓藥基礎(chǔ)上增加第四類：利尿劑（雙氫克尿塞25 mg/d），理由：根據(jù)《2010中國高血壓防治指南》，利尿劑可通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25～25 mg）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。同時，經(jīng)了解，患者為自費(fèi)病人，故選擇價格相對便宜的氫氯噻嗪25 mg，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度體現(xiàn)以病人為中心的藥學(xué)服務(wù)思想以及個體化治療的方案。醫(yī)師同意。四聯(lián)降壓藥使用后，測患者血壓維持在140/80 mmHg左右，控制血壓方案可行。

2 對不合理用藥方案的干預(yù)及調(diào)整

2.1 對二甲雙胍禁用于腎功能不全患者的干預(yù)

患者男，79歲，診斷：高血壓?。?級很高危組）；2型糖尿??；腦梗塞后遺癥；動脈粥樣硬化癥。初始給藥方案：貝那普利10 mg/d，二甲雙胍250 mg/d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，阿托伐他汀10 mg/d。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)患者腎功檢驗(yàn)回報(bào)血清肌酐（Cr）高達(dá)192.4 umol/L。二甲雙胍[12]主要由小腸吸收，不與血漿蛋白結(jié)合，以原形從尿排出；當(dāng)腎功能不全時，二甲雙胍無法正常從腎臟排泄，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積，嚴(yán)重時可發(fā)生乳酸性酸中毒，甚至引起致命危害。根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南2013》，雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平：男性＞132.6 umol/L，女性＞123.8 umol/L或GFR＜45 mL/min]、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者。故臨床藥師建議停用二甲雙胍，醫(yī)師同意，從而避免可能引起的不良反應(yīng)。

2.2 對重復(fù)使用NSAIDs的干預(yù)

患者，女，88歲，診斷：冠狀動脈粥樣硬化；前降支心肌橋；高血壓病（2級極高危）；骨質(zhì)疏松癥；高膽固醇血癥；雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；腰1椎體陳舊壓縮性骨折?；颊咴V雙膝疼痛，醫(yī)師給藥方案給予消炎止痛藥。藥師查房發(fā)現(xiàn)使用兩種抗炎藥：依托考昔片(安康信）120 mg/qd + 塞來昔布膠囊(西樂葆）200 mg/d，考慮兩種藥物均為非甾體抗炎藥（NSAIDs），為重復(fù)用藥。臨床藥師建議停用塞來昔布。托考昔片和塞來昔布均為選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑，聯(lián)合應(yīng)用作用于同一個靶點(diǎn)，產(chǎn)生競爭性拮抗作用，并不能加強(qiáng)抗炎鎮(zhèn)痛的效果，反而可能誘發(fā)或加重不良反應(yīng)[13]，特別是增加消化道出血及心血管事件等風(fēng)險(xiǎn)。依托考昔特點(diǎn)為：口服吸收快速完全，起效快，1～2 h達(dá)到血漿濃度最高峰，半衰期長達(dá)22 h，可以1天給藥1次，臨床依從性更高。與塞來昔布比較，依托考昔一方面起效更快，可迅速止痛；另一方面，作用時間更持久[14]。醫(yī)師接受建議，停用塞來昔布，患者雙膝疼痛漸漸緩解，同時未發(fā)生消化道出血和心血管事件等不良反應(yīng)。

3 對圍術(shù)期降低出血風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)

患者，男，68歲，嗜煙史數(shù)十年，家族性冠心病病史。雙下肢動脈彩超：所檢雙下肢動脈內(nèi)-中膜增厚并多發(fā)粥樣斑塊形成，左側(cè)脛前動脈遠(yuǎn)段狹窄，部分閉塞。入院后醫(yī)師行冠脈造影術(shù)：三支病變。當(dāng)時予RCA先行支架植入術(shù)。因血管仍然存在栓塞高危因素，故第一次植入支架后仍然維持使用抗凝藥物[15]。擇期約1周后再行PCI術(shù)在左回旋支和前降支分別植入支架。由于侵入性操作圍術(shù)期的出血風(fēng)險(xiǎn)，需停用抗凝藥物，故在擬手術(shù)前一天，臨床藥師提醒醫(yī)師術(shù)前24小時停用抗凝藥物，以防術(shù)中術(shù)后出血。醫(yī)師同意，次日手術(shù)未出現(xiàn)大出血。

討論

在當(dāng)今醫(yī)療發(fā)展的新形勢下，臨床藥師作為醫(yī)、護(hù)、藥治療團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)積極參與臨床治療，利用循證藥學(xué)的方法合理指導(dǎo)用藥。這要求臨床藥師掌握豐富的基礎(chǔ)知識，在尊重循證藥學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，客觀評價藥物的療效及不良反應(yīng)，并結(jié)合患者的個體情況，設(shè)計(jì)合理的個體化給藥方案，提高臨床治療水平，保障患者用藥安全。